1、妊娠血液高凝状态与妊娠血液高凝状态与产科并发症产科并发症 n中南大学湘雅二医院妇产中南大学湘雅二医院妇产科科 n朱付凡妊娠血液高凝状态与1 妊娠血液高凝状态妊娠血液高凝状态是一常是一常见现象，引起妊娠血液高凝状见现象，引起妊娠血液高凝状态的原因有先天态的原因有先天遗传性遗传性血栓形血栓形成倾向、后天成倾向、后天获得性获得性的危险因的危险因子、子、免疫失调免疫失调和多种和多种缺陷缺陷的共的共同参与。同参与。妊娠血液高凝状态与2【妊娠期血液高凝状态的原因妊娠期血液高凝状态的原因】1.1.促凝因子促凝因子水平水平 2.2.自然产生的自然产生的抗凝物抗凝物水平水平3.3.纤维蛋白纤维蛋白溶解溶解 妊娠
2、血液高凝状态与3妊娠血液高凝状态与4【妊娠生理性血液高凝状态妊娠生理性血液高凝状态】1.促凝因子水平的增高促凝因子水平的增高 凝血因子凝血因子、凝血因子凝血因子、凝血酶原时间、凝血活酶时间凝血酶原时间、凝血活酶时间。妊娠血液高凝状态与5 2.2.抗凝物水平降低抗凝物水平降低 抗凝血酶抗凝血酶、蛋白、蛋白C C、蛋白、蛋白S S和和其他抗凝物因子的改变是不平衡的。其他抗凝物因子的改变是不平衡的。PS PS40-50%40-50%，AT-AT-和和PCPC 仍保持稳定。仍保持稳定。【妊娠生理性血液高凝状态妊娠生理性血液高凝状态】妊娠血液高凝状态与6 3.3.纤维蛋白溶解减少纤维蛋白溶解减少 血浆纤
3、维蛋白原血浆纤维蛋白原5050（4 45g/L5g/L）纤维蛋白溶酶原纤维蛋白溶酶原 优球蛋白溶解时间优球蛋白溶解时间纤溶活性纤溶活性【妊娠生理性血液高凝状态妊娠生理性血液高凝状态】妊娠血液高凝状态与7先天性抗凝物缺乏先天性抗凝物缺乏 基因突变引起高凝状态基因突变引起高凝状态获得性血栓形成倾向获得性血栓形成倾向病理性的血栓形成倾向的危险因素病理性的血栓形成倾向的危险因素妊娠血液高凝状态与8 抗凝血酶抗凝血酶III III缺陷缺陷 蛋白蛋白C C缺陷缺陷蛋白蛋白S S缺陷缺陷 1.1.先天性抗凝物缺陷先天性抗凝物缺陷妊娠血液高凝状态与9 凝血因子凝血因子LeidenLeiden基因突变基因突变（
4、FVLeidenFVLeiden）凝血酶原基因突变凝血酶原基因突变(PT-G20210A)(PT-G20210A)纯合子纯合子I-I-型纤溶酶原激活剂抑制型纤溶酶原激活剂抑制因子因子（PAI-1PAI-1）的的4G/4G4G/4G突变突变亚甲基四氢叶酸还原酶基因热不亚甲基四氢叶酸还原酶基因热不稳定变体稳定变体 MTHFR(C677T)MTHFR(C677T)2.2.基因突变引起血液高凝状态基因突变引起血液高凝状态 妊娠血液高凝状态与10 抗磷脂综合征抗磷脂综合征（APSAPS）是一种自身免疫性疾病是一种自身免疫性疾病,由抗由抗磷脂抗体（磷脂抗体（aPLaaPLa）引起的一组临）引起的一组临床征
5、象的总称，表现为动静脉血床征象的总称，表现为动静脉血栓形成、胎儿丢失、血小板减少栓形成、胎儿丢失、血小板减少等。等。3.3.获得性血栓形成倾向获得性血栓形成倾向妊娠血液高凝状态与11抗磷脂抗体抗磷脂抗体（aPLsaPLs）包括包括抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体（aCLaCL）抗磷脂酰丝氨酸抗体抗磷脂酰丝氨酸抗体（aPSaPS）抗磷脂酰乙醇胺抗体抗磷脂酰乙醇胺抗体（aPEaPE）抗磷脂酸抗体抗磷脂酸抗体（APAAPA）狼疮抗凝固因子狼疮抗凝固因子（LALA）是一组异源性的自身抗体是一组异源性的自身抗体妊娠血液高凝状态与12 抗磷脂抗体作用方式抗磷脂抗体作用方式 aPLsaPLs可可直接直接与以下物质发
