1、1精品课件一、心电图学基础一、心电图学基础二、常见心律失常心电图二、常见心律失常心电图三三、急性心肌梗死、急性心肌梗死的心电图表现的心电图表现2精品课件一、心电图学基础一、心电图学基础1.1.心血管传导系统心血管传导系统2.2.正常正常心电图波形心电图波形3精品课件4精品课件心脏的传导系统由以下几部分组成心脏的传导系统由以下几部分组成窦房结窦房结 结间束结间束房室结房室结希氏束希氏束右束支右束支左束支左束支Purkinje Purkinje 纤维网纤维网正常心电活动始于窦房结，正常心电活动始于窦房结，并从此发出并从此发出冲动，冲动，循此特殊循此特殊传导系统的通道下传，先后传导系统的通道下传，先
2、后兴奋心房和心室，使心脏收兴奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功能。这种先缩，执行泵血功能。这种先后有序的电兴奋的传播，将后有序的电兴奋的传播，将引起一系列的电位改变，形引起一系列的电位改变，形成心电图上相应的波形。成心电图上相应的波形。5精品课件6精品课件7精品课件二、常见心律失常心电图二、常见心律失常心电图8精品课件1.1.心脏激动异常所致的心律失常心脏激动异常所致的心律失常2.2.心脏传导异常所致的心脏传导异常所致的心律失常心律失常3.3.电解质与电解质与心电图心电图4.4.洋地黄与心电图洋地黄与心电图9精品课件（1 1）窦性心律）窦性心律（2 2）交界性心律）交界性心律（3 3）过早搏
3、动）过早搏动 （4 4）逸搏与逸搏心律）逸搏与逸搏心律 （5 5）异位性心动过速）异位性心动过速（6 6）扑动与颤动）扑动与颤动10精品课件11精品课件12精品课件13精品课件14精品课件15精品课件5.0sec3.0sec16精品课件17精品课件18精品课件19精品课件P P P20精品课件21精品课件22精品课件23精品课件24精品课件25精品课件26精品课件27精品课件28精品课件29精品课件30精品课件31精品课件32精品课件33精品课件34精品课件35精品课件36精品课件37精品课件38精品课件39精品课件40精品课件41精品课件42精品课件43精品课件44精品课件45精品课件46精
4、品课件47精品课件48精品课件49精品课件50精品课件51精品课件52精品课件53精品课件54精品课件55精品课件56精品课件57精品课件58精品课件59精品课件60精品课件61精品课件62精品课件63精品课件64精品课件65精品课件66精品课件67精品课件68精品课件69精品课件70精品课件71精品课件72精品课件 左束支左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞；如粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞；如有发生，多为器质性病变所致。有发生，多为器质性病变所致。73精品课件74精品课件75精品课件左前左前分支细长，支配左心室左前上方，易发生传导障碍。分支细长，支配左心
5、室左前上方，易发生传导障碍。右束支传导正常右束支传导正常左前分支传导阻滞，左前分支传导阻滞，左束支其余部分传左束支其余部分传导正常导正常76精品课件77精品课件78精品课件左后左后分支粗，向下向后散开分布于左室的隔面，具有双重血液供应，故分支粗，向下向后散开分布于左室的隔面，具有双重血液供应，故左后分支传导阻滞比较少见。左后分支传导阻滞比较少见。79精品课件 aVR aVL aVF aVR aVL aVF80精品课件81精品课件右束支传导阻滞右束支传导阻滞右心室除极化障碍右心室除极化障碍左前分支传导阻滞，左前分支传导阻滞，左束支其余部分传左束支其余部分传导正常导正常82精品课件83精品课件84
