1、上消化道大量出血病人的护理上消化道大量出血病人的护理 洪学军洪学军教教 学学 目目 标标【掌握掌握】1 1上消化道大出血的概念；上消化道大出血的概念；2 2上消化道出血的护理评估、主要护理诊断及护理措施。上消化道出血的护理评估、主要护理诊断及护理措施。【熟悉熟悉】1 1上消化道出血的临床表现、实验室检查；上消化道出血的临床表现、实验室检查；2 2上消化道出血的诊断及治疗要点。上消化道出血的诊断及治疗要点。【了解了解】上消化道出血的病因。上消化道出血的病因。上消化道出血上消化道出血：是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠，或胃-空肠吻合术后的空肠等病变的出血。上消化道大量出血上消化道大
2、量出血：是指屈氏韧带以上的消化道在短时间内（数小时）出血量1000ml或占循环血量的20%。主要表现主要表现为呕血（呕咖啡渣样物）、黑便(血便)。一、概一、概 述述上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血 系指系指屈氏韧带屈氏韧带以上的消化道以上的消化道 出血，常表现为呕血和便血。出血，常表现为呕血和便血。上消化道出血上消化道出血胃胃肝胆肝胆胰腺胰腺食管食管十二指肠十二指肠出血部位：出血部位：Treitz 韧带以上的消化道：韧带以上的消化道：食管、胃、十二指肠、肝胆、胰腺食管、胃、十二指肠、肝胆、胰腺胃空肠吻合术后空肠病变胃空肠吻合术后空肠病变大量出血：短期内超过大量出血：短期内超过1
3、000ml或或循环血量的循环血量的20%。临床表现：临床表现：呕血、黑粪呕血、黑粪，急性失血性周围循环衰竭急性失血性周围循环衰竭。二、病因及发病机制二、病因及发病机制上消化道疾病全身疾病 上消化道出血最常见三大病因依次为消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变。上消化道疾病上消化道疾病胃十二指肠疾病 食管疾病 空肠疾病 胆管疾病 应激相关胃黏膜损伤 上消化道疾病上消化道疾病 食管与胃底静脉曲张破裂食管与胃底静脉曲张破裂出血，食管炎出血，食管炎(反流性食管炎、反流性食管炎、食管憩室炎食管憩室炎)，食管癌，食管，食管癌，食管物理与化学损伤等。物理与化学损伤等。胃十二指肠疾病 食管疾病 空肠
4、疾病 胆管疾病 应激相关胃黏膜损伤 上消化道疾病上消化道疾病 消化性溃疡是本病最常见消化性溃疡是本病最常见的病因，此外见于胃泌素瘤的病因，此外见于胃泌素瘤(Zollinger-Ellison(Zollinger-Ellison综合征综合征)、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃血管异常、胃黏膜脱垂、十胃血管异常、胃黏膜脱垂、十二指肠憩室炎、胃手术后吻合二指肠憩室炎、胃手术后吻合口溃疡、残胃癌、重度钩虫病口溃疡、残胃癌、重度钩虫病等。等。胃十二指肠疾病 食管疾病 空肠疾病 胆管疾病 应激相关胃黏膜损伤 上消化道疾病上消化道疾病 胃吻合手术后空肠溃疡、胃吻合手术后空肠溃疡、空肠憩
5、室炎。空肠憩室炎。胃十二指肠疾病 食管疾病 空肠疾病 胆管疾病 应激相关胃黏膜损伤 上消化道疾病上消化道疾病 胆道蛔虫、结石、感染、胆道蛔虫、结石、感染、肿瘤和创伤、出血坏死性胰腺肿瘤和创伤、出血坏死性胰腺炎和胰腺肿瘤等炎和胰腺肿瘤等胃十二指肠疾病 食管疾病 空肠疾病 胆管疾病 应激相关胃黏膜损伤 上消化道疾病上消化道疾病 各种严重疾病引起的应激各种严重疾病引起的应激状态下产生的急性糜烂出血性状态下产生的急性糜烂出血性胃炎乃至溃疡形成统称为应激胃炎乃至溃疡形成统称为应激相关胃黏膜损伤，可发生出血，相关胃黏膜损伤，可发生出血，发生大出血以溃疡形成时多见。发生大出血以溃疡形成时多见。胃十二指肠疾病
6、 食管疾病 空肠疾病 胆管疾病 应激相关胃黏膜损伤 全身疾病全身疾病血管性疾病血液病急性感染结缔组织病其 他 全身疾病全身疾病 如过敏性紫癜、遗传性出血性毛如过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张细血管扩张(Rendu-Osier-WebeI(Rendu-Osier-WebeI病病)、弹性假黄瘤弹性假黄瘤(Gronblad-Strandberg(Gronblad-Strandberg syndrome)syndrome)、动脉粥样硬化等。、动脉粥样硬化等。血管性疾病血液病急性感染结缔组织病其 他 全身疾病全身疾病 血友病、血小板减少性紫癜、白血友病、血小板减少性紫癜、白血病、弥散性血管内凝血及其
