1、11/15/2022111/15/202221、肾单位的组成、肾单位的组成2、肾脏的生理功能、肾脏的生理功能3、肾功能检查的目的、肾功能检查的目的11/15/20223 肾小球肾小球 肾小体肾小体 球囊球囊肾肾 远端小管远端小管 远曲小管远曲小管 远曲小管髓袢粗段远曲小管髓袢粗段 肾小管肾小管 髓袢细段髓袢细段 远曲小管髓袢细段远曲小管髓袢细段 近曲小管髓袢细段近曲小管髓袢细段 近端小管近端小管 近曲小管近曲小管 近曲小管髓袢粗段近曲小管髓袢粗段11/15/20224排泄功能：排泄水、代谢产物和废物排泄功能：排泄水、代谢产物和废物调节功能：调节水、电解质和酸碱平衡调节功能：调节水、电解质和酸碱
2、平衡内分泌功能：肾素内分泌功能：肾素 促红细胞生成素促红细胞生成素 1，25-二羟骨化醇等二羟骨化醇等11/15/20225肾单位肾单位肾小体肾小体肾小管肾小管肾小球肾小球肾球囊肾球囊近端小管近端小管细段细段远端小管远端小管曲部曲部直部直部曲部曲部直部直部髓襻髓襻肾单位结构及功能肾单位结构及功能滤过功能滤过功能重重吸收吸收：2/3 水水 电介质电介质 小分子蛋白小分子蛋白 葡萄糖葡萄糖 氨基酸氨基酸排泌排泌：蛋白、尿酶：蛋白、尿酶逆流倍增：逆流倍增：尿液浓缩尿液浓缩重吸收：少量水、钠重吸收：少量水、钠调节体液和调节体液和酸碱平衡酸碱平衡集合管集合管远端肾单位远端肾单位11/15/20226v肾
3、小管功能检查肾小管功能检查v肾小管性酸中毒诊断试验肾小管性酸中毒诊断试验v肾功能试验的定位肾功能试验的定位11/15/20227肾小球滤过率（肾小球滤过率（glomerular filtration rate,GFR）概念：概念：正常成人每分钟流经肾脏的血液量为正常成人每分钟流经肾脏的血液量为12001400 ml/min，其中血浆量其中血浆量600800 ml/min，有，有20%的血浆经肾小球滤过后，产的血浆经肾小球滤过后，产生的滤过液（原尿）约为生的滤过液（原尿）约为120160 ml/min，此即此即单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量，单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量，称称GFR11
4、/15/20228肾清除率肾清除率(renal clearance rate C)概念：概念：指双肾于单位时间内（指双肾于单位时间内（min）内，能将内，能将若干毫升血浆中所含的某物质全部加以清除。若干毫升血浆中所含的某物质全部加以清除。利用清除率可分别测定肾小球滤过率，肾血流利用清除率可分别测定肾小球滤过率，肾血流量、肾小管对各种物质的重吸收和分泌作用。量、肾小管对各种物质的重吸收和分泌作用。11/15/20229物质经肾排出的方式物质经肾排出的方式全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不排泌全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不排泌，如，如菊粉，可作为肾小球滤过率测定的理想试剂，能菊粉，可作为肾小球
5、滤过率测定的理想试剂，能完全反映肾小球滤过率（完全反映肾小球滤过率（GFR）。）。全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌肾小管排泌，如肌酐等，可基本代表，如肌酐等，可基本代表GFRGFR。全部由肾小球滤过后又被肾小管全部吸收，如葡全部由肾小球滤过后又被肾小管全部吸收，如葡萄糖，可作为肾小管最大吸收率测定。萄糖，可作为肾小管最大吸收率测定。除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出，如对氨马尿酸，可作为管向肾小管分泌后排出，如对氨马尿酸，可作为肾血流量测定试剂。肾血流量测定试剂。