6、精品课件左后分支传导阻滞，左后分支传导阻滞，左束支其余部分传左束支其余部分传导正常导正常右束支传导阻滞右束支传导阻滞右心室除极化障碍右心室除极化障碍85精品课件86精品课件87精品课件在在正常的房室传导通路之外，激动通过旁路传导束提前到达，使部分正常的房室传导通路之外，激动通过旁路传导束提前到达，使部分（或全部）心室肌预先激动，形成预激综合征。（或全部）心室肌预先激动，形成预激综合征。88精品课件89精品课件90精品课件91精品课件92精品课件93精品课件94精品课件95精品课件4.05.5mmol/L 5.5mmol/L 7.5mmol/L96精品课件97精品课件98精品课件99精品课件10
7、0精品课件101精品课件102精品课件103精品课件104精品课件105精品课件106精品课件三、急性心肌梗死的心电图表现三、急性心肌梗死的心电图表现107精品课件急性心肌梗死的心电图表现急性心肌梗死的心电图表现108精品课件109精品课件110精品课件111精品课件窦房结支窦房结支右冠状动脉右冠状动脉右室前支右室前支右房支右房支右缘支右缘支左房支左房支左旋动脉左旋动脉左缘支左缘支左室间隔支左室间隔支左室前支左室前支112精品课件左旋支左旋支房室结支房室结支左室后支左室后支室间隔支室间隔支冠状窦冠状窦右冠状动脉右冠状动脉后室间支后室间支右室后支右室后支113精品课件114精品课件115精品课件
8、116精品课件117精品课件118精品课件119精品课件120精品课件121精品课件122精品课件123精品课件STEMI和NSTEMI之间的对比124精品课件STST段抬高的标准段抬高的标准两个相邻导联两个相邻导联J J点新出现的点新出现的STST段抬高：段抬高：在男性和女性除在男性和女性除V2V2V3V3导联以外所有导联导联以外所有导联0.1mV0.1mV。在在4040岁的男性，岁的男性，V2V2V3V3导联导联0.2mV0.2mV；在；在401R/S1。126精品课件127精品课件128精品课件129精品课件130精品课件R波ST段Q波T波131精品课件心肌梗死的心电图动态演变心肌梗死的
9、心电图动态演变132精品课件 （min-h）133精品课件134精品课件135精品课件136精品课件137精品课件138精品课件139精品课件140精品课件141精品课件142精品课件143精品课件144精品课件145精品课件146精品课件147精品课件148精品课件149精品课件150精品课件151精品课件影响心肌梗死心电图诊断的情形152精品课件3.心肌梗死合并束支传导阻滞心肌梗死束支传导阻滞？153精品课件男性,72岁,突发胸痛伴晕厥急诊。病例1基本特点：窦性心率：128次分；平均心室率：54次分；PR间期：348MS；QRS波时间150MS；QTQTC间期：452428MS；QRS电轴
10、68154精品课件 II、III和aVF导联ST段抬高，STIIISTII,T波直立高耸，与抬高的ST段融合成单向曲线，未见异常Q波 I和aVL导联ST段压低，aVL压低I导联 P波在II导联中直立，在aVR导联中倒置，PP间期相等，二个或三个P波后有一个QRS波具体特点155精品课件V4V6导联ST段抬高，T波直立未见异常Q波QRS波增宽，V1导联QRS波呈rSR型，V5导联S波粗钝156精品课件V7V9导联ST段抬高，T波直立高耸。V8导联R波振幅明显降低V9导联QRS波呈QS型PP间期相等，两个P波后有一个QRS波157精品课件诊断及解析心电图诊断：1.急性下壁后壁心肌梗死（急性期）2.