6、生与以下物质发生反应反应 磷脂、磷脂、磷脂蛋白复合物、磷脂蛋白复合物、核酸、核酸、粘多糖，粘多糖，妊娠血液高凝状态与13 抗磷脂抗体作用方式抗磷脂抗体作用方式 aPLsaPLs也可也可间接间接通过以下抗原影响凝通过以下抗原影响凝血机制血机制:2-2-醣蛋白醣蛋白I I 蛋白复合物蛋白复合物 激肽释放酶原激肽释放酶原 凝血酶原凝血酶原（PTPT）高分子量激肽原高分子量激肽原（HKHK）低分子量激肽原低分子量激肽原（LKLK）蛋白蛋白C C（PTPT）蛋白蛋白S S胎盘抗凝蛋白胎盘抗凝蛋白I I（钙结合蛋白（钙结合蛋白V:annexinVV:annexinV）XIXI因子因子妊娠血液高凝状态与14
7、 血小板血小板、内皮细胞内皮细胞、抗抗凝机制凝机制、纤溶途径纤溶途径，以及，以及局部影响到局部影响到滋养层滋养层和和绒毛绒毛细胞细胞，减少，减少annexin Vannexin V的产的产生并抑制它的抗凝功能。生并抑制它的抗凝功能。抗磷脂抗体作用环节抗磷脂抗体作用环节妊娠血液高凝状态与15 抗磷脂综合征中有抗磷脂综合征中有3/43/4有遗传性凝血有遗传性凝血调节蛋白缺陷，特别是调节蛋白缺陷，特别是PCPC、PSPS、PAI-1PAI-1、Lp(a)Lp(a)、FV-LeidenFV-Leiden、PT-G20210APT-G20210A和高半和高半胱氨酸（胱氨酸（HhcyHhcy）。）。aPL
8、 aPL患者没有凝血调患者没有凝血调节缺陷节缺陷,很少有症状和完全无症状，因而，很少有症状和完全无症状，因而，检测遗传性血栓形成倾向，对于检测遗传性血栓形成倾向，对于区分区分有有抗磷脂抗体抗磷脂抗体患者是否具有发展为患者是否具有发展为APSAPS的危的危险性非常重要。险性非常重要。先天性和获得性因素的先天性和获得性因素的协同作用协同作用妊娠血液高凝状态与16n 获得性获得性+遗传性遗传性因素因素 血液动力血液动力学改变学改变血流血流阻力阻力 血液血液粘稠度粘稠度 内皮细胞表面形成内皮细胞表面形成纤维蛋白沉淀物纤维蛋白沉淀物子宫螺旋动脉血栓，胎盘子宫螺旋动脉血栓，胎盘血栓血栓、梗梗死死形成，产生
9、区域性缺血形成，产生区域性缺血 阻碍阻碍毛细毛细血管床的血管床的氧气氧气和和营养营养运输，影响运输，影响胎儿胎儿的的生长发育。生长发育。妊娠血液高凝状态的妊娠血液高凝状态的病理生理病理生理机制机制妊娠血液高凝状态与17n母体表现母体表现心、肝、肾、脑等重要脏器的心、肝、肾、脑等重要脏器的 功能障碍功能障碍n胎盘表现胎盘表现胎盘钙化、血栓形成、胎盘功胎盘钙化、血栓形成、胎盘功 能低下、羊水代谢障碍能低下、羊水代谢障碍n胎儿表现胎儿表现胚胎停止发育、死胎、死产、胚胎停止发育、死胎、死产、IUGR IUGR、早产、胎儿宫内窘迫、早产、胎儿宫内窘迫、末端肢体畸形末端肢体畸形n新生儿表现新生儿表现新生儿
10、颅内出血、新生儿缺新生儿颅内出血、新生儿缺 血缺氧性脑病血缺氧性脑病 对机体的影响对机体的影响妊娠血液高凝状态与18n妊娠高血压综合征（妊娠高血压综合征（PIHPIH）n妊娠肝内胆汁淤积综合症（妊娠肝内胆汁淤积综合症（ICP)ICP)n弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DICDIC）n胎儿宫内生长发育迟缓（胎儿宫内生长发育迟缓（IUGRIUGR）n胎盘早剥、胎盘梗死、羊水过少胎盘早剥、胎盘梗死、羊水过少n反复流产、死胎、死产反复流产、死胎、死产n新生儿颅内出血、甚至末端肢体畸形新生儿颅内出血、甚至末端肢体畸形血液高凝状态引起血液高凝状态引起产科并发症产科并发症妊娠血液高凝状态与19 因而有上
11、述妊娠并发症，因而有上述妊娠并发症，即使无血栓史，或孕期高血压，即使无血栓史，或孕期高血压，也应该建议进行也应该建议进行代谢代谢、凝血凝血异异常的检测，对其血栓形成倾向常的检测，对其血栓形成倾向及其影响进行评估及其影响进行评估。妊娠血液高凝状态与20血常规血常规红细胞压积、血小板红细胞压积、血小板凝血机制检测凝血机制检测PTPT、APTTAPTT、TTTT、Fib Fib 妊高征预测监测仪妊高征预测监测仪血流阻力、血血流阻力、血 液粘稠度、波形系数液粘稠度、波形系数B B超超羊水、胎儿发育、子宫动脉血流、羊水、胎儿发育、子宫动脉血流、脐动脉血流、阻力指数脐动脉血流、阻力指数 常用的检测和评估方
