1、1上 消 化 道 出 血2010203概况三点击此处输入相关文本内容整体概况概况一点击此处输入相关文本内容概况二点击此处输入相关文本内容3 概 念n屈氏韧带以上的消化道出血称上消化道出血。临床表现为呕血、黑粪等，并可伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍等。4屈氏韧带n屈氏韧带位于横结肠系膜根部,及第二腰椎左侧,正常情况下,上,下消化道是以十二指肠空肠曲为分界线的.此处有一标志,称为屈氏韧带,它像一条绳索,将小肠提起并固定在腹后壁.屈氏韧带由平滑肌纤维和结缔组织构成.由于此韧带的存在,使空,回肠的内容物不易返流入十二指肠或胃腔.整个消化道可分为两个部分，即上消化道和下消化道。通常以十二指肠屈氏韧
2、为标志而划分。屈氏韧带以上的部分称上消化道，包括食管、胃、十二指肠、上段空肠；下消化道为屈氏韧带以下的部分，包括下段空肠、回肠、结肠、直肠和肛门。上消化道溃疡指的就是屈氏韧带以上部分所出现的溃疡，通常指胃、十二指肠的溃疡。5 病 因（常见）n消化性溃疡n食管胃底静脉曲张破裂n急性糜烂出血性胃炎（服用非甾体抗炎药、大量饮酒、应激）n胃癌 n食管贲门撕裂综合征6病 因n上消化道疾病n门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病n上消化道邻近器官或组织的疾病n全身性疾病7上消化道疾病n食管疾病：食管炎、食管癌、食管损伤n胃十二指肠疾病消化性溃疡，胃泌素瘤，急性糜烂出血性胃炎，胃癌其他肿瘤(平
3、滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉等），胃粘膜脱垂，急性胃扩张，胃扭转，膈裂孔疝胃手术后病变(吻合口溃疡、吻合口或残胃粘膜糜烂、残胃癌)其他病变(如重度钩虫病、胃吸虫病、胃或十二指肠克隆病、胃或十二指肠结核等)8上消化道邻近器官或组织的疾病n胆道出血：胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道。n胰腺疾病累及十二指肠：胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。n主动脉瘤破人食管、胃或十二指肠。n纵隔肿瘤或脓肿破入食管。9 全身性疾病n血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张，动脉粥样硬化等。n血液病：血友病，血小板减少性紫癜，白血病，弥散性
4、血管内凝血及其他凝血机制障碍。n尿毒症。n结缔组织病：结节性多动脉炎，系统性红斑性狼疮或其他血管炎。n急性感染：流行性出血热，钩端螺旋体病等。n应激相关胃粘膜损伤10食管溃疡11胃角溃疡A A1 1期12溃疡腐蚀血管13Du伴出血14串珠样食管静脉曲张15串珠样食管静脉曲张16胃底静脉曲张17门脉高压性胃病18NASIDs所致幽门前区溃疡19溃疡型胃癌20肠型胃癌21胃肠间质瘤22胆道出血23EST术后出血2425食管贲门粘膜撕裂伤伴出血26恒径动脉综合症27毕IIII式术后出血28临床表现（1）n呕血与黑粪：上消化道出血的特征性表现n失血性周围循环衰竭：头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢
5、体冷感、心率加快、血压偏低等。严重者呈休克状态，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促等，血压下降、脉压差变窄、心率加快。休克未改善时尿量减少。29临床表现（2）n贫血和血象变化：出血后3-4小时出现失血性贫血，24-72小时血液稀释至高峰。出血24小时出现网织红细胞升高，4-7天达5-15%后逐渐下降。出血2-5小时白细胞升高，血止后2-3天恢复正常。n发热：24小时内出现低热，持续3-5天。n氮质血症：肠源性氮质血症。在出血数小时出现，24-48小时达高峰。3-4日降至正常。大多不超过14.3mmol/L。30 诊 断n上消化道出血诊断的确立n出血严重程度的估计和