6、11/15/202210 肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR）单位时间内（分钟）经肾小球滤出的血浆液体量单位时间内（分钟）经肾小球滤出的血浆液体量清除率：单位时间将若干血浆中某物质全部去年清除清除率：单位时间将若干血浆中某物质全部去年清除 U（尿浓度尿浓度)V(尿量尿量ml/min)某种物质清除率某种物质清除率 C P（血浓度血浓度）11/15/202211血肌酐测定血肌酐测定内生肌酐清除率测定内生肌酐清除率测定血清尿素测定血清尿素测定肾小球滤过率测定肾小球滤过率测定血血2-微球蛋白微球蛋白11/15/2022121、原理原理 1）血清肌酐的来源）血清肌酐的来源 2）血清肌酐的排泄方式）血清肌
7、酐的排泄方式 3）血清）血清肌酐浓度升高的机制肌酐浓度升高的机制2、参考值：、参考值：男：53-106umol/L 女：44-97umol/L 11/15/2022133、临床意义、临床意义 1）急、慢性肾功能衰竭均可引起血清肌酐增高）急、慢性肾功能衰竭均可引起血清肌酐增高 评估肾功损害程度：评估肾功损害程度：肾衰竭代偿期：肾衰竭代偿期：178umol/L178umol/L178umol/L 肾衰竭期：肾衰竭期：445umol/L445umol/L 尿毒症期：尿毒症期：707umol/L707umol/L 2）可鉴别肾前性和肾实质性少尿：器质性肾功能）可鉴别肾前性和肾实质性少尿：器质性肾功能
8、衰竭血肌酐常超过衰竭血肌酐常超过200 umol/L；肾前性少尿血肾前性少尿血 肌酐常低于肌酐常低于200 umol/L。11/15/2022141、原理、原理 人体血液中的肌酐有内、外源性两种，人体血液中的肌酐有内、外源性两种，如在严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定如在严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定的情况下，血浆肌酐的生成量和尿的排出量的情况下，血浆肌酐的生成量和尿的排出量较恒定，其含量的变化主要受内源性肌酐的较恒定，其含量的变化主要受内源性肌酐的影响。而且肌酐大部分是从肾小球滤过，不影响。而且肌酐大部分是从肾小球滤过，不从肾小管重吸收，排泌量很少，故肾单位时从肾小管重吸收，排泌量很少，
9、故肾单位时间内，把若干毫升血液中的内生肌酐全部清间内，把若干毫升血液中的内生肌酐全部清除出去，称内生肌酐清除率。除出去，称内生肌酐清除率。11/15/2022152、方法方法 1）禁食肉类，避免剧烈运动，进低蛋白饮食）禁食肉类，避免剧烈运动，进低蛋白饮食3天天 2）留）留24小时尿并抽血小时尿并抽血,送检血、尿肌酐送检血、尿肌酐 3 3）计算公式）计算公式 CcrCcr=尿肌酐尿肌酐mol/L 尿量（尿量（mlml）/每分钟每分钟 血肌血肌酐酐mol/L3 3、参考值：参考值：80-120ml/min80-120ml/min；4040岁岁CcrCcr每年下降每年下降1ml/min1ml/min
