1、苏州大学附属第一医院 江苏省血液研究所吴德沛 1造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation;HSCT）通过大剂量放/化疗或其他免疫抑制预处理，清除患者体内的异常细胞，阻断发病机制，然后把自体或异体造血干细胞通过血管输注给患者，使患者重建正常造血和免疫功能，从而达到治疗目的的一种手段。2造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation;HSCT）三十多年来，随着实验和临床血液学及其相关学科的迅速发展，使HSCT的技术逐渐成熟并得到广泛的应用，已成为治愈某些恶性血液病、遗传性及免疫性疾病的可靠方法。3
2、发 展 历 史 1939年 有记载的首例骨髓移植但植入失败 1965年 有记载的首例骨髓移植成功 1968年 首例儿童严重联合免疫缺陷病移植成功 Wiskott-Aldhch 综合征骨髓移植治疗成功 同卵双生和HLA相合同胞为供体的移植 部分受体长期无病存活1975年至今 接受移植的病人增多，移植中心数目增加 自体移植和外周血干细胞移植迅速发展 196975年4l高剂量化疗杀伤肿瘤细胞l移植物抗肿瘤作用（GVT）移植的作用机理5造血干细胞来源骨髓骨髓外周血外周血脐血脐血6干细胞的特性干细胞的特性u自我维持自我维持u多向分化多向分化78 造血干细胞（HST）标识 人 鼠CD34+Ly6A(Sca
3、-1)+Thy-1+Thy-1C-Kit+C-Kit LineageLineage HLA-DRSca-2+CD38Rhodamine123dullRhodamine123dull4-HC Resistant 5-Fu Resistant5-Fu Resistant9临床造血干细胞移植分类 来源 ：骨髓移植（BMT）外周血干细胞移植（PBSCT）脐带血移植（UCBT）胎肝细胞移植（FLCT）免疫学：自体 同基因 异基因 血缘关系：血缘性 非血缘性 HLA配型：全相合移植 半相合移植10人白细胞抗原系统（HLA）HLAHLA HLA HLA A、B、CHLADR、DQ、DO、DN、DP以糖蛋白形
4、式存在于所有有核细胞表面仅存在部分细胞上主要是抗原递呈细胞如B细胞、DC等HLA 和HLADR 与移植相关性较大111.没有传染性疾病;2.没有恶性肿瘤或癌症病史;3.能耐受采集手术;4.HLA相合.如果多个HLA相合的供体,选择CMV阴性,男性,年轻,红细胞血型一致者12异基因骨髓移植13自体骨髓移植自体骨髓移植14外周血干细胞移植（外周血干细胞移植（PBSCT）G-CSF,GM-CSF G-CSF,GM-CSF 血细胞分离机血细胞分离机自体自体-PBSCT -PBSCT 异体异体-PBSCT-PBSCT 自体自体BMTBMT取代造血动员造血动员干细胞采集干细胞采集15 预处理目的：一、清除
5、基础疾病二、抑制受体免疫功能16q含TBI的预处理方案 一般采用分次照射，总剂量范围1215.75Gy TBI+CY、TBI+VP16、TBI+CY+VP16为常用方案q不含TBI的预处理方案。BU+CY 为最经典的常用方案 VP16+BU 对AML自体移植有效 卡氮芥+CY+VP16 对自体移植有效 BEAM 用于淋巴瘤17 Fludara 30mg/m2.d-1 6 d BU 4mg/kg.d-1 2 d ATG 15mg/kg.d-1 4 d 预处理方案预处理方案 2 TBI 200 cGy +Fludara 30mg/m2.d-1 3 d预处理方案预处理方案 118u从BMT日起，中性