7、他凝血血病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。机制障碍。血管性疾病血液病急性感染结缔组织病其 他 全身疾病全身疾病 流行性出血热、钩端螺旋体病等。流行性出血热、钩端螺旋体病等。血管性疾病血液病急性感染结缔组织病其 他 全身疾病全身疾病 结节性多动脉炎、系统性红斑性结节性多动脉炎、系统性红斑性狼疮或其他血管炎。狼疮或其他血管炎。血管性疾病血液病急性感染结缔组织病其 他 全身疾病全身疾病 如尿毒症。如尿毒症。血管性疾病血液病急性感染结缔组织病其 他三、临床表现三、临床表现 临床表现临床表现主要取决于出血的速度和量主要取决于出血的速度和量。1、呕血与黑粪、呕血与黑粪2、失血性周围循环衰竭、失血性周
8、围循环衰竭3、氮质血症、氮质血症4、发热、发热5、血象变化、血象变化1、呕血与黑粪：特征性表现、呕血与黑粪：特征性表现一般为：恶心一般为：恶心呕血呕血黑粪黑粪食管、胃出血：多为呕血和黑粪。食管、胃出血：多为呕血和黑粪。但如出血量小，但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑粪。十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大，但如出血量大，速速 度快，度快，亦可有呕血亦可有呕血。呕血多呈咖啡色呕血多呈咖啡色血红素血红素 胃酸胃酸 正铁血红素正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮黑粪呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁血红蛋白的铁 肠内硫化物肠内硫化物 硫化铁硫化铁2 2、失血性
9、周围循环衰竭表现、失血性周围循环衰竭表现头晕、乏力、出汗、口渴、头晕、乏力、出汗、口渴、心率增快、心率增快、血压偏低、晕厥等血压偏低、晕厥等严重时呈休克状态：严重时呈休克状态：烦躁不安、神志不清、烦躁不安、神志不清、面色苍白、面色苍白、口唇发绀口唇发绀呼吸急促、血压下降（呼吸急促、血压下降（80mmHg）、）、脉搏细速（脉搏细速（120/分）、尿少等。分）、尿少等。3 3、发热：、发热：34天：继续出血或再出血天：继续出血或再出血休克时间过长休克时间过长或原有肾脏病变或原有肾脏病变肾衰竭肾衰竭5 5、血象变化、血象变化（1）Hb、RBC（2）网织红细胞数）网织红细胞数（3）WBC数数1、胃镜检
10、查、胃镜检查:出血后出血后2448h内急诊内镜检查内急诊内镜检查四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查2、化验：血常规、血尿素氮、肝功等3、钡剂：在出血停止后且病情稳定数天后进行4、其他：选择性动脉造影 适用于内镜及钡剂未能确诊而又反复出血者5、吞线试验：不能耐受X线及内镜检查或动脉造影者可作吞线试验，根据棉线有无沾染血迹及其部位，可以估计活动性出血的部位。五、诊断要点五、诊断要点1、UGH诊断的确立2、出血量的估计3、出血是否停止的判断4、出血的病因诊断1、UGH诊断的确立1）诊断依据：呕血黑粪和失血性周围循环衰竭的表现；呕吐物和粪隐血试验强阳性；Hb、RBC、红细胞比容下降的证据。2）U
11、GH的早期识别 休克早于呕血、黑粪：应与内出血和其他休克鉴别，直肠指检很重要。3）消化道外的出血因素 呼吸道、口鼻咽喉的出血、食物药物等。2、出血量的估计、出血量的估计 最有价值的标准是血容量减少导致的周围循环衰竭的临床表现。粪便隐血试验阳性5-10ml/d黑粪50-100ml/d呕血胃内潴留250-300ml出现症状400-500ml周围循环衰竭1000ml休克状态：收缩压120次/分紧急输血：平改坐血压下降15-20mmHg、心率加快10次/分。3、出血是否停止的判断、出血是否停止的判断黑粪不能作为继续出血的指标（3天才排尽积血）。下列情况考虑继续出血或再出血：1.呕便次数增多，粪稀薄或暗
12、红、呕血鲜红，肠鸣亢进；2.积极抢救周围循环衰竭无明显改善，或暂时好转又恶化；3.经快速补液输血中心静脉压不稳；4.Hb、RBC、血细胞比容继续下降，RC持续上升；5.在补液与尿量足够的情况下，血BUN持续或再次4、出血的病因诊断、出血的病因诊断病史和临床表现提供线索，确诊原因和部位靠器械。1.常见病因：PC、AGML、肝硬化、胃癌；2.常规实验室检查 胃镜检查（首选，是否继续出血和估计再出血）急诊胃镜检查出血后24-48小时内进行。3.X线：出血停止、稳定数天后。降段以下价值大4.其他：选择性肠系膜血管造影、核素、吞线试验六、治疗要点六、治疗要点 抗休克、迅速补充血容量放在首位。1、一般紧急