10、 70 70岁为参考值的岁为参考值的60%60%11/15/202216Cockcroft公式：公式：140 年龄（岁）年龄（岁）体重体重(kg)男性：男性：Ccr=血肌酐浓度（血肌酐浓度（mg/dL）72 140 年龄（岁）年龄（岁）体重体重(kg）女性：女性：Ccr=血肌酐浓度（血肌酐浓度（mg/dL）85-不适用于老年、儿童、肥胖者不适用于老年、儿童、肥胖者11/15/2022174、临床意义、临床意义1）判断肾小球损害较敏感的指标判断肾小球损害较敏感的指标2）评估肾功能损害程度）评估肾功能损害程度 衰竭代偿期：衰竭代偿期：51-80ml/min 肾衰竭失代偿期：肾衰竭失代偿期：50-2
11、0ml/min 肾衰竭期：肾衰竭期：19-10ml/min 尿毒症期：尿毒症期：10ml/min 轻度损害：轻度损害：70-51ml/min 中度：中度：50-31ml/min 重度：重度：30ml/min 3）指导治疗指导治疗11/15/202218 临床意义临床意义 1.判断肾小球滤过功能损害的程度判断肾小球滤过功能损害的程度 （较（较BUN、scr早而敏感）早而敏感）损害程度损害程度 Ccr(ml/min)肾衰分期肾衰分期 Ccr(ml/min)轻度轻度 7051 早期早期 2011 中度中度 5031 晚期晚期 106 重度重度 30 终末期终末期 5 11/15/2022191、原理
12、原理 血尿素氮主要经肾小球滤过随尿排出，血尿素氮主要经肾小球滤过随尿排出，肾小管也有少量排泌；肾小管也有少量排泌；当肾实质受损害，肾当肾实质受损害，肾小球滤过率降低时，小球滤过率降低时，血尿素氮浓度增加，血尿素氮浓度增加，因此可用以粗略判断肾小球滤过功能。因此可用以粗略判断肾小球滤过功能。2、参考值：、参考值：成人成人 3.2-7.1mmol/L 婴儿、儿童婴儿、儿童 1.8-6.5mmol/L11/15/2022203、临床意义：、临床意义：增高可见于增高可见于1）各种原因引起的急、慢性肾功能衰竭。）各种原因引起的急、慢性肾功能衰竭。（GFRGFR下降到正常的下降到正常的50%50%以下时，
13、以下时，BUNBUN才开始上升才开始上升,不作为早不作为早期指标期指标)尿毒症时有特殊价值，与病情成正比：尿毒症时有特殊价值，与病情成正比：1表示透析充分。表示透析充分。11/15/202221BUN/Cr(单位为单位为mg/dl）的意义：的意义：器质性肾衰时器质性肾衰时BUN/Cr10:1肾前性少尿时肾前性少尿时BUN/Cr常常10:111/15/202222 Ccr Scr BUN （ml/min)(umol/L)(mmol/L)肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期 80-51 9(氮质血症期）氮质血症期）肾衰竭期肾衰竭期 19-10 445-707 20-28.6尿毒症期（肾衰竭晚期）尿毒症
14、期（肾衰竭晚期）707 28.611/15/202223原理：（原理：（99m99mTc-DTPA)Tc-DTPA)几乎完全从肾小球滤过并清除，敏几乎完全从肾小球滤过并清除，敏感性与菊粉相仿。感性与菊粉相仿。正常参考值正常参考值:男男125 15mL.min-1，女女115 15 mL.min-1临床意义临床意义:同同Ccr、Cin优点：非创伤性、简便、安全、灵敏优点：非创伤性、简便、安全、灵敏缺点：缺点：机体器官将接受一定的辐射剂量机体器官将接受一定的辐射剂量 仪器设备要求较高仪器设备要求较高,价格昂贵价格昂贵 尚缺乏与尚缺乏与CinCin比较的资料比较的资料 11/15/2022241、原