6、粒细胞（N）多在4周内回升至0.5109/L，而血小板（PLT）回升至 50109/L的时间多长于4周。u应用G-CSF5g/(kg.d)，可缩短N 0.5109/L的时间5-8天。19u根据预处理强度，又分为传统的清髓性和非清髓根据预处理强度，又分为传统的清髓性和非清髓性预处理。后者称为非清髓性造血干细胞移植性预处理。后者称为非清髓性造血干细胞移植（nonmyeloablative hematopoietic stem cell nonmyeloablative hematopoietic stem cell transplantation,NSTtransplantation,NST）或小
7、移植（）或小移植（mini-mini-transplantationtransplantation）。）。20u在NST中，供体HC尤其是T淋巴细胞与受者细胞彼此耐受、形成稳定嵌合体（chimerism），依靠移植物中输入的或由HSC增殖分化而来的免疫活性细胞，或由以后的供体淋巴细胞输注（donor lymphocytes infusion,DLI）逐步发挥移植物抗白血病（graft-versus-leukemia,GVL）作用，从而达到治愈白血病的目的。21uNST主要适用于疾病进展缓慢、肿瘤负荷相对小且对GVL较敏感，不适合常规移植、年龄较大（50岁）的患者，NST预处理方案常含有氟达拉滨
8、（fludarabine）。对大多数患者，尤其是年轻的恶性疾病仍采用传统的清髓性预处理。22u外周血造血干细胞移植（PBSCT）是造血干细胞移植中的一种，又可分为自体PBSCT（auto-PBSCT）、异基因PBSCT（Allo-PBSCT）。23u它主要通过采集经过动员后的外周血中的造血干/祖细胞作为移植物移植给受者，使其建立起正常的造血与免疫功能，与骨髓一样，采集到的外周血中的血细胞成分包括各类造血祖细胞、各个分化阶段的血细胞及成熟的血细胞。24u 在稳定的造血情况下，人外周血中仅有少量造血干/祖细胞存在，不能满足PBSCT的需要，因此，如何增加外周血造血干/祖细胞数量,即动员出足够数量的
9、造血干/祖细胞，保证PBSCT成功、是PBSCT技术中的重要环节，也是PBSCT有别于骨髓移植之处。25u 1、化疗药物 骨髓抑制性细胞毒药物化疗后，在骨髓造血功能恢复期，外周血造血干/祖细胞呈一过性增加，此时用血细胞分离机可采集到足够数量的造血干/祖细胞。常用于许多恶性肿瘤性疾病auto-PBSCT的动员。该方法是第一种被临床广泛应用的外周血造血干细胞动员方法。又分为大剂量单一药物和联合用药两种方式。26u 上述方案各有优缺点，如单一药物方法，骨髓抑制强度大易引起因白细胞减少造成的感染、血小板减少引起的出血。同时单一化疗可能不利于原有肿瘤疾病的巩固治疗。联合用药时骨髓抑制的强度不等，有可能动
10、员不出足够数量的造血干/祖细胞、从而造成动员失败。27u总之，化疗药物动员外周血造血干/祖细胞时，其化疗方案需达到足够强的骨髓抑制程度，才可保证动员的成功；而对于那些接受过反复多次化疗或其他因素所致的骨髓功能衰竭者，往往动员不出足够数量的PBSC。此外，该方法动员效率不高、常需分离3-4次，且本身副作用较大，目前临床上还很少使用。28u2、造血细胞刺激因子 80年代以来，人们发现许多造血细胞刺激因子，包括集落刺激因子（如G-CSF，GM-CSF，M-CSF）及IL-3、IL-6、IL-8、SCF等，具有更强的PBSC动员作用，具有毒副作用低、动员效率高的特点,是目前临床上不可缺少的动员方法，主
