1、第十四章第十四章 肾脏功能检验肾脏功能检验肾脏功能检验1n本章内容概要：本章内容概要：n本章教学要求：本章教学要求：第二节第二节 肾脏功能试验肾脏功能试验第一节第一节 概述概述 掌握掌握:肾功能试验中常用的内生肌酐清除试验、血尿素、肌酐肾功能试验中常用的内生肌酐清除试验、血尿素、肌酐及尿酸测定等。及尿酸测定等。熟悉熟悉:肾脏的功能肾脏的功能 了解了解:肾脏的基本结构；尿液总蛋白、微量蛋白的测定；肾脏肾脏的基本结构；尿液总蛋白、微量蛋白的测定；肾脏功能试验的选择原则与应用。功能试验的选择原则与应用。肾脏功能检验2第一节第一节 概概 述述n肾脏结构n肾脏的功能肾脏功能检验3一、肾脏结构一、肾脏结构
2、（一（一）解剖学结构）解剖学结构肾脏肾脏 髓质髓质皮质皮质肾小球肾小球肾小管肾小管肾锥体肾锥体 髓袢髓袢集合管集合管乳头管乳头管肾脏功能检验4（二（二）肝脏的组织学结构）肝脏的组织学结构1 1、肾小球、肾小球:毛细血管球、肾球囊毛细血管球、肾球囊 2 2、肾小管、肾小管:近端小管、髓袢、远端小管近端小管、髓袢、远端小管（三（三）肾脏的血供）肾脏的血供3 3、集合管、集合管 肾动脉血流来自于腹主动脉肾动脉血流来自于腹主动脉,以每克以每克组织计算，肾脏是全身血流量最多的器官组织计算，肾脏是全身血流量最多的器官 肾脏功能检验5二、肾脏的生物化学功能二、肾脏的生物化学功能尿液的生成尿液的生成肾小管的内
3、分泌功能肾小管的内分泌功能重要生化功能重要生化功能肾脏功能检验6（一）尿液的生成（一）尿液的生成1 1、肾小球滤过肾小球滤过血液血液 肾小球滤过肾小球滤过 肾小管重吸收肾小管重吸收 肾小管与集合管分泌肾小管与集合管分泌 尿液尿液 血液流经肾小球毛细血管网时，血液中的水、小分子血液流经肾小球毛细血管网时，血液中的水、小分子溶质和分子量较小的血浆蛋白质，均可以通过肾小球滤过溶质和分子量较小的血浆蛋白质，均可以通过肾小球滤过膜进入肾球囊的囊腔中，形成原尿。膜进入肾球囊的囊腔中，形成原尿。u影响原尿生成的因素影响原尿生成的因素 肾小球滤过膜的通透性肾小球滤过膜的通透性有效滤过压（有效滤过压（effec
4、tive filtration pressureeffective filtration pressure）肾血流量（肾血流量（renal plasma flowrenal plasma flow）肾脏功能检验72肾小管重吸收肾小管重吸收（1 1）近端小管：肾小管的重吸收作用主要在此段进行。）近端小管：肾小管的重吸收作用主要在此段进行。（2 2）髓袢：此段在尿液的浓缩稀释中起重要作用。）髓袢：此段在尿液的浓缩稀释中起重要作用。（3 3）远端小管：此段参与机体对体液和酸碱平衡的调节，在维持机体内环）远端小管：此段参与机体对体液和酸碱平衡的调节，在维持机体内环境的稳定中起重要作用。境的稳定中起重要
5、作用。经过肾小管的重吸收以后，最终进入集合管的滤液不到原尿的经过肾小管的重吸收以后，最终进入集合管的滤液不到原尿的2 2。肾脏功能检验83肾小管与集合管分泌肾小管与集合管分泌（1 1）H H+、K K+、NHNH4 4+：为肾小管与集合管分泌的机体正常代谢产物为肾小管与集合管分泌的机体正常代谢产物 ；（2 2）对氨基马尿酸、肌酐等都是正常机体代谢产物，既能从肾小球滤过，又）对氨基马尿酸、肌酐等都是正常机体代谢产物，既能从肾小球滤过，又能从肾小管、集合管分泌。能从肾小管、集合管分泌。（3 3）进入体内的一些外来物质，如酚红、青霉素等药物也由肾小管与集合管）进入体内的一些外来物质，如酚红、青霉素等