15、理、原理 正常人血中正常人血中2-M浓度很低，可自由通过浓度很低，可自由通过肾小球，然后在近端小管内几乎全部被重吸肾小球，然后在近端小管内几乎全部被重吸收。收。2、参考值：参考值：0.8-2.4mg/L，平均，平均1.5mg/L。3、意义意义 肾小球滤过功能减退时血肾小球滤过功能减退时血2-M升高，故升高，故血血2-M可做为判断肾小球滤过功能的指标。可做为判断肾小球滤过功能的指标。11/15/202225l近端小管功能试验近端小管功能试验对小分子蛋白的重吸收功能测定对小分子蛋白的重吸收功能测定肾小管葡萄糖最大重吸收量测定肾小管葡萄糖最大重吸收量测定l远端肾单位功能试验远端肾单位功能试验浓缩和稀
16、释功能试验（浓缩和稀释功能试验（Mosenthal Test）尿渗量测定尿渗量测定急性少尿的鉴别诊断指标急性少尿的鉴别诊断指标11/15/202226 2微球蛋白测定原理微球蛋白测定原理 2Microglobulin 2MG 2MG生成较恒定，分子量生成较恒定，分子量11800，不与血浆蛋白结合，不与血浆蛋白结合，自由滤入原尿自由滤入原尿,在近端小管几乎全部重吸收，并被分解、在近端小管几乎全部重吸收，并被分解、破坏。破坏。参考参考 值值 成人血清成人血清 12 mg/L（肾小管阈值肾小管阈值 5mg/L）尿液尿液 0.3 mg/L11/15/202227临床意义临床意义 尿尿2MG 近曲小管早
17、期受损敏感指标（须结合血浓度近曲小管早期受损敏感指标（须结合血浓度)（小管（小管间质疾病、药间质疾病、药/毒物中毒、肾移植急性排斥及其毒物中毒、肾移植急性排斥及其免疫抑制剂的调整）免疫抑制剂的调整）血血2MG（1）肾小球滤过功能受损（较肌酐更灵敏肾小球滤过功能受损（较肌酐更灵敏）2MG 血浓度血浓度 25mgL 尿浓度尿浓度小球小管均受损小球小管均受损 （2）恶性肿瘤、炎症疾病、肝炎、类风关）恶性肿瘤、炎症疾病、肝炎、类风关11/15/2022281微球蛋白测定微球蛋白测定1Microglobulin,1MG 原原 理理 1MG分子量（分子量（26000d）小，以游离与蛋白结合两种小，以游离与
18、蛋白结合两种形式存在。前者排泄方式同形式存在。前者排泄方式同2MG。以免疫学方法可测得其游离血浓度。以免疫学方法可测得其游离血浓度。参参 考考 值值 成成 人人 尿尿 液液 15mg/24h 血清游离形式血清游离形式 1030mg/L11/15/202229 （1MG）临床意义临床意义 1.近端肾小管功能早期损害近端肾小管功能早期损害 较较2MG更特异、敏感更特异、敏感 2.评估肾小球滤过功能评估肾小球滤过功能 较较2MG、Cr更灵敏更灵敏 3.重症肝炎、肝坏死可致血清重症肝炎、肝坏死可致血清1MG11/15/202230近曲小管：重吸收近曲小管：重吸收髓袢：参与浓缩稀释髓袢：参与浓缩稀释远曲
19、、集合小管：保远曲、集合小管：保Na排排H、K、NH3、重吸收重吸收H2O11/15/202231 昼夜尿比重试验昼夜尿比重试验 (mosenrhals test莫氏试验莫氏试验)原原 理理 当远端肾小管和集合管受损时，当远端肾小管和集合管受损时，H2o、Na、Cl的重吸收发生的重吸收发生改变，髓质部的渗透压梯度遭到破坏，影响尿的浓缩与稀释功能。改变，髓质部的渗透压梯度遭到破坏，影响尿的浓缩与稀释功能。方方 法法 1.受试日正常进食（每餐含水受试日正常进食（每餐含水500600ml）勿额外进饮勿额外进饮 2.晨起晨起8am排尿弃去。排尿弃去。8am8pm(昼尿昼尿)，每，每2h留一次尿留一次尿
20、 8pm至次日至次日8am（夜尿）随机留尿夜尿）随机留尿 3.准确测定各次尿量及比重准确测定各次尿量及比重11/15/202232 （莫氏试验）（莫氏试验）参考值参考值 尿量尿量 10002000ml/24h 昼夜尿昼夜尿 341 夜尿夜尿 1.018 比重差比重差 0.009 临床意义临床意义 1.少尿加高比重尿见于肾前性少尿少尿加高比重尿见于肾前性少尿 2.多尿，低比重尿，夜尿增多，或比重固定在多尿，低比重尿，夜尿增多，或比重固定在1.010，表明肾小管浓缩功能差，见于慢性肾炎、急性肾衰表明肾小管浓缩功能差，见于慢性肾炎、急性肾衰多尿期，慢性肾衰竭，慢性间质性肾炎等。多尿期，慢性肾衰竭，慢
