1、血脂异常与动脉粥样硬化血脂异常与动脉粥样硬化血脂异常与动脉粥样硬化1血脂异常与动脉粥样硬化2目 录n 认识血脂与脂蛋白n 血脂异常的定义及诊断标准n 血脂异常的治疗n 动脉粥样硬化基础知识n 冠心病n 他汀在抗动脉粥样硬化中的作用血脂异常与动脉粥样硬化3血脂是什么？n 血浆中所含脂类的总称n 主要包括甘油三酯、磷脂、胆固醇、胆固醇酯及游离脂肪酸等，与临床密切的主要是甘油三酯和胆固醇。血脂异常与动脉粥样硬化4脂质的生理作用广泛能量储存能量储存能量产生能量产生甘油三酯甘油三酯胆固醇胆固醇甾体激素合成甾体激素合成细胞膜细胞膜胆酸胆酸血脂异常与动脉粥样硬化5n 脂质不溶解于血液，为了能够运输，机体将脂
2、质和可溶于血的蛋白质结合在一起，结合的球状巨分子产物称为脂蛋白脂质与蛋白质结合形成脂蛋白脂蛋白的核心是甘油三酯和/或胆固醇酯，外裹磷脂、胆固醇和蛋白质（载脂蛋白）血脂异常与动脉粥样硬化60.951.0061.021.101.101.20204060801000密度(g/ml)直径直径(nm)VLDL510VLDL残粒残粒IDLVLDL乳糜乳糜残粒残粒HDL3HDL2乳糜乳糜微粒微粒LDL临床常依据超速离心法对血浆脂蛋白分类n LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇：低密度脂蛋白胆固醇n HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇：高密度脂蛋白胆固醇n VLDL：极低密度脂蛋白胆固醇：极低密度脂蛋白胆固醇n IDL
3、：中间密度脂蛋白胆固醇：中间密度脂蛋白胆固醇血脂异常与动脉粥样硬化7CM(乳糜微粒）可能与乳糜微粒）可能与AS有关有关VLDL水平升高是水平升高是CHD（冠状动脉心脏病）的危险因子（冠状动脉心脏病）的危险因子IDL一直被认为具有致一直被认为具有致AS（动脉硬化）作用（动脉硬化）作用LDL是首要的致是首要的致AS因子因子。经过氧化或其他化学修饰后的。经过氧化或其他化学修饰后的LDL，具有更强的致具有更强的致AS作用作用HDL被认为是一种被认为是一种抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白，的血浆脂蛋白，是冠心病的保护因子。是冠心病的保护因子。各种脂蛋白的临床意义：各种脂蛋白的临床意义：LDL最受
4、关注最受关注血脂异常与动脉粥样硬化8LDL-C越低越好,HDL-C越高越好LDLCMVLDLHDL天使天使魔鬼魔鬼血脂异常与动脉粥样硬化9临床血脂检查 基本项目基本项目总胆固醇总胆固醇(TC)甘油三酯甘油三酯(TG)高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)额外项目额外项目载脂蛋白载脂蛋白A1(apoA1)载脂蛋白载脂蛋白B(apoB)脂蛋白脂蛋白(a)(lipoprotein(a)n 总胆固醇(TC)是各种脂蛋白所含胆固醇的总和n一般情况下，一般情况下，LDL-C与与TC平行平行，但，但TC水平还受水平还受HDL-C水平的影响，水平的
5、影响，故故最好采用最好采用LDL-C取代取代TC评估冠心病风险评估冠心病风险血脂异常与动脉粥样硬化10n TC mg/dl 0.0259mmol/L(或除38.6)n HDL-C mg/dl 0.0259mmol/L(或除38.6)n LDL-C mg/dl 0.0259mmol/L(或除38.6)n TG mg/dl 0.0113mmol/L(或除86.8)血脂单位换算：mmol/L vs.mg/dl评价血脂水平时，常用剂量单位为mmol/L，但有些医院，或有些国家(比如美国)用mg/dl血脂异常与动脉粥样硬化11临床血脂检查 各个医院化验室正常值范围不一致；不同危险分层的患者目标血脂范围不
