1、上消化道出血的处理思路接诊后的处理医生l医生的处理主要来源于关于疾病病因的判断以及预后的判断。l考虑血管性出血患者应该给予最高级别的处理及监测。l考虑溃疡或糜烂患者能够给予普通级别的处理及监测。失血量估计判断患者是否再出血的标准Forrest分级1a1b32c2b2a共同关注的内容护理级别及病重l护理级别与需要关注的内容有关,一般病危患者属于特级护理,病重患者属于一级护理,普通病人能够二级护理。l病人是否病重与患者年龄(60岁以上)、病因(溃疡或肿瘤)、基础疾病(糖尿病、高血压)、以及诱因(药物、饮酒、饮食等)。简单来说,可不能再出血的就不用,估计再出血的就要发病重。共同关注的内容饮食lFor
2、rest分级3级能够给予半流饮食,2c能够考虑给予全流饮食,其他都应该给予禁食。l饮食的恢复要遵循3-3-3-3原则。l饮食的恢复需要主管医生对病情的判断为基础。共同关注的内容心电血压监测l心电、血压的监测是为了推断疾病的预后。l趋势比数值重要,当出现了不稳定的趋势主管医护要给予关注,这些表现往往比便血的出现来的早,而且对病情的揭示度高。l监测是病情不稳定的表现,病情稳定后能够停用,一般开放饮食后可停监测,半流后可停测血压;有基础疾病的患者或病情不稳定的患者除外。共同关注的内容吸氧l并非所有的患者都需要吸氧,一般血色素在70g/L以下应该吸氧,以保证重要脏器的供氧,高于本值的患者能够不用吸氧,
3、有心肺功能基础病的除外。共同关注的内容卧床休息l卧床休息仅仅适合于Forrest分级2b以上的患者,关于3级的患者是没有必要的,也会增加患者的负担。l卧床休息的目的在于减少再出血,一般不应该超过3天。l卧床休息的关键在于宣教而不是医嘱。共同关注的内容颈静脉插管l颈静脉插管是最后的生命线l关于血管性出血、高危患者应该积极争取进行颈静脉插管。共同关注的内容输血l输血指征:血红蛋白 70g/L但990g/L一般不输血。l关于老年、高危、重要脏器功能异常者要备血。l由于存在血液浓缩的估计,因此主管医生应该有一个提早量和对出血量的估算。l输血的绿色通道的实施。上消化道出血的处理原则l高级别处理:主要针对
4、血管性出血、不明原因出血、再出血率超过40%以上的出血。l中级别处理:主要针对再出血率超过10%以上,低于40%,或有其他基础疾病影响凝血者。l普通级别处理:针对大多数的上消化道出血病人。高级别处理医嘱l内科常规I级护理l书面病重l禁食l心电、血压监测q2h记录l吸氧l卧床休息l输血中级别处理医嘱l内科常规I级护理l书面病重l全流饮食l测血压tidl备血普通级别处理医嘱l内科常规I级护理l书面病重l半流饮食l测血压tid上消化道出血的处理原则l关于血管性出血:最积极的药物治疗内镜治疗介入治疗手术治疗。药物治疗不是血管性出血的习惯症,因此,寻找合适的时机进行非药物治疗的尝试是关键的问题。l关于非
5、血管性出血:最好的方法是等待。目前所有的药物治疗方法都不直截了当针关于出血本身,因此为胃的恢复建立一个良好的环境是特别关键的问题,也是专科医生的优势所在。内镜下处理l内镜下止血是目前处理上消化道出血的主流方法l在具备止血条件的医院,通过急救处理,稳定生命体征后,内镜下止血是最为有效、快速、便捷、机体损伤小的处理方法,应该尽快组织实施内镜下止血处理。l药物治疗仅适用于病情稳定的溃疡病人,而且是否属于此类病人也需要进行胃肠镜检查。抑酸药物l抑酸药物是目前使用最为广泛的药物,常用的是PPI,可几乎完全抑制胃酸分泌,持续用药无耐受性,作用持久、递增,3-5d达稳态,胃内pH维持平稳。l抑酸药物的作用机
6、理:提供有效的止血环境。l升高胃内pH并维持6,是止血的关键。止血过程为高度pH敏感性反应。抑酸药物的选择l高级别用贵药(止血),普通级别用廉价药(治溃疡)。pH 7、0 止血反应正常 pH 6、8 以下 止血反应异常 pH 6、0 以下 血小板解聚,CT延长4倍以上 pH 5、4 以下 血小板聚集及凝血不能pH 4、0 以下 纤维蛋白血栓溶解l足量、有效、持续血管活性药物l善宁、特立加压素、垂体后叶素等l血管活性药物一般用于与血管损伤相关的疾病如血管畸形或食道静脉曲张破裂,有时也用于不明原因的出血,但尽快确诊相对来说更为重要。l目前关于血管性出血以及不明原因出血、食道胃底静脉破裂出血能够考虑
7、使用血管活性药物,其他患者不推荐使用。止血药物l确切效果未能证实,不作为一线药物使用l(尤其是关于老年、有动脉硬化或糖尿病等基础疾病者,容易诱发梗塞性疾病)。l对有凝血功能障碍者,可静脉注射维生素K。l为防止继发性纤溶,可使用止血芳酸等抗纤溶药;云南白药等中药也有一定疗效。l凝血酶、硫糖铝有一定作用。l灌注冰冻去甲肾上腺素溶液可用于临时处理。补液的选择l等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或血浆代用品。l急性失血后血液浓缩,血较黏稠,应静脉输入5-10%葡萄糖液,或平衡液等晶体液。l失血量较大时,可输入血浆或输血。补液的选择l先盐后糖,见尿补钾;l关于糖尿病、高血压、心脏病、脑血管意外等患者要具体问题具体分析;l总量控制与饮食与出入量有关,在中心静脉压监测下使用更为有效;l补液后出现痛风发作的问题值得关注;l复方氨基酸、脂肪乳以及钾水的使用问题。感谢您的聆听！感谢您的聆听！