6、药物也由肾小管与集合管分泌到尿液中。分泌到尿液中。肾小管和集合管的上皮细胞能够将细胞或血液中的一些物质转运到管腔中肾小管和集合管的上皮细胞能够将细胞或血液中的一些物质转运到管腔中 肾脏功能检验9（二）肾脏的内分泌功能（二）肾脏的内分泌功能1 1肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（renin-angiotension-aldosterone systemrenin-angiotension-aldosterone system）2 2激肽释放酶激肽释放酶-激肽激肽-前列腺素（前列腺素（killikrein-kinin-prostaglandinkillikrein-kinin
7、-prostaglandin）系统）系统 3 3促红细胞生成素（促红细胞生成素（erythropoietinerythropoietin，EPOEPO）4 411，25-25-二羟维生素二羟维生素D D3 3 此外，肾脏也是一些激素的代谢场所靶器官此外，肾脏也是一些激素的代谢场所靶器官肾脏功能检验10第二节第二节 肾脏功能试验肾脏功能试验n血清尿素、肌酐、尿酸的测定血清尿素、肌酐、尿酸的测定n尿液总蛋白、微量蛋白的测定尿液总蛋白、微量蛋白的测定n其其 它它n尿液尿液pHpH、相对密度及渗透量的测定、相对密度及渗透量的测定肾脏功能检验11一、血清尿素、肌酐、尿酸的测定一、血清尿素、肌酐、尿酸的测
8、定n非蛋白氮化合物：非蛋白氮化合物：尿素、尿酸、肌酐、肌酸、氨、氨基酸、核苷酸等尿素、尿酸、肌酐、肌酸、氨、氨基酸、核苷酸等 n测定的意义：测定的意义：非蛋白氮化合物是体内蛋白质、肌酸、核酸等的代谢产物，非蛋白氮化合物是体内蛋白质、肌酸、核酸等的代谢产物，均由肾脏排泄，均由肾脏排泄，在在一定程度上反映了肾脏的功能，是临床常用一定程度上反映了肾脏的功能，是临床常用的肾功能指标。的肾功能指标。肾脏功能检验12（一）血清尿素的测定（一）血清尿素的测定血清尿素水平在一定程度上反映了肾小球的滤过能力。血清尿素水平在一定程度上反映了肾小球的滤过能力。1 1测定方法测定方法 直接法：二乙酰一肟法直接法：二乙
9、酰一肟法间接法：脲酶法间接法：脲酶法 肾脏功能检验13（1 1）二乙酰一肟法（直接法）：）二乙酰一肟法（直接法）：540nm540nm处有吸收峰处有吸收峰 （Fearon反应）反应）肾脏功能检验14（2 2）脲酶法（间接法）脲酶法（间接法）u第一步：第一步：，首先利用脲酶催化尿素水解生成铵盐，铵盐在碱性条首先利用脲酶催化尿素水解生成铵盐，铵盐在碱性条件下释放出氨。然后再用不同的方法测定铵盐或氨，在测件下释放出氨。然后再用不同的方法测定铵盐或氨，在测定过程中需防止外源性氨的污染。定过程中需防止外源性氨的污染。肾脏功能检验15酶偶联速率法：酶偶联速率法：u第二步：第二步：纳氏试剂显色法：纳氏试剂显
10、色法：或或酚酚-次氯酸盐显色法：次氯酸盐显色法：（波氏法）（波氏法）或或肾脏功能检验162 2、方法学评价、方法学评价 二乙酰一肟法：二乙酰一肟法：灵敏度高、操作较为简便线性范围较窄（灵敏度高、操作较为简便线性范围较窄（150mmol/L150mmol/L）特异性不高；本法难以实现自动化，目前临床上已很少使用。特异性不高；本法难以实现自动化，目前临床上已很少使用。脲酶法：脲酶法：特异性强，反应专一，易受体液及环境中氨的干扰，因此特异性强，反应专一，易受体液及环境中氨的干扰，因此测定时需严防外源性氨的污染。一般用于手工操作测定，适合测定时需严防外源性氨的污染。一般用于手工操作测定，适合基层单位开