6、一样。“正常值范围正常值范围”并不适合用于指导临床用药并不适合用于指导临床用药血脂异常与动脉粥样硬化12n 认识血脂与脂蛋白n 血脂异常的定义及诊断标准n 血脂异常的治疗n 动脉粥样硬化基础知识n 冠心病n 他汀在抗动脉粥样硬化中的作用目 录血脂异常与动脉粥样硬化13n由于血浆脂质异常代谢导致血浆脂质水平或脂质成分的异常，通常指血浆胆固醇和(或)TG（甘油三酯）升高血脂异常的定义血脂异常与动脉粥样硬化14n 高胆固醇血症：血清TC水平升高n 高甘油三酯血症：血清TG水平升高n 混合型高脂血症：血清TC和TG水平升高n 低高密度脂蛋白血症：血清HDL-C水平降低血脂异常的临床分型血脂异常与动脉粥
7、样硬化15 血脂异常通常没有临床症状，是“隐形杀手”。多数在化验检查时发现。随病程进展可能出现：n 脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤n 脂质在血管内皮沉积引起动脉粥样硬化，产生冠心病、缺血性卒中和周围血管病等n 高甘油三酯血症引起急性胰腺炎血脂异常的主要临床表现血脂异常与动脉粥样硬化16血脂异常分层切点(2007年中国成人血脂异常防治指南)2007中国成人血脂异常防治指南 分层分层 TC LDL-C HDL-C TG 合适范围 200mg/dl 130mg/d 40mg/dl 150mg/dl 边缘升高201239mg/dl 130159mg/dl150199mg/dl 升高240mg/d 16
8、0mg/dl 60mg/dl 200mg/dl 降低 40mg/d血脂异常与动脉粥样硬化17血脂检查的重点对象2007中国成人血脂异常防治指南血脂检查的重点对象（血脂检查的重点对象（2007年中国成人血脂异常防治指南）年中国成人血脂异常防治指南）已有已有冠心病冠心病、脑血管病脑血管病或周围动脉病者或周围动脉病者 有高血压、有高血压、糖尿病糖尿病、肥胖、吸烟者、肥胖、吸烟者 有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者心病或其他动脉粥样硬化性疾病者 有皮肤黄色瘤者有皮肤黄色瘤者 有家族性高脂血症
9、者有家族性高脂血症者同时建议同时建议40岁以上男性和绝经期女性每年进行检查岁以上男性和绝经期女性每年进行检查血脂异常与动脉粥样硬化18n 缺血性脑卒中/TIAn 周围动脉疾病n 腹主动脉瘤n 糖尿病 冠心病等危症冠心病等危症：致主要冠脉事件的危险与冠心病相冠心病等危症：致主要冠脉事件的危险与冠心病相当的一些临床情况或疾病，包括当的一些临床情况或疾病，包括:血脂异常与动脉粥样硬化19其他心血管危险因素2007中国成人血脂异常防治指南n 吸烟n 肥胖（BMI28Kg/m2）n 低HDL-C血症（HDL-C40mg/dl）n 早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时55岁，一级女性亲属发病时65
10、岁）n 年龄（男性45岁，女性55岁）血脂异常与动脉粥样硬化20n 脂质与脂蛋白的结构和功能n 血脂异常的定义及诊断标准n 血脂异常的治疗n 动脉粥样硬化和冠心病基础知识n 他汀在抗动脉粥样硬化中的作用目 录血脂异常与动脉粥样硬化21n 最主要目的是为了防治心脑血管疾病n 进行调脂治疗时，将降低LDL-C作为首要目标n 根据危险因素对患者进行全面评价，决定治疗措施及血脂的目标水平n 必须坚持控制饮食和改善生活方式n 需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的监测 血脂异常的治疗原则2007中国成人血脂异常防治指南血脂异常与动脉粥样硬化22血脂异常患者开始治疗的LDL-C值及治疗目标值危险等级TLC