12、法常用的检测和评估方法妊娠血液高凝状态与21常用的检测和评估方法常用的检测和评估方法凝血、纤溶、抗凝途径凝血、纤溶、抗凝途径各成分活性的检各成分活性的检测测 AT-IIIAT-III、PCPC、PSPS、APC-RAPC-R、PAI-1 PAI-1等等免疫免疫检测检测aCLaCL、aPSaPS、2 2-GP 1-GP 1、LA LA、其他抗体其他抗体NSTNST宫内缺氧宫内缺氧妊娠血液高凝状态与22治疗原则治疗原则1.1.血栓形成的二级预防血栓形成的二级预防 2.2.抑制免疫反应，降低抗体活性抑制免疫反应，降低抗体活性及滴度及滴度 3.3.以血栓形成为病理基础的疾病以血栓形成为病理基础的疾病的
13、治疗的治疗 4.4.基础疾病的治疗基础疾病的治疗 妊娠血液高凝状态与23具体用药具体用药1.1.扩容降低血液粘稠度扩容降低血液粘稠度低分子低分子右旋糖苷、丹参、硫酸镁右旋糖苷、丹参、硫酸镁2.2.抗凝疏通微循环抗凝疏通微循环阿斯匹林、阿斯匹林、肝素、潘生丁肝素、潘生丁3.3.控制免疫反应控制免疫反应糖皮质激素、糖皮质激素、静脉滴注免疫球蛋白（静脉滴注免疫球蛋白（IVIGIVIG）4.4.溶栓治疗溶栓治疗尿激酶、链激酶尿激酶、链激酶 妊娠血液高凝状态与24 患者患者1 1 住院号：住院号：472777472777。女，。女，3535岁，因停岁，因停经经5 5月，咳嗽伴午后低热月，咳嗽伴午后低热7
14、 7天，于天，于20032003年年2 2月月1212日日9am9am步行入院。既往月经规则，步行入院。既往月经规则，LMPLMP：2002.9.12002.9.1，EDCEDC：2003.6.8.2003.6.8.患者停经患者停经4040天出现早孕反应轻，天出现早孕反应轻，2 2个月个月自行缓解，自行缓解，02.10.15.02.10.15.产前检查发现产前检查发现UU-Ab-IgGUU-Ab-IgG阳性阳性，经应用罗红霉素治疗经应用罗红霉素治疗转阴转阴，余无特殊，余无特殊，1 1周前因受周前因受凉出现咽痛、咳嗽、午后体温达凉出现咽痛、咳嗽、午后体温达37.8C,37.8C,以以“宫内妊宫内
15、妊娠娠2323周、活胎、上感周、活胎、上感”收入院。收入院。病例摘要病例摘要妊娠血液高凝状态与25病例摘要病例摘要 既往孕既往孕5 5引引4 4产产0 0，其中第一胎为无指标引产，其，其中第一胎为无指标引产，其它它3 3胎胎分别为分别为4 4、5 5、6 6月月死胎死胎引产，引产，20012001年初死胎引年初死胎引产后，胎盘病检：产后，胎盘病检：胎盘血栓胎盘血栓形成形成，梗塞，梗塞，发现，发现ACAACA阳阳性性，经应用阿司匹林、强的松治疗，经应用阿司匹林、强的松治疗转阴转阴。此次妊娠。此次妊娠ACAACA一直为阴性。父亲有糖尿病、高血压，母亲有一直为阴性。父亲有糖尿病、高血压，母亲有冠冠心
16、病心病，外婆有，外婆有脑梗塞脑梗塞病史。病史。体查：一般情况可，四测正常，咽无充血，心体查：一般情况可，四测正常，咽无充血，心肺正常，肝脾肋下未触及，宫底平脐，胎心音：肺正常，肝脾肋下未触及，宫底平脐，胎心音：146146/分分,无宫缩。无宫缩。妊娠血液高凝状态与26病例摘要病例摘要1.1.血常规血常规:Hb 111g/L,RBC 4.3:Hb 111g/L,RBC 4.310101212/L,WBC 7/L,WBC 710109 9/L,/L,N 7 N 7,L 18.6,L 18.6,HCT 34,HCT 34,PLT 327,PLT 327 10109 9/L/L；2.2.凝血全套凝血全