11、展；但试剂稳定性差。基层单位开展；但试剂稳定性差。酶偶联速率法：酶偶联速率法：准确度和灵敏度较高，多用于自动分析系统，试剂较贵准确度和灵敏度较高，多用于自动分析系统，试剂较贵电导法：电导法：准确性高，反应所需时间很短，适合自动化分析，但规范实验条件有一定困难。准确性高，反应所需时间很短，适合自动化分析，但规范实验条件有一定困难。肾脏功能检验17 【参考范围参考范围】血清血清3.03.07.2mmol7.2mmolL L （速率法）（速率法）尿液尿液357357535mmol535mmol24h24h（速率法）（速率法）【临床意义临床意义】由于肾脏有强大的由于肾脏有强大的储备能力储备能力，因此，
12、仅在肾小球滤过率下，因此，仅在肾小球滤过率下降至正常的降至正常的5050以下时，血浆或血清中尿素浓度才会升高，故以下时，血浆或血清中尿素浓度才会升高，故该指标灵敏度不高，不能作为早期肾功能指标。尿素作为肾脏该指标灵敏度不高，不能作为早期肾功能指标。尿素作为肾脏功能指标，还会受到许多肾外因素的影响。各种原因如肝功能功能指标，还会受到许多肾外因素的影响。各种原因如肝功能衰竭等导致血清氨水平升高，都会使各种测定尿素方法的结果衰竭等导致血清氨水平升高，都会使各种测定尿素方法的结果偏高。偏高。肾脏功能检验18血清尿素和血清肌酐浓度与血清尿素和血清肌酐浓度与GFR的关系见图的关系见图14-2。肾脏功能检验
13、19（二）血清肌酐的测定（二）血清肌酐的测定外源性肌酐外源性肌酐内源性肌酐内源性肌酐在控制外源性肌酐摄取时，测定血清肌酐可作为肾滤过功能的指标。在控制外源性肌酐摄取时，测定血清肌酐可作为肾滤过功能的指标。1 1测定方法测定方法（1 1）JaffeJaffe反应法（苦味酸法）：肌酐与碱性苦味酸作用，生成反应法（苦味酸法）：肌酐与碱性苦味酸作用，生成黄红色化合物，在黄红色化合物，在510nm510nm处比色分析。处比色分析。肾脏功能检验20（2 2）酶偶联速率法：）酶偶联速率法：在在340nm340nm处监测吸光度值的降低，可测量肌酐含量。处监测吸光度值的降低，可测量肌酐含量。肾脏功能检验212
14、2方法学评价方法学评价 nJaffeJaffe反应法反应法 是测定肌酐常用的方法，适用于血、尿标本的检测。但最是测定肌酐常用的方法，适用于血、尿标本的检测。但最大的问题是大的问题是非特异性干扰大（假肌酐）。非特异性干扰大（假肌酐）。特异性高，适用于自动化分析。但试剂价格昂贵且不易保存。特异性高，适用于自动化分析。但试剂价格昂贵且不易保存。n酶偶联速率法酶偶联速率法肾脏功能检验22假肌酐：一些具有假肌酐：一些具有还原性能与碱性苦味酸生成红色的物质还原性能与碱性苦味酸生成红色的物质 维生素维生素C C、丙酮、乙酰乙酸、丙酮、乙酰乙酸、-酮酸、葡萄糖、蛋白质以酮酸、葡萄糖、蛋白质以及头孢菌素类抗生素
15、、强心甙、甲基多巴等及头孢菌素类抗生素、强心甙、甲基多巴等 排除假肌酐的干扰：排除假肌酐的干扰：吸附法吸附法速率法速率法二次读数法二次读数法在手工操作中制备无蛋白滤液或加入十二烷基硫酸钠去除在手工操作中制备无蛋白滤液或加入十二烷基硫酸钠去除蛋白质干扰，在连续流动自动化生化分析仪中可采用透析器蛋白质干扰，在连续流动自动化生化分析仪中可采用透析器清除蛋白质。清除蛋白质。在缓冲液中加入硼酸盐消除葡萄糖、维生素在缓冲液中加入硼酸盐消除葡萄糖、维生素C C的干扰。的干扰。肾脏功能检验23【参考范围参考范围】血清44133molL（速率法）尿液（苦味酸法）婴儿尿液（苦味酸法）婴儿8888176mmol17
