1、上消化道出血上消化道出血4上消化道出血Upper Gastrointestinal Hemorrhagen定义：n以屈氏韧带以上的消化道出血，称为上消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道、胃空肠吻合术后。n以屈氏韧带以下的消化道出血称为下消化道出血。上消化道出血n特点n急性大量出血，在1000ml以上，决定出血量、出血速度n呕血n黑便、血便n伴血容量减少急性周围循环障碍表现n临床上常见急症，病情重，如不及时抢救会危及生命【病因】n上消化道疾病n全身性疾病【病因】n常见n消化性溃疡n食管胃底静脉曲张破裂出血n急性糜烂出血性胃炎n胃癌n贲门粘膜撕裂综合症n血管异常一、上消化道疾病n食管疾病
2、n食管炎n反流性食管炎n食管憩室n食管癌n食管损伤n物理损伤：食管粘膜撕裂症、器械损伤、异物、放射性损伤n化学损伤：强酸、强碱一、上消化道疾病n胃十二指肠疾病（一）n消化性溃疡n胃泌素瘤（Zollinger-Ellison综合症）n急性糜烂出血性胃炎n胃癌n胃血管异常（血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒经动脉硬裂一、上消化道疾病n胃十二指肠疾病（二）n其它肿瘤：平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌n胃粘膜脱垂n急性胃扩张n胃扭转n隔裂孔疝一、上消化道疾病n胃十二指肠疾病（三）n十二指肠憩室n十二指肠球炎n胃手术后病变：吻合口溃疡、吻合口或胃粘膜糜烂、残胃癌n其它病变：钩虫病、
3、胃血吸虫病、胃十二指肠克隆病、胃十二指肠结核、胃十二指肠异位胰腺组织二、门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血，门脉高压性胃病三、上消化道临近器官或组织的病变（一）胆道出血n胆管、胆囊结石n胆道蛔虫病n胆囊、胆管癌n肝癌n肝脓肿n肝血管瘤破入胆道n胆道手术后三、上消化道临近器官或组织的病变（二）胰腺疾病累及十二指肠n胰腺癌n急性胰腺炎并发脓肿溃破出血三、上消化道临近器官或组织的病变（三）主动脉瘤破入食管、胃、十二指肠（四）纵隔肿瘤破入食管四、全身性疾病（一）血管性疾病n过敏性紫瘢n遗传性出血性毛细血管扩张（Rendu-Osler-Weber病）n动脉硬化n其它四、全身性疾病（二）血液病n血友病
4、n血小板减少性紫瘢n血液病nDICn凝血机制障碍疾病四、全身性疾病（三）尿毒症四、全身性疾病（四）结缔组织病n结节性多动脉炎nSLEn血管炎四、全身性疾病（五）急性感染n流行性出血热n钩端螺旋体病四、全身性疾病（六）应激性病变n应激性溃疡n急性糜烂出血性胃炎【临床表现】n出血的量n出血的速度一、呕血、黑便n幽门以上的出血，常见呕血、黑便，呈柏油样。如出血量大、速度快，呈红色。n幽门以下的出血，黑便多见。如出血量大也可反流入胃，引起呕血。二、失血性周围循环衰竭n急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭n一般表现：头昏、心慌、乏力、突然起立发生昏厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等n严重
5、表现：休克、烦躁不安、神智不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发紫、呼吸急促等，血压下降、心率加快、尿少三、贫血和血象变化n急性大出血均表现失血性贫血n早期：Hb、RBC、血球压积、无明显变化n出血后：n34小时出现贫血（组织液渗入血管内，使血液稀释）n2472小时达到最大程度，网红 n慢性失血：少细胞低色素性贫血，网红 n白细胞升高：出血停止23天恢复正常，脾亢病人WBC 四、发热n出血后，病人出现低热，持续35天，可能与周围循环障碍导致体温调节中枢功能障碍。五、氮质血症n由于出血后，大量血液蛋白质的消化产物在肠道吸收，BuN,称为肠源性氮质血症，出血停止后34日下降正常。如持续增高，若活动出血，
6、原有肾脏病变所致肾功不全。【诊断】n上消化道出血诊断n出血量的估计和周围循环状态的判断n出血是否停止的判断n出血病因诊断n预后估计一、上消化道出血诊断n临床：呕血、黑便、失血性周围循环衰竭临床表现n实验室：呕吐物、大便隐血实验阳性、Hb、RBC、红细胞压积下降一、上消化道出血诊断（一）排除消化道以外的出血呼吸道出血、咳血口、鼻、咽喉部出血引起黑粪、动物血、铁剂、铋剂等一、上消化道出血诊断（二）与下消化道出血鉴别n呕血、黑粪上消化道出血（注意：短时间内出血量大、速度快、血便）n血便下消化道出血鉴别首先方法：急诊胃镜检查二、出血量的估计和周围循环状态的判断n510ml，粪便隐血试验阳性n50100