13、措施2、积极补充血容量3、止血措施1 1、一般紧急措施、一般紧急措施1.三保持：静脉通路、呼吸道、镇静2.血交叉3.严密监测生命体征，必要时心电监护、吸氧、中心静脉压测定4.定期检查Hb、RBC、比容、尿素氮5.活动性出血期间禁食2、积极补充血容量、积极补充血容量 改善失血性周围循环衰竭的关键是输足量全血.尿量是判断循环衰竭改善的有价值指标。等待输血期间：先输平衡液或糖盐水。输液输血要注意心脏功能，肝硬化要用新鲜血。紧急输血指征：改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快；收缩压90mmHg(或较基础压下降25%)；Hb70g/L或比容6，有利于提高血小板和血浆的凝血功能；如果pH5，则凝血块迅速消
14、化。内镜 激光、热探头、高频电灼、微波和药物。手术介入治疗1、健康史1）出血病因的评估：分辨四种主要病因消化性溃疡护理评估护理评估2、身体评估1）生命体征2）精神和意识状态3）周围循环状况 4）腹部体征3、实验室及其他检查体液不足 与消化道大量出血、液体摄入不足有关活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关排便异常 与消化道大量出血、进食减少有关恐惧 与上消化道大量出血，健康受到威胁有关潜在并发症：窒息、休克。常用护理诊断常用护理诊断1、病人无继续出血的征象，生命体征正常2、活动耐力逐渐增加。3、呼吸道通畅。护理目标护理目标护理措施及依据护理措施及依据1、体液不足1)休息与体位 大出血时绝对卧床休息
15、，平卧位并将下肢略抬 高，呕血时头偏向一侧，保持呼吸道通畅，吸氧2)治疗护理：立即建立静脉通道，迅速配血、准确地实施补充 血容量、各种止血治疗及用药等抢救措施。调整 输液量及速度，滴血管加压素宜慢。3)心理护理：安慰、解释、巡视，及时清除血迹、污迹。4)密切观察病情变化5)三腔气囊管的护理6)饮食护理 食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心 呕吐者禁食。少量出血无呕吐者可进温凉、清淡 流质，出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无 刺激性半流质软食，开始少量多餐，以后改为正 常饮食。避免粗糙、坚硬，防止损伤曲张静脉。2.活动无耐力1)休息 安全 注意患者去厕所在排便时或便后起立时晕厥。嘱坐起、
16、站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；陪同入厕或 暂时改为床上排泄，重症者多巡视并用床栏加以保护。3)生活护理：协助患者完成个人日常生活活动，防褥疮，肛 周皮肤清洁。4)病情稳定后逐渐增加活动量。3.有受伤的危险1)呕吐时，协助患者将头侧向一侧,防止窒息或误吸。留置三腔管期间，定时测量气囊内压力，以防压力不足而致未能止血或压力过高而引起组织坏死。防止胃气囊充气不足或破裂时食管囊向上移动阻塞喉部而引起窒息，一旦发生即抽出食管囊内气体，拔出管道。对昏迷病人应观察有无突然发生的呼吸困难或窒息表现。气囊充气加压12-24小时应放松牵引,放气数分钟，如出血未止，再注气加压。烦躁病
17、人要约束双手以防拔管而发生窒息意外。床旁备三腔管、血管钳及换管所用品，以备紧急换管时用。有关疾病的病因和诱因、预防、治疗和护理知识的教育。2.饮食指导。生活规律及休息、情绪、用药方面的指导。指导病人及家属早期识别出血征象及应急措施。健康教育健康教育42.上消化道大量出血 2008-4-42 30.上消化道出血的特征性表现为_和_。2009-4-3033.上消化道出血病人一次出血量不超过_ml 时，可不引起全身症状，若短期内出血量超过全 血量 时，可出现周围循环衰谒。2008-4-33 2009-7-30 40.肠性氮质血症 2009-4-40 8.上消化道出血病因诊断的首选检查方法为()2010-7-8 A.胃镜检查 B.X线钡餐造影 C.选择性动脉造影 D.腹部B超21.提示上消化道出血患者继续出血的表现有()2010-4-21A.呕血次数增多 B.黑便变为暗红色 C.肠鸣音亢进 D.血红蛋白持续下降 E.血尿素氮持续下降