16、6mmolkg24hkg24h 儿童儿童4444352mmol352mmolkg24hkg24h 成人成人 男男7 718mmol18mmol24h24h 女女5.35.316mmol16mmol24h24h【临床意义临床意义】血清肌酐浓度较血清尿素浓度更能准确地反映肾小球的功能。在血清肌酐浓度较血清尿素浓度更能准确地反映肾小球的功能。在临床上同时测定血清肌酐浓度和血清尿素浓度，在鉴别肾前性或肾临床上同时测定血清肌酐浓度和血清尿素浓度，在鉴别肾前性或肾后性尿毒症上有一定意义。后性尿毒症上有一定意义。肾脏功能检验243 3内生肌酐清除率内生肌酐清除率 在控制外源性肌酐摄取的情况下，体内肌酐产量恒
17、定，并且在控制外源性肌酐摄取的情况下，体内肌酐产量恒定，并且由于前述肌酐在肾脏中的排泄方式，故临床上通过内生肌酐清除由于前述肌酐在肾脏中的排泄方式，故临床上通过内生肌酐清除率近似地反映肾小球滤过功能，称为内生肌酐清除率。率近似地反映肾小球滤过功能，称为内生肌酐清除率。n内生肌酐清除率内生肌酐清除率 n肾清除率：肾清除率：指单位时间内多少毫升血浆中的某物质经肾脏清除。指单位时间内多少毫升血浆中的某物质经肾脏清除。若某物质由肾小球滤过后，既不被肾小管重吸收又不被肾小管所分若某物质由肾小球滤过后，既不被肾小管重吸收又不被肾小管所分泌，那么它的肾清除率可以反映肾小球滤过率（泌，那么它的肾清除率可以反映
18、肾小球滤过率（GFRGFR）。）。肾脏功能检验25（1 1）测定方法）测定方法 受试者禁食肉类三天，试验日禁用茶、咖啡，停用利尿剂，试验前避受试者禁食肉类三天，试验日禁用茶、咖啡，停用利尿剂，试验前避免剧烈运动，饮用足量的水，使尿量不少于免剧烈运动，饮用足量的水，使尿量不少于1ml1mlminmin。准确收集准确收集2424小时尿，记录尿量、身高、体重。小时尿，记录尿量、身高、体重。在收集尿液的同时，最好在收集尿液的中期，收集血样。在收集尿液的同时，最好在收集尿液的中期，收集血样。对收集的尿样及血样进行肌酐测定。对收集的尿样及血样进行肌酐测定。按照下列公式计算内生肌酐清除率。按照下列公式计算内
19、生肌酐清除率。A73.1PVUmin)/ml(Ccr U U：尿液肌酐浓度（：尿液肌酐浓度（molmolL L）V V：每分钟尿量（：每分钟尿量（mlmlminmin）P P：血肌酐浓度（：血肌酐浓度（molmolL L）1.73 1.73：标准体表面积（：标准体表面积（m m2 2）A A：实际体表面积（：实际体表面积（m m2 2）肾脏功能检验26【参考范围参考范围】8080120ml120mlminmin11.73m.73m2 2（2 2）方法学评价：）方法学评价：操作简便操作简便,及时检测或将尿标本冷藏可减少此误差。测定前及时检测或将尿标本冷藏可减少此误差。测定前应充分饮水，使尿量不少
20、于应充分饮水，使尿量不少于1ml1mlminmin【临床意义临床意义】Ccr Ccr降低可反映肾小球的早期损害，并可根据其降低的程度降低可反映肾小球的早期损害，并可根据其降低的程度来判断肾小球滤过功能损伤程度：来判断肾小球滤过功能损伤程度：CcrCcr也用于指导治疗。也用于指导治疗。肾脏功能检验27（三）血清尿酸的测定（三）血清尿酸的测定 来自体内和食物中嘌呤代谢的最终产物，主要从肾脏排来自体内和食物中嘌呤代谢的最终产物，主要从肾脏排泄。血尿酸浓度受肾小球滤过功能、肾小管重吸收及分泌功泄。血尿酸浓度受肾小球滤过功能、肾小管重吸收及分泌功能的影响能的影响1 1测定方法测定方法钨蓝尿囊素磷钨酸尿酸