17、套：PT11.1s,APTT38.8s,Fib2.46g/L,TT14.8sPT11.1s,APTT38.8s,Fib2.46g/L,TT14.8s；3.3.糖耐量实验糖耐量实验(OGTT):OGTT):正常；正常；4.4.肝肾功能肝肾功能：ALTALT162162,AST,AST139.4139.4,ALT/AST0.86,TP64.2,ALT/AST0.86,TP64.2,PAB186.1,ALB36.1,GLO28.1,A/G1.28,TBIL5.7,PAB186.1,ALB36.1,GLO28.1,A/G1.28,TBIL5.7,DBIL1.8,TBA4.5,5-NT DBIL1.8,
18、TBA4.5,5-NT11.411.4,BUN2.83,Cr58.1,UA181.3 BUN2.83,Cr58.1,UA181.3；6.6.ESRESR:4747mmmm；5.5.甲、乙、丙肝甲、乙、丙肝均阴性均阴性实验室检查：实验室检查：妊娠血液高凝状态与27病例摘要病例摘要7.7.结明试验结明试验：阴性；：阴性；PPD-IgGPPD-IgG:阴性阴性8.8.MPMP：SBP:100,DBP:60,MBP:77,HR:92,HI:2.35,SBP:100,DBP:60,MBP:77,HR:92,HI:2.35,血流阻血流阻力力1.291.29，波形系数波形系数0.4340.434,血液粘稠度
19、血液粘稠度4.964.96,平均滞留时平均滞留时间间33.833.8 9.9.B B超超：BPD:62,HL:45mm,FL:43mm,AF:BPD:62,HL:45mm,FL:43mm,AF:1717mm,mm,大脑中动脉血流大脑中动脉血流:Max:44mm/s,Min:9mm/s,:Max:44mm/s,Min:9mm/s,S/D:S/D:4.814.81,RI:,RI:0.790.79;脐动脉血流脐动脉血流:Max:27mm/s,Min:6mm/s,:Max:27mm/s,Min:6mm/s,S/D:S/D:4.224.22,RI:,RI:0.770.77;注：患者入院前注：患者入院前1
20、515天的天的AF:AF:5151mm.mm.实验室检查实验室检查：妊娠血液高凝状态与28 患者入院后给予上述综合治疗，患者入院后给予上述综合治疗，血液血液阻力阻力和和粘稠度粘稠度有所有所改善改善，但，但胎动胎动逐渐逐渐减少减少，羊水羊水呈呈进行性减进行性减少少，经羊膜腔内输入羊水，胎儿，经羊膜腔内输入羊水，胎儿状况无明显改善，最后状况无明显改善，最后胎死宫内胎死宫内，引产。引产。住院经过住院经过妊娠血液高凝状态与291.1.该病例的特点该病例的特点2.2.可能的诊断可能的诊断3.3.治疗的方案治疗的方案4.4.治疗失败的原因治疗失败的原因5.5.应吸取的教训应吸取的教训问题问题妊娠血液高凝状
21、态与30 1.1.既往有多次既往有多次死胎死胎史，病检有史，病检有胎盘血栓胎盘血栓形成形成 2.2.有有脑栓塞脑栓塞、冠心病冠心病家族史家族史 3.3.有有ACAACA阳性阳性史，虽然此次妊娠史，虽然此次妊娠ACAACA阴性，由阴性，由于检测的抗体有限，不能排除其他抗体的阳性。于检测的抗体有限，不能排除其他抗体的阳性。4.4.有有支原体感染支原体感染史史 5.5.胎盘功能低下，胎盘功能低下，胎儿胎儿生长缓慢，生长缓慢，羊水羊水代谢代谢障碍，羊水呈进行性减少障碍，羊水呈进行性减少提示胎盘有血栓形提示胎盘有血栓形成可能成可能死胎死胎 6.6.重要脏器功能障碍重要脏器功能障碍肝功能损害肝功能损害 7.7.血液血液阻力阻力、粘稠度粘稠度病例的特点病例的特点妊娠血液高凝状态与311.1.该病例的特点该病例的特点2.2.可能的诊断可能的诊断3.3.治疗的方案治疗的方案4.4.治疗失败的原因治疗失败的原因5.5.应吸取的教训应吸取的教训问题问题妊娠血液高凝状态与32谢谢大家!谢谢大家谢谢大家!谢谢大家谢谢大家!妊娠血液高凝状态与33