11、要用于Allo-PBSCT对健康供者的动员及部分恶性肿瘤患者。29u 常用的动员剂为G-CSF，在健康供者动员中,以剂量5-16g/kg的G-CSF,连续供给5-6天,采集l3次、即可采集到足够数量的PBSC。此外,单独应用GM-CSF或G-CSF、GM-CSF联合也有临床应用的报道，以G-CSF动员方法最为常用。30u 该方法是前述两种方法的结合，是目前临床上Auto-PBSCT治疗恶性肿瘤患者最为常用的动员方法。u其优点在于既可通过化疗药物进一步杀灭体内残存肿瘤细胞,又可动员出更多数量的PBSC,特别是采用增加环磷酰胺剂量的CHOP方案联合G-CSF的动员方法，已成为动员淋巴瘤患者PBSC
12、的最为常用的方法。31uAuto-PBSCT的原理与自体骨髓移植相同，其实质是大剂量化疗杀灭体内的肿瘤细胞，同时也将骨髓造血系统摧毁，再将大剂量化疗前采集的PBSC回输给患者本人。uAuto-PBSCT的PBSC来源于患者本人，不受HLA配型相和供者的限制，移植后无GVHD等并发症。因此移植相关死亡率远低于Allo-PBSCT，小于10。32u目前主要适用于对放/化疗敏感的恶性肿瘤患者。如淋巴瘤、急性白血病、部分恶性实体肿瘤（乳腺癌、卵巢癌、肝癌、神经母细胞瘤），此外非恶性疾病、严重自体免疫性疾病如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等。据IBMTR统计，在接受Auto-PBSCT治疗病种，淋巴瘤占
13、第一位，其次是急性白血病。33u（1）采集比较方便，采集PBSC时无需麻醉，也无需多部位穿刺骨髓抽髓引起的痛苦。u（2）对于部分侵犯骨髓的患者和多发性骨髓瘤的患者，由于骨质破坏或肿瘤细胞浸润骨髓，及骨盆局部放疗等原因无法采集骨髓时，可采集PBSC。u（3）移植后造血功能恢复快，移植后感染、出血等并发症少，减少了抗生素和成分输血的应用，降低了移植相关死亡率。缩短了住院时间，节减了费用。u（4）与骨髓相比，外周血中肿瘤细胞混入的少。34Auto-PBSCT的最大问题u移植后复发率高，是导致移植失败的最主要原因。因此，如何降低移植后复发率，是提高Auto-PBSCT长期生存率的关键所在。u除了加强移
14、植前的化疗以减轻肿瘤负荷，改进预处理方案，以便最大限度地杀灭体内残存的肿瘤细胞，及体内净化外，对移植物的体外净化进行了大量研究工作。35u体外净化的方法包括阳性选择和阴性选择，前者是筛选出造血干/祖细胞，也就是CD34+细胞选择,后者为去除采集物中的肿瘤细胞。u目前研究的方法较多，但临床应用的方法较少。36u 自1989年Allo-PBSCT治疗急性淋巴细胞性白血病获得成功以来,因其具有采集外周的造血干细胞无需麻醉、简单易行、移植后造血功能恢复迅速等优点，日益受到人们的重视。虽然Allo-PBSCT具有上述优点，但在目前尚不能取代Allo-BMT。我国于1995年成功进行Allo-PBSCT。
15、37u 对健康供者的PBSC动员常用剂量为10ug/kg/天，虽然CD34+细胞的动员效率与G-CSF剂量有关，但超过10ug/kg/天并不能使得CD34+细胞增加很高。目前欧洲造血干细胞移植协作组（EBMT）和美国国家供者计划（NMDP）都建议G-CSF用量为10ug/kg/天。38u 通常G-CSF给药46天，CD34+细胞在第5或第6天达峰值(peak)，第7天以后，CD34+细胞有下降的趋势。因此，目前多在第46天之间采集12次。目标采集量一般为45106/kg，也有1106/kg可以植活的报道。39关于健康供者的安全性，有两方面的内容：u（1）G-CSF对健康供者的安全性u（2）采集