11、开始药物治疗开始治疗目标值低危:(10年危险性160LDL-C190LDL-C130LDL-C 160LDL-C 100LDL-C 100LDL-C80LDL-C 80LDL-C80TLC：治疗性生活方式改变2007中国成人血脂异常防治指南血脂异常与动脉粥样硬化23血脂异常治疗方法n非药物治疗 n药物治疗 血脂异常与动脉粥样硬化24非药物治疗控制血脂异常的基本和首要措施n 治疗性生活方式改变(TLC)是控制血脂异常的基础 -减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入 -减轻体重 -增加体力活动 -戒烟、限盐2007中国成人血脂异常防治指南血脂异常与动脉粥样硬化25天然药物类天然药物类多烯脂肪酸类多烯脂肪酸类脂
12、质抗氧化剂脂质抗氧化剂他汀类他汀类贝特类贝特类烟酸类烟酸类胆酸螯合剂胆酸螯合剂降脂药降脂药物物药物治疗：治疗血脂异常的重要药物2007中国成人血脂异常防治指南血脂异常与动脉粥样硬化26目 录n 认识血脂和脂蛋白n 血脂异常的定义及诊断标准n 血脂异常的治疗n 动脉粥样硬化基础知识n 冠心病n 他汀在抗动脉粥样硬化中的作用血脂异常与动脉粥样硬化27正常动脉壁由内膜、中膜和外膜组成正常动脉壁由内膜、中膜和外膜组成正常动脉壁的结构和功能外膜外膜内膜内膜内皮组织l 止血和凝血l 调节血管紧张度l 调节血管通透性内皮组织内皮组织内皮组织黏附分子中膜中膜血脂异常与动脉粥样硬化28n 动脉粥样硬化（athe
13、rosclerosis AS）：是一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病。基本损害是动脉内膜局部呈斑块状增厚，故又称动脉粥样硬化性斑块或简称斑块，最终导致血管管腔狭窄以至完全堵塞。n 主要累及主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉等大、中型肌弹力型动脉 动脉粥样硬化定义动脉粥样硬化动脉粥样硬化血脂异常与动脉粥样硬化29动脉粥样硬化：慢性、进行性病理改变n 炎症加重，脂质核心增大炎症加重，脂质核心增大n SMC和纤维组织减少和纤维组织减少n 不稳定斑块形成，发生破裂不稳定斑块形成，发生破裂 n 斑块破裂导致斑块内物质溢出斑块破裂导致斑块内物质溢出和急性血栓形成和急性血栓形成不稳定斑块不稳定斑块破
14、裂后斑块破裂后斑块发展发展内膜增厚内膜增厚粥样瘤形成粥样瘤形成正常动脉正常动脉内皮功能紊乱内皮功能紊乱n 内皮功能减退内皮功能减退 n LDL进入动脉壁进入动脉壁n LDL被氧化被氧化 n 单核细胞浸润单核细胞浸润n LDL进入动脉壁、被氧化，进入动脉壁、被氧化，内皮功能紊乱持续存在内皮功能紊乱持续存在n 泡沫细胞形成泡沫细胞形成 n SMC（平滑肌细胞）迁移，（平滑肌细胞）迁移，合成纤维组织合成纤维组织n 血管壁炎症，脂质核心形成血管壁炎症，脂质核心形成 并发症并发症 泡沫细胞泡沫细胞脂质条纹脂质条纹中期损伤中期损伤粥样硬化粥样硬化纤维斑块纤维斑块复合性病变复合性病变/破裂破裂发生发生 血脂
15、异常与动脉粥样硬化30“LDL-C 斑块 CV事件”链血脂异常与动脉粥样硬化31管腔管腔脂质核心脂质核心纤维帽纤维帽内膜内膜中膜中膜动脉粥样硬化斑块主要由动脉粥样硬化斑块主要由脂质核心脂质核心和和纤维帽纤维帽构成构成外膜外膜血脂异常与动脉粥样硬化32动脉粥样硬化斑块有稳定&不稳定区分分类分类脂质核心脂质核心纤维帽纤维帽炎症炎症斑块偏心斑块偏心破裂破裂稳定性斑块稳定性斑块小小厚厚少少不偏心不偏心不易破裂不易破裂不稳定性斑块不稳定性斑块大大薄薄多多偏心偏心易于破裂易于破裂稳定性斑块稳定性斑块不稳定性斑块不稳定性斑块血脂异常与动脉粥样硬化33冠状动脉的稳定斑块和不稳定斑块冠状动脉的稳定斑块和不稳定斑