21、性间质性肾炎等。11/15/202233 尿渗透压的测定尿渗透压的测定 原原 理理 与纯溶剂相比，任何物质溶于溶剂后均有冰点与纯溶剂相比，任何物质溶于溶剂后均有冰点，渗透压渗透压，其改变程度取决于溶质微粒的数量，其改变程度取决于溶质微粒的数量 方方 法法 1.晚饭后禁饮晚饭后禁饮8h，次晨留尿，采血（肝素抗凝）送检次晨留尿，采血（肝素抗凝）送检 2.采用冰点降低法采用冰点降低法 参考值参考值 成人成人 Uosm 6001000 m Osm/kg.H2O Posm 275305 m Osm/kg.H2O U/p比值比值 34.5111/15/202234 （尿渗透压的测定）尿渗透压的测定）临床意
22、义临床意义 1.1.反映肾浓缩稀释功能较可靠指标反映肾浓缩稀释功能较可靠指标 Uosm/PosmUosm/Posm 正正 常常 校正非肾病性尿渗量改变（糖尿、校正非肾病性尿渗量改变（糖尿、高高/低低 钠氯）钠氯）在在1 13 3间间 浓缩功能受损浓缩功能受损 等等 张张 尿尿 浓缩功能几近丧失浓缩功能几近丧失 （1 1）（小管间质病晚期（小管间质病晚期）低张尿低张尿1 1 仅有稀释功能（尿崩症）仅有稀释功能（尿崩症）11/15/202235 肾小管酸中毒是由肾小管分泌氢离肾小管酸中毒是由肾小管分泌氢离子或重吸碳酸氢根离子功能减退，而产子或重吸碳酸氢根离子功能减退，而产生的一种慢性酸中毒。分四种
23、类型。生的一种慢性酸中毒。分四种类型。目前常用的鉴别诊断试验：目前常用的鉴别诊断试验：（一）氯化氨负荷试验（一）氯化氨负荷试验 （二）碳酸氢离子重吸收排泄试验（二）碳酸氢离子重吸收排泄试验 11/15/202236l型肾小管酸中毒型肾小管酸中毒又称远端肾小管性酸中毒。远曲小管和集合管疾患又称远端肾小管性酸中毒。远曲小管和集合管疾患致使泌氢力下降，氢潴留引起酸中毒而尿偏碱性；致使泌氢力下降，氢潴留引起酸中毒而尿偏碱性；l型肾小管酸中毒型肾小管酸中毒又称近端肾小管性酸中毒。近端肾小管回吸收重碳又称近端肾小管性酸中毒。近端肾小管回吸收重碳酸盐能力明显减退，致使大量重碳酸盐离子进入远酸盐能力明显减退，
24、致使大量重碳酸盐离子进入远曲小管，超过其吸收阈，因之重碳酸盐随尿排出，曲小管，超过其吸收阈，因之重碳酸盐随尿排出，血重碳酸盐减少，引起酸中毒；血重碳酸盐减少，引起酸中毒；l 型肾小管酸中毒型肾小管酸中毒近端及远端肾小管均有障碍；近端及远端肾小管均有障碍；l型肾小管酸中毒型肾小管酸中毒为远端肾小管酸中毒的一型，常伴有高钾血症及酸为远端肾小管酸中毒的一型，常伴有高钾血症及酸中毒中毒 11/15/2022371、原理、原理 口服一定量的酸性药物氯化氨，人为使口服一定量的酸性药物氯化氨，人为使机体产生酸血症，增加远端肾小管泌机体产生酸血症，增加远端肾小管泌H+的负荷，如远端肾小管功能正常，则主的负荷，
25、如远端肾小管功能正常，则主动泌动泌H+，并产生多量氨，两者结合为并产生多量氨，两者结合为NH4+，继而生成氯化氨随尿排出，使血，继而生成氯化氨随尿排出，使血PH值维持正常，尿液则明显酸化。但远值维持正常，尿液则明显酸化。但远端端RTA病人则不能使尿液酸化。病人则不能使尿液酸化。11/15/2022382、方法方法 受试者禁酸、碱性食物。顿服氯化氨（受试者禁酸、碱性食物。顿服氯化氨（0.1g/kg体重）前排尽膀胱，服药后第体重）前排尽膀胱，服药后第3、4、5、6、7、8留尿于干净中性容器，分别测服药前后尿留尿于干净中性容器，分别测服药前后尿PH。3、意义意义 正常人服药后正常人服药后2小时，尿小