21、 2OHCO（1 1）磷钨酸法：无蛋白滤液中的尿酸在碱性条件下使磷钨酸还）磷钨酸法：无蛋白滤液中的尿酸在碱性条件下使磷钨酸还原生成蓝色的钨蓝，可在原生成蓝色的钨蓝，可在650650700nm700nm波长下进行比色测定。波长下进行比色测定。肾脏功能检验28（2 2）尿酸酶法：）尿酸酶法：尿酸可在尿酸酶的作用下氧化生成尿囊素、尿酸可在尿酸酶的作用下氧化生成尿囊素、COCO2 2、及、及H H2 2O O2 2。22222OHCOOHO尿囊素尿酸尿酸酶根据测定方法可分为三类：根据测定方法可分为三类：酶联紫外分光法紫外分光法：尿酸酶催化前后吸光度的差值与尿酸浓度成正比。酶联比色法：有色氧化型色素还原
22、型色素PODOH22有色氧化型色素还原型色素PODOH22HNADHNADOH乙酸乙醛醛脱氢酶2肾脏功能检验292 2方法学评价方法学评价 尿酸酶酶联紫外分光法适合于自动化分析尿酸酶酶联紫外分光法适合于自动化分析磷钨酸法试剂易得、费用低廉，但灵敏度较低磷钨酸法试剂易得、费用低廉，但灵敏度较低尿酸酶尿酸酶-紫外分光法简单、快速、特异性好、灵敏度高、易于紫外分光法简单、快速、特异性好、灵敏度高、易于自动化，但需要精密仪器，标本中蛋白质会提高空白管的吸光自动化，但需要精密仪器，标本中蛋白质会提高空白管的吸光度。度。【参考范围参考范围】血清血清 成人成人 男男210210430mol430molL L
23、 女女150150370mol370molL L 尿液尿液 151545mmol45mmol24h24h【临床意义临床意义】肾脏功能检验30二、尿液总蛋白、微量蛋白的测定二、尿液总蛋白、微量蛋白的测定（一）尿液总蛋白的测定（一）尿液总蛋白的测定2 2尿蛋白的定量测定尿蛋白的定量测定1 1尿蛋白的定性检查尿蛋白的定性检查3 3尿液蛋白质电泳尿液蛋白质电泳 4 4方法学评价方法学评价 【参考范围参考范围】儿童儿童 40mg40mg24h 24h 成人成人 3030130mg130mg24h24h【临床意义临床意义】用于泌尿系统疾病及一些全身性疾病的筛选、疗效观察等用于泌尿系统疾病及一些全身性疾病的
24、筛选、疗效观察等 5 5蛋白尿的选择性指数蛋白尿的选择性指数 肾脏功能检验31（二）尿液微量蛋白的测定（二）尿液微量蛋白的测定1 1微量白蛋白微量白蛋白2 22-2-微球蛋白微球蛋白3 3Tamm-HorsfallTamm-Horsfall蛋白蛋白4 4-微球蛋白微球蛋白5 5纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物6 6视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白肾脏功能检验32三、尿液三、尿液pH、相对密度及渗透量的测定、相对密度及渗透量的测定（一）尿液（一）尿液pHpH值的测定值的测定（二）尿液相对密度测定（二）尿液相对密度测定（三）尿液渗透量的测定（三）尿液渗透量的测定肾脏功能检验33四、其四、其 它它（一）尿液酶的测定（一）尿液酶的测定（二）尿液氨基酸的测定（二）尿液氨基酸的测定（三）肾功能指标新进展（三）肾功能指标新进展肾脏功能检验34（一）肾脏功能试验的选择原则（一）肾脏功能试验的选择原则（二）肾脏功能试验的组合分析（二）肾脏功能试验的组合分析（三）肾脏功能指标的临床应用（三）肾脏功能指标的临床应用五、肾脏功能试验的选择原则与应用五、肾脏功能试验的选择原则与应用肾脏功能检验35
