1、脐动脉血气分析新认识1引起缺氧产时因素35%30%35%各因素占比宫缩因素脐带因素母体因素、机械性损伤、子宫压迫、前置血管破裂、肽母输血综合症宫缩间歇是重新恢复胎儿氧供平衡的重要时间。研究表明，自然临产宫缩后胎儿氧供重新恢复的时间需要90 s，而使用缩宫素加强宫缩时平均需要138 s。2宫内缺氧的分类慢性慢性GDM、糖尿病、羊水过少、过期妊娠、母亲严重贫血、糖尿病、羊水过少、过期妊娠、母亲严重贫血、FGR急性急性即使氧和好的胎儿，如宫缩异常、脐带问题、胎盘早剥等产即使氧和好的胎儿，如宫缩异常、脐带问题、胎盘早剥等产时急性事件时急性事件3FIGO程度不同的低氧血症几乎发生于所有分娩之中缺氧强度、
2、持续时间、缺氧的重复情况以及胎儿的个体变异决定了最终缺氧的严重性4胎儿安全性监护产前胎儿监护产前胎儿监护产时胎儿监护产时胎儿监护胎动计数胎心电子监护胎心电子监护羊水情况BPP胎儿头皮血取样胎儿多普勒血流检测分娩监护（LaborPro）子动脉多普勒血流监测产程图胎儿肺成熟度检测脐动脉血气分析产前诊断技术根据孕妇与胎儿的具体情况决定单独或同时使用5脑瘫与窒息近年Mentico-qlou等统计36368活产儿中因窒息引起的脑瘫20例,发生率 055;Jacobsson等统计的一组婴幼儿脑瘫中70%80%系由 产前因素引起,但由窒息引起者10%;Borruto等报道意大利 一家医院婴儿脑瘫的发生率为2
3、,其中由窒息引起者约占 10%;美国Graham等的一篇大样本文献荟萃统计,脑瘫的发生 率为25,其中与HIE有关者占145%。6新生儿窒息诊断困境Apgar评分异常导致窒息诊断扩大化 敏感性高、特异性低；Apgar评分诊断窒息的误诊率高达50%-80%引起一系列的医疗、伦理和社会问题；Apgar评分诊断窒息的局限性 虽能识别新生儿有无抑制表现，但不能识别其病理生理和病因；没有突出呼吸抑制，把相同的分值赋予了重要性并不相等的5个成分；评估早产儿的准确性受到胎龄的影响；不适用于气管插管正压通气中的患儿。7脐血气的临床意义窒息的本质是损伤性的低氧血症和代谢性酸中毒 诊断窒息应有客观指标以增加诊断的
4、准确性和可靠性 反映缺氧酸中毒最简便、准确、可靠的指标是脐动脉血气分析；出生时脐血气 反映胎儿出生前瞬间血气和酸碱状况的金指标；分析产程中不良事件和新生儿状况关联的重要证据；脐血气正常可除外产程中窒息及其与脑瘤的关联，避免误诊和不必要的法律纠纷；8多器官损害诊断标准1.三级医院及二级以上有条件的医院（包括综合医院、妇幼保健院及民营医院等）：使用（1）Apgar评分与脐动脉血pH结合诊断新生儿窒息；（2）脑损害中新生儿振幅整合脑电图生后早期26 h连续监测；（3）心脏损害推荐超声心动多普勒组织成像及心脏肌钙蛋白T检测；（4）肾损害中推荐使用多普勒超声肾血流及血、尿2微球蛋白检测。能提高诊断质量和
5、诊断评估的敏感度和特异度。但需加强各级医院的技能培训，并积极推广临床使用。2.二级及二级以下的医疗单位：（1）可暂时按照诊断标准中除推荐外的项目进行诊断；（2）但要努力创造条件、主动接受培训；（3）Apgar评分要避免主观因素。9新生儿窒息诊断的专家共识1.新生儿生后仍做Apgar评分，在二级及以上或有条件的医院生后即刻应做脐动脉血气分析，Apgar评分要结合血气结果作出窒息的诊断。（1）轻度窒息：Apgar评分1 min7分，或5 min7分，伴脐动脉血pH7.2；（2）重度窒息：Apgar评分1 min3分或5 min5分，伴脐动脉血pH7.0。2.未取得脐动脉血气分析结果的，Apgar评