16、块不稳定型不稳定型心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死其他急性冠其他急性冠脉综合征脉综合征相关事件相关事件稳定型稳定型(劳力型劳力型)心绞痛心绞痛不稳定斑块不稳定斑块稳定斑块稳定斑块血脂异常与动脉粥样硬化34 稳定和不稳定斑块引起卒中的机制厚厚纤维帽，纤维帽，小小脂质核，脂质核，动脉粥样动脉粥样硬化斑块硬化斑块斑块变大斑块变大堵塞血管堵塞血管薄薄纤维帽，纤维帽，大脂质核大脂质核动脉粥样动脉粥样硬化斑块硬化斑块血栓形成血栓形成原位原位血栓栓塞血栓栓塞栓子脱落栓子脱落堵塞远端堵塞远端血脂异常与动脉粥样硬化35动脉粥样硬化斑块是引起相关疾病的罪魁祸首n动脉粥样硬化具有全身广泛存在的特点n动脉粥样硬化是沉默的
17、、无处不在的“不定时炸弹”缺血性卒中 冠心病外周动脉疾病肾动脉硬化：高血压、肾功能不全血脂异常与动脉粥样硬化36目 录n 认识血脂和脂蛋白n 血脂异常的定义及诊断标准n 血脂异常的治疗n 动脉粥样硬化基础知识n 冠心病n 他汀在抗动脉粥样硬化中的作用血脂异常与动脉粥样硬化37冠心病 -动脉粥样硬化在心脏的表现n 冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称为冠心病(Coronary Heart Disease,CHD)：指冠状动脉粥样硬化使管腔堵塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病血脂异常与动脉粥样硬化38心肌缺血的机制n斑块增大n斑块的出血、破裂、溃疡，血栓形成n冠状动脉痉挛血脂异常与动脉粥样硬化39冠状
18、动脉粥样硬化引起心肌缺血的机制不稳定型不稳定型心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死其他急性冠其他急性冠脉综合征脉综合征相关事件相关事件稳定型稳定型(劳力型劳力型)心绞痛心绞痛不稳定斑块不稳定斑块稳定斑块稳定斑块血脂异常与动脉粥样硬化40冠心病的临床类型n 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血n 心绞痛心绞痛n 心肌梗死心肌梗死n 缺血性心肌病缺血性心肌病n 猝死猝死血脂异常与动脉粥样硬化41心绞痛定义，分型n 心绞痛（Angina Pectoris AP）是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。稳定性心绞痛（Stable Angina Pectoris，SAP）不稳定性心绞痛（
19、Unstable Angina Pectoris，UAP/UA）血脂异常与动脉粥样硬化42稳定型心绞痛临床表现n 胸痛常发生于劳动或情绪激动时n 其特点为阵发性的前胸压榨样疼痛感觉，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢n 持续3-5分钟，休息或服用硝酸酯制剂后可缓解n 心电图表现为ST段一过性压低血脂异常与动脉粥样硬化43不稳定型心绞痛临床表现n 原为稳定型心绞痛，在1个月内发作频率增加、程度加重、时间延长、诱发因素变化，硝酸酯类缓解作用减弱。n 1个月内新发的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发n 休息状态下发作心绞痛或较轻活动后即可诱发；n 心电图表现为ST段一过性压低。血脂异常与动脉粥样