7、ml，黑粪n250300ml，呕血n400ml，一般不引起症状n400500ml，头昏、心慌、乏力n1000ml，大量出血，周围循环衰竭、血压下降、心率加快、面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安等，应积极抢救。化验Hb，贫血明显。结合呕血、黑便、化验Hb，来估计出血程度三、出血是否停止的判断n反复呕血，黑粪次数增多,肠鸣音亢进n经充分补液、止血、输血，而周围循环衰竭未见明显改善，或暂时好转，而又恶化，提示活动性出血nHb、RBC、红细胞压积继续下降、网红n尿量减少，尿素氮四、出血病因诊断 根据过去史、症状、体征，可为出血的病因提供重要线索。但确定出血的原因与部位需靠器械检查。四、出血病因诊断（一）临床
8、、实验室检查有助于诊断n消化性溃疡的出血慢性、周期性、节律性上腹疼痛，出血前疼痛加剧，出血后减轻n急性糜烂出血性胃炎有服非甾体抗炎药损害胃粘膜药物史，应激状态，休克、外伤、脑血管病n肝硬化、门脉高压、食道胃底破裂出血病毒性肝炎、血吸虫病、酗酒史、化验肝功异常等n胃癌中老年人，不规则上腹痛，厌食、消瘦四、出血病因诊断（二）胃镜检查 首先方法：出血后2448h内进行。判断出血部位、病因、出血情况、病变特征，确定出血是否停止。特别对血管异常病人在活动性出血时做急诊内镜，阳性率高，同时进行内镜止血治疗。注意：急诊胃镜前需先纠正休克，补充血容量，输血后再进行。四、出血病因诊断（三）X射线钡餐检查n胃镜检
9、查有禁忌症病人，小肠病变。n疑十二指肠降段以下小肠段病变n出血停止数天后进行四、出血病因诊断（四）其他检查n选择性动脉造影n放射性核素99m得标记红细胞扫描n吞棉线试验n小肠镜检查n胶囊内镜五、预后估计n8085出血病人经治疗后出血停止；n1520持续、反复出血，出血并发症导致死亡。n预后不良：n高龄患者n有严重心、肺、肝、肾功能不全，脑血管病n短期内反复大出血n特殊病因部位出血n内镜下活动出血（动脉出血）【治疗】n病情急、变化快，严重者危及生命，积极抢救、分秒必争，抗休克，迅速建立输液通道，补充血容量，输血应放在首位。一、一般急救措施n休息，保持呼吸道通畅，避免呕血吸入引起窒息，吸氧，禁食。
10、n注意观察生命体征变化，心率、血压、呼吸、尿量、神智变化，观察呕血、黑粪情况。n定期查Hb、RBC、BuN、中心静脉压测定二、积极补充血容量n立即查血型、配血n输液，葡萄糖、盐水、血浆，输血，右旋糖酐等n输血指征：n失血性休克、血压下降、心率快n改变体位出现昏厥n血红蛋白降低，低于70g/l三、止血措施（一）食管、胃底静脉曲张破裂出血1、药物止血n血管加压素：n垂体后叶素，0.2n/min加入液体中静滴。n机制：使内脏血管收缩，减少门脉血流量，降低门脉压力n副作用：剂量大，出现腹痛，血压升高，心绞痛，心梗，冠心病禁用。三、止血措施（一）食管、胃底静脉曲张破裂出血1、药物止血n硝酸甘油：n0.6
11、mg舌下含化，减少加压素不良反应，有降门脉压力三、止血措施（一）食管、胃底静脉曲张破裂出血1、药物止血n生长抑素：n减少内脏血流量，降低门脉压力n14肽天然生长抑素：思他宁，首剂250ug静脉滴注，250ug/h持续静脉滴注n8肽生长抑素：奥曲肽，首剂100ug静脉滴注，继以2550ug/h持续静脉滴注三、止血措施（一）食管、胃底静脉曲张破裂出血2、气囊压迫止血n三腔二囊止血：n胃囊压力：5070mmHg，食道囊压力：3540mmHgn注意：气囊压迫时间长导致粘膜糜烂，24h放气观察、再注气n缺点：病人痛苦大，注意并发症，肺炎、窒息、心率失常，停用后可再出血。三、止血措施（一）食管、胃底静脉曲
12、张破裂出血3、内镜治疗n硬化剂注入曲张静脉n皮圈套扎曲张静脉三、止血措施（一）食管、胃底静脉曲张破裂出血4、n外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术n急症手术n择期手术n肝脏移植三、止血措施（二）其他病因所致上消化道出血治疗n非曲张静脉上消化道出血（消化性溃疡、胃粘膜病变等）三、止血措施（二）其他病因所致上消化道出血治疗1、抑制胃酸分泌药物nH2受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁，6h一次；法莫替丁，12h一次。n质子泵抑制剂：奥美拉唑等，12h一次n血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在PH6.0时，止血效果好；PH5.0时，凝血块会迅速被消化。三、止血措施（二）其他病因所致上消化道出血治疗
13、2、内镜治疗n消化性溃疡80经治疗出血停止n内镜发现活动出血，进行内镜止血n热探头、高频电灼、激光、微波、注射疗法、止血夹等三、止血措施（二）其他病因所致上消化道出血治疗3、手术治疗n经内科积极治疗仍出血不止，危及生命n老年人n伴有幽门梗阻、穿孔、癌变三、止血措施（二）其他病因所致上消化道出血治疗3、药物止血n止血敏、立止血等三、止血措施（二）其他病因所致上消化道出血治疗4、介入治疗n消化道大出血，病人不能进行内镜治疗，不能手术n选择性肠粘膜动脉造影，并寻找出血病因n血管栓塞治疗张xx张xx（1）张xx（2）张xx（3）张x（1）张x（2）沈xx马xx（1）马xx（2）静脉曲张（1）静脉曲张（2）谢谢