16、时的安全性。G-CSF的安全性 分为近期和远期两类。近期副作用最常见为骨痛，其他有发热、头痛、恶心、呕吐、全身不适等。一般 停药后可迅速消失。40u关于G-CSF的远期副作用，目前尚不清楚，需要大量病例长期随访10年才能得出结论。有个别报道非肿瘤性疾病患者，长期使用G-CSF后出现染色体异常、出现骨髓增生异常综合征（MDS）的报道。亦有健康供者5年后出现染色体异常的报道。但美国西雅图报告随访观察3-6年,未发现G-CSF的副作用。41uPBSC采集的副作用 主要有ACD-A大量使用时所致的ACD中毒引起低钙，出现恶心、呕吐、手足抽搐等，可用钙剂拮抗。如需大量采集时，可联合肝素以减少ACD-A的
17、用量。42uAllo-PBSCT与Allo-BMT相比具有以下特点:（l）输入的CD34+细胞数远多于骨髓（2）T细胞数亦高于骨髓10-20倍（3）经G-CSF动员后输入的T、单核细胞特性不同于未经G-CSF动员的骨髓中的T细胞和单核细胞。43uAllo-PBSCT输入大量T细胞的结果，使得由淋巴细胞介导的免疫功能得以迅速恢复。曾有人担心输入大量T细胞会导致急性GVHD发生率与严重程度加重，但事实上与Allo-BMT相似。另一方面，慢性GVHD的发生率有所增加。有作者认为慢性GVHD与GVL密切相关。44u西雅图研究小组进行了Allo-BMT与 PBSCT的随机对比研究，认为BMT较PBSCT
18、复发率高，其中高危组PBSCT复发率低于BMT。英国的研究结果也支持这种观点。但法国的研究结果认为两者之间无显著性差异。以上结果表明，至少在高危组、Allo-PBSCT的复发率低于Allo-BMT。45u 自70年代后期开展非血缘关系BM（UBMT）以来，现全世界已有超过500万人在世界各地的非血缘关案骨髓资料库中登记。近年来采用G-CSF动员PBSC进行UPBSCT的病例数亦在逐年增加。UPBSCT 开始是用于第一次UBMT后复发或排斥的患者，进行第二次移植，现在第一次移植也选用UPBSCT。46uUBMT相比较，UPBSCT时：（1）PBSCT时输入的CD34+细胞数较多，移植后造血功能恢
19、复迅速，特别是血小板恢复迅速 （2）aGVHD的发生率与严重程度两者相似。但UPBSCT的慢性 GVHD的发生率增加。此外，造血的迅速恢复可降低移植相关死亡率。由于UPBSCT后慢性GVHD增加，相应地GVL也增强，有可能提高一些疾病晚期患者移植后的生存率。47TRANSPLANT-RELATED COMPLCATIONS48一、GVHD：急性和慢性二、感染：细菌、真菌、病毒三、VOD：轻 、中 、重四、肺部并发症：感染性、药物性、出血性、特发性五、其它49u集落刺激因子(CSF):G-CSF、GM-CSF、EPO、TPO、巨核细胞生长因子uG-CSF和GM-CSF用于干细胞动员移植后粒缺期。
20、uEPO用于移植后加速红系恢复。50要求：1、CMV阴性的患者输CMV阴性的成分血。2、所有血必须照射，减少输血后GVHD成分：1、红细胞 2、血小板指征：1、血球压积30%，予红细胞 2、血小板12109/L 予血小板风险：HBV 1/63，000；HCV 1/103，000；HIV 1/493，000 51ABO小不合(供体为O型血):一般不需处理ABO大不合(受体为O型血):去除红细胞ABO大小不合(供受体为A或B型血):去红去浆52 ABO大不合(AB)ABO小不合（0B）ABO大小均不合（B A）输红细胞患者型（O）O型（O）O型（O）输血小板供体型（A）患者型（B）AB型（AB）A
21、BOABO血型不合移植后成分输血推荐原则血型不合移植后成分输血推荐原则（括号内为举例说明）（括号内为举例说明）53黏膜炎影响进食影响能量供应TBI和CTX等预处理药物引起TPN+谷氨酰胺处理1、局部、静脉 止痛药2、保持口腔卫生3、应用角化形成细胞生长因子支持治疗1、胆汁淤积2、食欲恢复延迟导致导致54GVHD移植物中含免疫活性细胞受体表达供体没有的抗原受体处于免疫抑制状态供受体HLA不相合年龄性别差异基础疾病的类型和状态预处理方案感染组织损伤55u按出现时间分：急性：移植后100天内,严重程度 分为：、度 慢性：移植后100天后 分为局限型、弥漫型56受累程度皮肤(体表面积计算烧伤面积计算表