6、循环状态的判断 n出血是否停止的判断 n出血的病因判断 n预后估计31上消化道出血诊断的确立n呕血、黑粪、失血性周围循环衰竭n呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性nHb、RBC、PCVn排除来自呼吸道、口鼻咽喉部出血，排除饮食引起的黑粪 n排除下消化道出血32上、下消化道出血鉴别_ 上消化道出血 下消化道出血_既往史 多有溃疡病、肝胆疾病 曾有下腹疼痛、包块及排便 或呕血史 异常(腹泻、便秘)史或便血史出血先兆 上腹胀、疼痛或绞痛 中下腹不适或下坠、欲排大便 恶心、反胃 出血方式 呕血伴柏油便 便血、无呕血便血特点 柏油样便、稠或成形 暗红或鲜红、稀多不成形 无血块 量大时可有血块_33呕血与咯血鉴别
7、_ 咯血 呕血_病史 肺结核、支扩、心脏病 溃疡病、肝硬化出血方式 咳出 呕出出血前症状 常有喉痒、咳嗽、胸闷 恶心、呕吐、上腹不适或痛血内混有物 气泡及痰 食物及胃液颜色 鲜红 暗红或咖啡色血液反应 碱性 酸性黑便 无(咽下后有)有_ _ _ _34出血严重程度的估计和循环状态的判断 n出血量510ml粪隐血（）n出血量50100ml 黑粪n胃内储积血量250300m 呕血n一次出血量400ml 一般不引起全身症状n一次出血量400ml500ml 头昏、心慌、乏力n短期出血量1000ml 周围循环衰竭表现n平卧位改为坐位后BP1520mmHg、Hr10次/分血容量明显不足、紧急输血指征nSB
8、P120bpm、面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安、神志不清休克、抢救35出血是否停止的判断n不能以黑粪作为继续出血的指标（肠道积血需经约3日才能排尽）n下列情况应考虑继续出血或再出血：反复呕血or黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善or虽暂时好转而又恶化Hb、RBC、PCV继续下降，网织红细胞数持续增高补液与尿量足够的情况下BUN持续或再次增高 36出血的病因判断 n临床及实验室检查：慢性、周期性、节律性上腹痛，疼痛出血前加剧、出血后减轻或缓解消化性溃疡 服用非甾体抗炎药、应激状态急性糜烂出血性胃炎 肝病、门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂 中年人、上腹
9、痛、厌食、消瘦胃癌 肝功能异常、WBCPLT肝硬化n急诊胃镜检查（出血后2448h内进行）nX线钡餐检查（出血停止数天后进行）n选择性肠系膜动脉造影37预后估计n80-85%短期内自然停止n15-20%持续或反复出血n预后不良，危险性增高的因素：高龄患者(60岁)有严重伴随病(心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等)本次出血量大或短期内反复出血特殊病因和部位的出血(如食管胃底静脉曲张破裂出血)消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，或近期出血征象38 治 疗n一般急救措施n积极补充血容量n止血措施39一般急救措施n卧位休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧。活动性出血期间禁食。n严
10、密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化。观察呕血与黑粪情况。n定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞压积与血尿素氮。n必要时行中心静脉压测定。对老年患者根据情况进行心电监护。40积极补充血容量n查血型、配血、建立有效静脉通道、输液、输血n紧急输血指征：改变体位出现晕厥、血压、心率失血性休克Hb70g/L or PCV25%41 止血措施n食管胃底静脉曲张破裂大出血n非曲张静脉上消化道出血42问题提问与解答问答HERE COMES THE QUESTION AND ANSWER SESSION43感谢参与本课程，也感激大家对我们工作的支持与积极的参与。课程后会发放课程满意度评估表，如果对我们课程或者工作有什么建议和意见，也请写在上边结束语44最后、感谢您的到来 讲师：XXXX 时间：202X.XX.XX