11、高度房室传导阻滞3.完全右束支传导阻滞4.窦性心动过速解析：本心电图中ST段抬高累及下壁和后壁，尽管II、III、aVF、V7和V8尚未出现异常Q波，但是V9导联QRS波已呈QS型，因此考虑已经进入急性心肌梗死急性期。STIIISTII、aVL导联ST段压低I导联，提示可能右冠梗死。158精品课件 本患者激动多以2:1的比例下传心室，而II度房室传导阻滞呈2:1传导是一种特殊形式，不能区分是II度I型还是II度II型。观察下传心室的QRS波是否有束支传导阻滞对鉴别有一定帮助。本心电图中下传心室的QRS波呈完全右束支传导阻滞，高度提示患者是II度II型房室传导阻滞。第1份心电图中发现有3:1的下
12、传比例，按照诊断标准，应为高度房室传导阻滞159精品课件病例2男性,82岁,胸痛伴心悸和气急急诊。急诊心电图检查：基本特点：心室率：97次分PR间期：无QRS波时间：155msQTQTc间期：390/493msQRS波电轴：66160精品课件具体特点P波消失，代之以大小不等，节律不规则的f波，RR间期绝对不规则II、III、aVF导联QRS波呈rS型，SIIISII161精品课件aVL、V1V6导联ST段抬高，除V1导联外，余导联T波高耸直立QRS波增宽，V1V5导联QRS波呈qR型，V6导联QRS波呈RS型，S波粗钝。162精品课件心电图诊断：1.心房颤动2.急性广泛前壁心肌梗死（急性期）3
13、.完全右束支传导阻滞4.左前分支传导阻滞解析：本心电图的难点在于由束支传导阻滞合并心肌梗死。通常急性心肌梗死所致ST段改变不会因右束支阻滞而受到影响。右束支组织的典型图形是V1导联QRS波呈rSR型，伴继发性ST段压低和T波倒置。若急性心梗累及V1导联，起始r波将丧失，QRS波呈qR型，原有继发性ST段压低将变成ST段抬高。163精品课件 本心电图的另一特点是QRS波电轴左偏，II、III、aVF导联QRS波呈rS型，SIIISII，提示合并左前分支传导阻滞 为进一步明确诊断，2小时后复查心电图：抬高的ST段回落，Q波加深164精品课件病例3女性，73岁，胸痛2小时急诊。有高血压史。急诊心电图
14、基本特点：心率：101次分PR间期：191msQRS波时间：122msQT/QTc间期：370ms480msQRS波电轴：34 II、III和aVF导联ST段抬高，STIIISTII，QRS波呈rSr型 I和aVL导联ST段压低，aVL导联ST段压低I导联 V3V6导联ST段抬高，T波直立高耸，未见异常Q波 QRS波增宽，V1导联QRS波呈单向粗钝R型165精品课件诊断心电图诊断1：急性下壁和前侧壁心肌梗死（超急性期）完全性右束支传导阻滞窦性心动过速QT间期延长166精品课件入院经治疗后基本特点：心率：77次分PR间期：193msQRS波时间：121msQT/QTc间期：423/479msQR
15、S波电轴：68 II、III、aVF导联T波低平或浅倒置，QRS波呈rSr型 V2V6导联ST段略抬高，T波深倒置或倒置 V1导联QRS波呈rSR波，V2导联QRS起始波可见q波，R波由深的负向波和粗顿低幅正向波组成。V3V5导联QRS波起始可见q波167精品课件诊断心电图诊断心电图诊断2：u急性前壁心肌梗死（急性期）急性前壁心肌梗死（急性期）u完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞u左前分支传导阻滞左前分支传导阻滞uQT间期延长间期延长168精品课件解析第一个难点：右束支传导阻滞合并前间壁或前壁心肌梗死。右束支传导阻滞合并前间壁或前壁心肌梗死。右束支阻滞所伴有的继发性ST段压低、T波倒置应