20、硬化44心肌梗死定义n 心肌梗死是由于冠状动脉闭塞、血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。包括ST段抬高心肌梗塞（STEMI）和非ST段抬高心肌梗塞（NSTEMI）n 并可有心律失常、休克、心衰等并发症血脂异常与动脉粥样硬化45心肌梗死临床表现n 持续胸骨后剧烈样疼痛，休息、含服硝酸甘油均不缓解n 典型心电图改变：ST段抬高心肌梗死ST段弓背向上抬高，并呈动态演变，最终有Q波形成；非ST段抬高心肌梗死ST段持续压低，无Q波形成。n 实验室检查发现：包括心肌酶CKMB、肌钙蛋白（cTnI或cTnT）水平升高，白细胞水平升高、血沉增快血脂异常与动脉粥样硬化46ACS定义n 定义 -
21、急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome,ACS）系不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成致严重心肌缺血而产生的一组严重的、进展性的心脏急性缺血综合征。n ACS包括：-不稳定性心绞痛(UA)-非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)-ST段抬高心肌梗死(STEMI)UA 和NSTMI又称非ST段抬高ACS，STEMI又称ST段抬高ACS血脂异常与动脉粥样硬化47 冠心病的诊断n 危险因素/等危症性别、年龄、家族史、高血压、血脂异常、吸烟、肥胖、糖尿病、脑动脉疾病、周围动脉疾病n 心肌缺血/坏死证据自发性/诱发性症状、心电图、超声心动图、心肌核素显像、心肌标志物n 冠状动
22、脉病变冠状动脉造影、CTA血脂异常与动脉粥样硬化48冠心病的治疗n 危险因素治疗n 药物治疗n 冠状动脉血运重建术血脂异常与动脉粥样硬化491 危险因素治疗危险因素治疗危险因素治疗戒烟戒烟调脂治疗调脂治疗降压治疗降压治疗治疗糖尿病治疗糖尿病血脂异常与动脉粥样硬化502 药物治疗ACSACS的药的药物治疗物治疗抗血栓抗血栓治疗治疗抗缺血抗缺血治疗治疗抗凝抗凝抗血小板抗血小板环氧化酶环氧化酶抑制剂抑制剂ADPADP受体受体拮抗剂拮抗剂GPb/aGPb/a受受体拮抗剂体拮抗剂硝酸酯类硝酸酯类受体阻滞剂受体阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂ACEIACEI类药物类药物他汀类药物他汀类药物血脂异常与动脉粥样硬化51
23、3 血运重建术ACSACS的血运重建的血运重建PTCAPTCA冠状动脉支架术冠状动脉支架术CABGCABGPTCA+PTCA+支架支架血脂异常与动脉粥样硬化52冠心病的预防：一级预防&二级预防一级预防一级预防n 对对尚未发生冠心病尚未发生冠心病的人群的人群(特别是高血压人群特别是高血压人群)所进行的所进行的预防，旨在预防冠心病发生预防，旨在预防冠心病发生二级预防二级预防n 对对已患冠心病已患冠心病的病人所进的病人所进行的预防，旨在预防冠心病行的预防，旨在预防冠心病的发展或心脏事件再发的发展或心脏事件再发血脂异常与动脉粥样硬化53冠心病二级预防n A：阿司匹林(Aspirin)、ACEI/ARB、抗心绞痛(Anti Angina Pectoris)n B：-阻滞剂、控制血压(Blood pressure)n C：控制胆固醇(Cholesterol)、戒烟(Cigarette)n D：控制糖尿病(Diabetes)、控制饮食(Diet)n E：运动(Exercise)、疾病教育(Education)血脂异常与动脉粥样硬化54