26、时，尿PH值低于值低于5.3;如尿如尿PH一直大于一直大于5.5，可诊断远端肾小管酸中，可诊断远端肾小管酸中 毒。毒。本试验只适用于不典型或不完全的本试验只适用于不典型或不完全的RTA，即即无酸中毒全身表现。无酸中毒全身表现。11/15/2022391、原理、原理 正常人经肾小球滤过的碳酸氢根离子大部分被正常人经肾小球滤过的碳酸氢根离子大部分被近端小管吸收，小部分经远端小管重吸收，几近端小管吸收，小部分经远端小管重吸收，几乎完全被重吸收。乎完全被重吸收。II型型RTA病人，其近端小管病人，其近端小管重吸收碳酸氢离子减退，故尿碳酸氢离子增高。重吸收碳酸氢离子减退，故尿碳酸氢离子增高。2、方法、方
27、法 按每日按每日1-2mmol/L.kg口服碳酸氢钠，逐日加量，口服碳酸氢钠，逐日加量，连服连服3天，同时测血碳酸氢钠含量，当达到天，同时测血碳酸氢钠含量，当达到26mmol时，即留尿测尿时，即留尿测尿HCO3-和肌酐量，并测和肌酐量，并测此时血肌酐、此时血肌酐、HCO3-量，计算出量，计算出HCO3-部分排部分排泄率。泄率。11/15/2022403、参考值、参考值 正常人正常人HCO3-部分排泄率部分排泄率1%,几乎为几乎为0。4、临床意义、临床意义 近端近端RTA病人此值若大于病人此值若大于15%，则有诊，则有诊断意义；若小于断意义；若小于3-5%则不支持近端则不支持近端RTA的诊断，而
28、支持远端的诊断，而支持远端RTA。11/15/20224111/15/20224211/15/202243 患者，男性，患者，男性，50岁。主述：岁。主述：乏力，下肢浮肿三个月。首先乏力，下肢浮肿三个月。首先应考虑什么疾病可能？应作哪应考虑什么疾病可能？应作哪些实验室检查？些实验室检查？11/15/2022441.尿常规：尿常规：蛋白尿，有时有蛋白管型；蛋白尿，有时有蛋白管型；2.血浆尿素：血浆尿素：6.5mmol/L；3.血浆肌酐：血浆肌酐：110 mol/L4.内生肌酐清除率：内生肌酐清除率：7080ml/min5.血清尿酸：血清尿酸：0.40.7mmol/L6.尿浓缩稀释试验：尿浓缩稀释
29、试验：24h尿量尿量 2500ml，夜尿量夜尿量 750ml，比重比重 1.010，11/15/202245病例分析：赵女士，病例分析：赵女士，56岁，会计。岁，会计。20年年前曾出现过尿路刺激征伴腰部疼痛。近前曾出现过尿路刺激征伴腰部疼痛。近几年来感全身乏力，食欲不振，头痛头几年来感全身乏力，食欲不振，头痛头晕等。半月前因受凉致上述症状加重，晕等。半月前因受凉致上述症状加重，且恶心、呕吐、嗜睡、全身皮肤瘙痒、且恶心、呕吐、嗜睡、全身皮肤瘙痒、尿量减少，每天约尿量减少，每天约600ml左右。左右。11/15/202246体检：体检：BP180/110mmHg，P108bpm，R20次次/分，分，T37.8。神志清，呼吸较深，。神志清，呼吸较深，口有氨臭味，面色苍白、浮肿，两肺底闻口有氨臭味，面色苍白、浮肿，两肺底闻及少许水泡音，下肢凹陷性水肿及少许水泡音，下肢凹陷性水肿度。度。辅助检查：辅助检查：Hb50g/L，RBC1.51012/L,WBC 6.2109/L；尿蛋白（；尿蛋白（+），尿镜），尿镜检可见颗粒管型；血钾检可见颗粒管型；血钾5.6mmol/L,肌酐肌酐450umol/L，二氧化碳结合力，二氧化碳结合力13mmol/L。11/15/20224711/15/202248