16、在V1、V2导联，通常不累及V4V6导联。因此右束支阻滞并不掩盖V4V6导联的ST段抬高，但能部分掩盖本来V1、V2导联的ST段抬高和T波直立高耸169精品课件第二个难点：左前分支阻滞合并下壁心肌梗死表现1.掩盖小范围的下壁心肌梗死：下壁梗死范围小，尚未波及后乳头肌（左前分支传导阻滞时左心室后下壁最先发生除极的部位，从而产生r波），使本应出现在II、III、aVF的QR型或QS型不出现，变为rS型，呈单纯的左前分支传导阻滞2.下壁心肌梗死完全掩盖左前分支阻滞：心肌梗死波及后乳头肌，小r波无法产生而变为QS型，呈典型的急性下壁心肌梗死图形，左前分支阻滞被掩盖图1：电轴左偏未达到左前分支阻滞的诊断
17、标准，II、III、aVF导联ST段抬高，因此考虑超急性期下壁心肌梗死图2:QRS波形态与图1相同，但ST段无抬高，QRS波电轴左偏达到诊断标准，诊断左前分支阻滞170精品课件病例4男性，68岁，住院期间突发胸痛。入院后第一次心电图基本特点：心室率：78次分PR间期：150msQRS波时间：70msQTQTc间期：360/410msQRS波电轴：11未见明显异常171精品课件突发胸痛后第一次心电图基本特点：心室率：87次分PR间期：150msQRS波时间：150msQTQTc间期：430/520msQRS波电轴：45 V1V5导联ST段抬高，V1、V2导联T波倒置，V4V6导联T波直立高耸 Q
18、RS波增宽，V1V3导联QRS波呈qR型，V4导联R波顿挫有切迹172精品课件突发胸痛后第二次心电图基本特点：心室率：83次分PR间期：170msQRS波时间：80msQTQTc间期：370/430msQRS波电轴：36 V1V5导联ST段抬高，T波直立高耸 V1导联QRS波呈QS型，V2、V3导联QRS波呈QR型，V4、V5导联R波顿挫有切迹，V5和V6导联R波振幅较前显著降低173精品课件诊断图1:正常心电图图2:1.急性前间壁心肌梗死（急性期）2.完全性右束支阻滞3.QT间期延长图3:急性前间壁心肌梗死（急性期）174精品课件解析胸痛后第一次心电图V1V4导联呈典型前间壁心肌梗死合并右束
19、支阻滞的图形：ST段抬高，QRS波增宽，呈QR型患者入院时心电图正常，本次急性心肌梗死时出现右束支阻滞，强烈提示左前降支近端病变，预后不良图2和图3区别是图2有右束支阻滞，图3右束支阻滞消失，成一过性，但仍提示预后不良，患者在图3记录后不久发生猝死。175精品课件病例5男性，67岁，胸痛气急心悸一天急诊。基本特点：心室率：112次分PR间期：120msQRS波时间：156msQTQTc间期：366/502msQRS波电轴：55II、III、aVF导联ST段抬高，QRS波呈Qr型，III导联Q波深达0.7mVQRS波增宽，V1导联QRS波呈rsR型，V5导联S波粗钝176精品课件诊断1.急性下壁
20、心肌梗死（急性期）2.窦性心动过速3.完全性右束支阻滞4.提示左前分支阻滞5.QT间期延长177精品课件解析本患者急性下壁心肌梗死，合并右束支阻滞，并不影响下壁心肌梗死的诊断II、III导联有特别深的Q波，在右束支阻滞合并下壁心肌梗死的情况下，很可能提示同时合并左前分支阻滞（下壁心梗掩盖左前分支阻滞）178精品课件病例6男性，71岁，胸痛加重2小时急诊。基本特点：基本特点：心室率：心室率：99次分次分PR间期：间期：190msQRS波时间：波时间：150msQTQTc间期：间期：396/508msQRS波电轴：波电轴：3 QRS波增宽，波增宽，V1导联导联QRS波呈波呈rS型，型，V5导联导联