22、)肝脏血胆红质umol/l(mg/dl)消化道(成人每天腹泻量ml)+班丘疹25%体表面积3451(23)5001000+班丘疹占25%50%体表面积51 103(36)1000 1500+全身红皮病103 257(615)1500+水疱和皮肤剥落 257腹痛和/或肠梗阻 急性急性GVHDGVHD时组织器官受累程度时组织器官受累程度57临床分级皮肤肝脏消化道功能损害(轻)+000(中)+(重)+(极重)+急性急性GVHDGVHD临床分级临床分级58GVHDMTXCSA强的松FK506单抗去除T 细胞CD34+纯化物理法分离T细胞药物预防T细胞去除Campath抗体591、首选糖皮质激素：一般采
23、用12mg/kg.d-1的甲 基强的松龙。2、单克隆抗体：OKT3、抗CD25单抗、抗TNF抗体等3、其它：如ATG、MMF601、环孢菌素（CSA）、FK506和强的松2、反应停3、补骨脂素+紫外线（PUVA）4、Etretinate(合成的维生素A的衍生物）5、低剂量的全淋巴照射6、MMF 2g/d61机体感染保护性隔离洗手戴口罩手套无菌饮食胃肠道除菌免疫球蛋白输注细菌真菌病毒留置导管损伤的组织温和链球菌特别凶险念珠菌和曲菌最常见减少减少减少CMV单纯疱疹病毒型带状疱疹病毒腺病毒BK62典型的临床表现:1、不能解释的体重增加2、黄疸3、右上腹痛4、腹水63诊断依据：1、肝血流反向流动；2、
24、肝嵌合压高；3、血浆纤溶酶原激活抑制物1升高；4、确诊依靠肝活检。64支持治疗为主VOD轻、中度生存率为91%和77%可自行缓解，不产生门脉高压、食道静脉曲张重度（25%30%）1、tPA和肝素有效率仅为30%40%2、Defibrotide有效为42%3、AT-常产生急性肝功能衰竭、凝血病、肝性脑病、肝肾综合征、MOSF65u1、熊去氧胆酸u2、肝素66复发放、化疗DLI二次移植CML：6070%AML：15.429%ALL：018.2%GVHD:4260%全血减少:18.634%有效率诱导67感染性肺部并发症药物性出血性特发性 细菌性 真菌性 病毒性（CMVIP常见，抗病毒治疗有效）（卡氮
25、芥）迅速大剂量的糖皮质激素治疗有效68心脏：约2%，为致死性的。CTX可能与心力衰竭有关神经系统：不常见，与感染和使用更昔洛韦有关或CTX有关出血性膀胱炎：CTX、BK腺病毒内分泌系统：不育、儿童发育迟缓、甲状腺功能低下白内障：与TBI有关移植相关TTP和溶血综合征：与使用环孢菌素有关继发性肿瘤：较正常人风险增加。69一、自体移植高于异基因移植二、复发多发生在移植后2年之内三、复发后治愈的可能性很小70 一、实体瘤二、范可尼贫血三、海洋性贫血四、镰刀形细胞贫血五、免疫缺陷综合征和遗传性代谢病六、自身免疫性疾病7172异基因异基因/同基因移植同基因移植严重再生障碍性贫血慢性粒细胞白血病急性髓性白血病急性淋巴细胞性白血病其它恶性疾病，如：骨髓瘤、骨髓增生异常综合症等。其它严重疾病,如：严重地中海贫血、严重自身免疫 性疾病等。73自 体 移 植自 体 移 植恶性淋巴瘤急性白血病多发性骨髓瘤严重自身免疫性疾病某些实体瘤74疾病 CML CP AP BCCLLMDS AML CR1 CR2 ALL CR1CR2MM首次复发/二次缓解期NHL HD异基因移植70 40 1550455560405040304040自体移植50304030354050恶性血液病恶性血液病HSCTHSCT后后5 5年生存率（年生存率（%）75净化净化病区病区探视探视走廊走廊76