6、分异常，可称之为“低Apgar评分”。考虑到目前国际、国内的疾病诊断编码的现状，对于“低Apgar评分”的病例，Apgar评分3分列入严重新生儿窒息（severe，ICD-9 code 768.5/ICD10 code21.0）；Apgar评分7分列入轻或中度新生儿窒息（mild or moderate，ICD-9 code 768.6/ICD10 code21.1）的诊断。需要说明的是，本共识推荐的新生儿窒息诊断方案为双轨制，“低Apgar评分”并未取得相关的国内外编码。因此建议在具体实行过程中，具体病例的诊断包括病历封面仍应该采用轻或中度窒息、重度窒息，以避免病例诊断和统计的困难。“低Ap
7、gar评分”在做临床流行病学和比较研究时可以应用，以方便国际交流和科研论文发表。10血气分析监测方法胎儿头皮血启动静脉血pH7.2脐动脉pH7.2 7.15 7.1011脐动脉血气临床意义新生儿窒息诊断首要标准，正常可排除窒息诊断产时窒息常见，真正由产时窒息导致的脑瘫不常见产时窒息导致脑瘫必须有严重的产时窒息证据新生儿脑病与脑瘫极少由产时窒息所致，绝大多数新生儿脑病的脐动脉血气正常（产科无责的证据）12脐动脉血气指标特点pH值明显低于成人PO2较低但胎儿不以此为患较低的PO2和pH是生理性维持正常的胎儿循环（高肺血管阻力和动脉导管的开放）所必须13脐静脉和脐动脉检测意义母体因素：脐静脉胎儿因素
8、：脐动脉母体代谢：过渡疲劳致代谢性酸中毒，过度换气致呼吸性碱中毒，都会影响胎儿头皮血气的真实性。因此应同时检测脐动、静脉血气，分析pH pH0.15 母体因素 0.15019 需动态观察14脐带血检测与胎儿缺氧新生儿脐动脉和静脉血血气分析可客观判断是否发生胎儿缺氧和酸中毒。脐动脉血比脐静脉血更能地反映胎儿酸碱状态。36周后脐动脉血pH值平均7.25（7.067.37），BDecf平均值2.8 mmol/L（-1.810.0 mmol/L），BDblood平均值5.6 mmol/L（0.2811.48 mmol/L）。当胎盘气体交换时，H+在母儿之间缓慢转移。因此，母亲过度换气会导致胎儿血液pH
9、值增高，母亲酸中毒也会逐渐导致胎儿酸中毒。15当胎盘气体交换受阻或者存在明显的脐血流闭塞时，胎儿CO2浓度增加和O2浓度下降可能同时发生，导致呼吸性和代谢性酸中毒混合存在的情况。BD值预测代谢性酸中毒所致的损伤是最好的指标，因为，它表明了细胞氧浓度的下降和能量产生的减少。16酸中毒分类pH7.2PCO50mmHgpH7.2BE下降PCO2升高变异减速晚期减速pH7.2BE下降明显PCO2升高缺氧严重减速合并变异消失呼吸性酸中毒性酸中毒代谢性酸中毒17FIGO为了证明足月儿脑瘫是由产时缺氧和酸中毒所致需要联合一下临床证据：存在代谢性酸中毒1 min和5 min评分低早发型23度HIE早期影像学证据表明存在急性和非灶性大脑病变，有痉挛型脑瘫或者运动障碍型脑瘫同时需除外其他病因（产伤、凝血功能障碍、感染、基因异常）。18