21、QRS波呈单向粗钝波呈单向粗钝R波型。波型。V1V3导联导联ST段抬高，其中段抬高，其中V3导联导联ST段抬高段抬高 0.5mV，T波直波直立。立。V4和和V5导联导联ST段抬高段抬高 0.1mV。V4导联导联R波振幅明显波振幅明显降低。降低。可见提早的宽大畸形的可见提早的宽大畸形的QRST波群，其前无相关波群，其前无相关P波，波，QRS波波畸形，代偿间歇完全。畸形，代偿间歇完全。179精品课件心电图诊断1.急性前壁心肌梗死（超急性期）2.完全性左束支传导阻滞3.室性早搏4.QT间期延长180精品课件 左束支阻滞合并心肌左束支阻滞合并心肌梗死的诊断标准梗死的诊断标准 协调的协调的ST段改变：段
22、改变：1.以以R波为主导的导联波为主导的导联ST段抬高段抬高 0.1mV2.以以S波为主导的导联波为主导的导联（即（即V1V3）ST段压段压低低 0.1mV 不协调的不协调的ST段改变：段改变：1.以以S波为主导的导联波为主导的导联ST段抬高段抬高 0.5mVu本心电图：本心电图：1.V3导联以导联以S波为主，波为主，ST段抬高段抬高 0.5mV2.V4V6以以R波为主，波为主，ST段抬高段抬高 0.1mV 左束支阻滞可引起继发性左束支阻滞可引起继发性ST段及段及T波改变，从而影响急波改变，从而影响急性心肌梗死的诊断。性心肌梗死的诊断。左束支阻滞左束支阻滞QRS波改变：波改变：1.V1导联导联
23、QRS波呈波呈rS或或QS型型2.V5导联导联QRS波呈单向粗钝波呈单向粗钝R波型波型 继发性继发性STT改变：改变：1.R波为主的导联中，波为主的导联中，ST段压段压低，低，T波倒置波倒置2.S波为主的导联中，波为主的导联中，ST段抬段抬高，高，T波直立波直立181精品课件病例7女性，72岁，因胸痛气急而急诊就诊。急诊心电图检查6时47分基本特点：心室率：81次分PR间期：无QRS波时间：176msQTQTc间期：416/482msQRS波电轴：25 P波消失，代之以f波，RR间期绝对不规则 II、III、aVF导联ST段抬高 0.1mV，T波直立 QRS波增宽，V1导联QRS波QS型，V6
24、导联QRS波单向粗钝R型 V5、V6导联ST段抬高 0.1mV，T波直立182精品课件诊断及解析诊断及解析诊断诊断1.1.急性下壁和前侧壁心肌梗死（超急性下壁和前侧壁心肌梗死（超急性期）急性期）2.2.完全性左束支阻滞完全性左束支阻滞3.3.心房颤动心房颤动u解析解析uV5V5、V6V6导联导联STST段抬高形态怪异，段抬高形态怪异，曾被误认为记录伪差。曾被误认为记录伪差。u但患者心肌酶显著增高，后仍拟但患者心肌酶显著增高，后仍拟诊诊“急性心肌梗死急性心肌梗死”收入院。收入院。183精品课件入院后心电图9时13分基本特点：基本特点：心室率：心室率：122次分次分PR间期：无间期：无QRS波时间
25、：波时间：162msQTQTc间期：间期：364/519msQRS波电轴：波电轴：42 QRS波增宽，波增宽，V1、V2导导联联QRS波波QS型，型，V6导导联联QRS波单向粗钝波单向粗钝R型型 V5、V6导联导联ST段抬高段抬高 0.1mV，T波倒置波倒置 P波消失，代之以波消失，代之以f波，波，RR间期绝对不规则间期绝对不规则 II、III、aVF导联导联ST段抬段抬高高 0.1mV，T波直立波直立184精品课件诊断与解析诊断与解析诊断：诊断：1.1.急性间隔壁心肌梗死可能急性间隔壁心肌梗死可能2.2.完全性左束支阻滞完全性左束支阻滞3.3.心房颤动心房颤动u解析解析u急诊心电图中抬高的急
26、诊心电图中抬高的STST段已有所段已有所回落，原回落，原STST段显著抬高的段显著抬高的V5V5、V6V6未未出现出现Q Q波，而是波，而是V2V2导联原有的导联原有的r r波消波消失，呈失，呈QSQS型，因此定位诊断为间隔型，因此定位诊断为间隔壁。壁。u急性心肌梗死合并束支阻滞常提急性心肌梗死合并束支阻滞常提示预后不良，本患者住院期间死于示预后不良，本患者住院期间死于心功能不全心功能不全185精品课件病例8女性，78岁，胸痛、心悸和气急急诊。基本特点：基本特点：心室率：心室率：136次分次分PR间期：无间期：无QRS波时间：波时间：160msQTQTc间期：间期：380/573msQRS波电
27、轴：波电轴：60 P波无法辨别，波无法辨别，RR间期间期规则规则 II、III、aVF导联导联ST段抬段抬高高 0.1mV，T波倒置波倒置 III导联有导联有Q波波 QRS波增宽，波增宽，V1导联导联QRS波呈波呈rS型，型，V5导联导联QRS波呈单向波呈单向R波波 V5、V6导联导联ST段抬高段抬高 0.1mV，T波倒置波倒置186精品课件心电图诊断心电图诊断诊断诊断1.1.急性下壁和前侧壁心肌梗死（急性期）急性下壁和前侧壁心肌梗死（急性期）2.2.完全性左束支阻滞完全性左束支阻滞3.3.窦性心动过速伴窦性心动过速伴I I度房室传导阻滞可能度房室传导阻滞可能187精品课件解析解析 由于心率较
28、快，无法辨别由于心率较快，无法辨别P波，同时波，同时R波波与抬高的与抬高的ST段融合，形似极宽的段融合，形似极宽的QRS波，波，故该心电图曾被误诊为室性心动过速故该心电图曾被误诊为室性心动过速 为明确诊断，待患者心率有所降低后复为明确诊断，待患者心率有所降低后复查心电图，由于病情危重，仅记录肢导。查心电图，由于病情危重，仅记录肢导。可见可见P波，波，PR间期延长，间期延长，QRS波增宽波增宽 II、III、aVF导联导联ST段抬高，段抬高，III导联异常导联异常Q波波 根据根据PR间期推测，前间期推测，前一份心电图中是窦性一份心电图中是窦性心动过过速伴心动过过速伴I度房室度房室传导阻滞可能传导
29、阻滞可能 急性心肌梗死合并束急性心肌梗死合并束支阻滞提示预后不良，支阻滞提示预后不良，患者住院期间死于心患者住院期间死于心功能不全功能不全188精品课件病例9女性，63岁，胸痛气急2周就诊。基本特点：基本特点：心室率：心室率：76次分次分PR间期：间期：188msQRS波时间：波时间：166msQTQTc间期：间期：452/508msQRS波电轴：波电轴：32 QRS波增宽，波增宽，V1导联导联QRS波呈波呈rS型，型，V5导联导联QRS波呈单向粗钝波呈单向粗钝R波波 V3导联导联QRS波呈波呈rS型，型，其其R波小于波小于V2导联导联R波。波。V4导联导联QRS波呈波呈rS，R波切迹顿挫。波
30、切迹顿挫。III、aVF导联导联QRS波呈波呈rS，R波切迹顿挫波切迹顿挫189精品课件诊断与解析诊断与解析诊断诊断1.1.近期前壁和下壁心肌梗死近期前壁和下壁心肌梗死2.2.完全性左束支阻滞完全性左束支阻滞解析解析1.1.患者就诊时已过急性期，患者就诊时已过急性期，STSTT T改变基改变基本恢复，故仅能从本恢复，故仅能从QRSQRS波形态来判断是波形态来判断是否存在心肌梗死否存在心肌梗死2.2.左束支阻滞时，左束支阻滞时，V1V1V6V6导联导联R R波振幅仍波振幅仍呈逐渐增大的趋势，而本心电图中呈逐渐增大的趋势，而本心电图中V3V3导导联联R R波小于波小于V2V2导联导联R R波，波，
31、V4V4导联导联R R波更加波更加降低，提示前壁可能发生心肌梗死降低，提示前壁可能发生心肌梗死3.3.同理，同理，IIIIII、aVFaVF导联导联QRSQRS波呈波呈rSrS，R R波切波切迹顿挫，也提示下壁可能发生心肌梗死迹顿挫，也提示下壁可能发生心肌梗死190精品课件临床资料临床资料超声心动图：左心室下壁收缩活动异常，左心房增大伴轻度二尖瓣关闭超声心动图：左心室下壁收缩活动异常，左心房增大伴轻度二尖瓣关闭不全。不全。冠脉造影：未见明显冠脉病变。冠脉造影：未见明显冠脉病变。左束支阻滞不仅影响心肌梗死的心电图诊断，也可能降低心电图定位诊左束支阻滞不仅影响心肌梗死的心电图诊断，也可能降低心电图定位诊断的正确性断的正确性191精品课件192精品课件
