1、产后出血的产后出血的应对策略应对策略武汉大学中南医院产房 郭丽萍1新政策下，产科面临的机遇与挑战产后出血常见的原因助产士的应急处理主要内容主要内容2我国的计划生育政策演变我国的计划生育政策演变第一阶段 计划生育成为我国基本国策第二阶段 单独二胎政策的实行第三阶段 全面放开二孩政策3国内产科近年的改变国内产科近年的改变剖宫产流行国家提倡阴道分娩二胎政策全面开放4产科面临的机遇产科面临的机遇孕妇观念的转变1分娩量的上升2医院对产房的重视3助产士的回归45产科面临的挑战产科面临的挑战人力资源的缺乏高危孕妇增多助产技能的缺失6国际上公认的衡量一个国家国民健康水国际上公认的衡量一个国家国民健康水平的指标
2、平的指标三大指标三大指标人均期望人均期望寿命寿命婴儿死亡婴儿死亡率率孕产妇孕产妇死亡率死亡率78分娩后分娩后出血量出血量10001000mlml产后出血胎儿娩出后24h内阴道分娩者出血量500ml 胎儿娩出后24h内剖宫产分娩者出血量1000ml产后出血的定义产后出血的定义难难治性治性产产后出血后出血经子宫收缩药、持续经子宫收缩药、持续性子宫按摩或按压性子宫按摩或按压等保守措施无法等保守措施无法止血，需要外科止血，需要外科手术、介入治疗甚至手术、介入治疗甚至切除子宫的严重切除子宫的严重产后出血。产后出血。严严重重产产后出血后出血9产道损伤产道损伤产程因素产程因素血液系统血液系统疾病疾病子宫过度
3、膨胀全身因素全身因素胎盘问题胎盘问题产科并产科并发症发症产房常见高危因素产房常见高危因素10产后出血的预测产后出血的预测 没有危险因素没有危险因素没有产后出血没有产后出血11产后出血的临床思路产后出血的临床思路产后出血是一种产后出血是一种临床现象，量变临床现象，量变质变质变如果产后出血超如果产后出血超过过2:1:12:1:1时，及时时，及时寻找原因寻找原因综合估计出血量综合估计出血量 来势凶猛的显性出血危险，来势凶猛的显性出血危险，易发现和重视易发现和重视 小量持续不止的流血，即小量持续不止的流血，即“细水长流细水长流”式出血的潜式出血的潜在危险更大在危险更大 即接产时即接产时200ml200
4、ml，产后，产后2 2小时小时100ml100ml，产后，产后2 2小时小时到到2424小时小时100ml100ml）80%80%PPHPPH发生在产后发生在产后2 2小时小时内内 临床估计和测量比实际失临床估计和测量比实际失血量低血量低30-50%30-50%12出血量的估计出血量的估计容积法容积法称重法称重法面积法面积法休克指数休克指数血色素血色素红细胞红细胞HCT13产后出血处理指南产后出血处理指南SOGCSOGC（加拿大妇产科协会）（加拿大妇产科协会）评估、决策、实施循环 20-30分钟评估评估E决策决策D实施实施A A组织抢救队伍组织抢救队伍14国际妇产科协会（FIGO）子宫乏力 P
5、PH 行动规范H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.SH 呼救呼救A 评估（生命体征、出血量）和复苏评估（生命体征、出血量）和复苏E 寻找病因和进行医疗准备及血源寻找病因和进行医疗准备及血源M 按摩子宫按摩子宫O 注射缩宫素、前列腺素注射缩宫素、前列腺素S 转运至手术室，除外残留和裂伤，双合诊压转运至手术室，除外残留和裂伤，双合诊压迫迫T Tamponade气球，子宫填纱气球，子宫填纱A 予以压迫缝合予以压迫缝合S 盆腔血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、盆腔血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉髂内动脉I 介入干预，如子宫动脉栓塞介入干预，如子宫动脉栓塞S 次全或全子宫切除次全或全子宫切
6、除15助产士应急处理助产士应急处理-呼救呼救一叫二告血液科医生血液科医生有经验的助产士有经验的助产士辅助人员拿血送标本辅助人员拿血送标本多人组成的训练有素的团队多人组成的训练有素的团队产科医生产科医生/上级医生上级医生麻醉医生麻醉医生/上级医生上级医生16助产士应急处理助产士应急处理-评价和复苏评价和复苏三通道三通道 输液管输液管 吸氧管吸氧管 导尿管导尿管-尿尿量量四病因四病因 摸摸子宫子宫 查查产产道道 查查胎盘胎盘 看看血凝块血凝块四监护四监护 BPBP P P R R 氧饱和度氧饱和度17助产士应急处理助产士应急处理-医疗准备及血源医疗准备及血源化验化验：血常规、生化、凝血功能、血常规
7、、生化、凝血功能、交叉配血等检查交叉配血等检查深静脉穿刺：深静脉穿刺：CVPCVP（有条件时）（有条件时）转上级医院或转上级医院或ICUICU？18助产士应急处理助产士应急处理-按摩子宫按摩子宫一定要有效：一个人用力按压最多可一定要有效：一个人用力按压最多可坚持坚持10-2010-20分钟，需要分钟，需要多人多人轮换轮换持续持续按摩：按压时间以子宫恢复正常按摩：按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止，有时收缩，并能保持收缩状态为止，有时可长达数小时可长达数小时按摩时要配合应用按摩时要配合应用宫缩剂宫缩剂。19各种各种缩宫药物评价药物评价宫缩剂：缩宫素类缩宫素类、前列腺素类前列腺素类
8、缩宫素类缩宫素类:a.a.催产素催产素：稀释后静脉给药，：稀释后静脉给药，3-5分钟起效，半衰期短（起效，半衰期短（1-61-6分钟），维持分钟），维持时间时间30-60分钟b.b.卡贝缩宫素（巧特欣）：单剂量静脉卡贝缩宫素（巧特欣）：单剂量静脉注射注射00ug(1ml)00ug(1ml)2 2分钟起效，持续分钟起效，持续1212小时小时20各种各种缩宫药物评价药物评价前列腺素类前列腺素类:a.a.欣母沛：欣母沛：通用名：卡前列素氨丁三醇注射液 0.25mg0.25mg深部肌注，或子宫肌注射深部肌注，或子宫肌注射 3分钟起效，3030分钟达高峰，分钟达高峰，维持2小时b.b.米索前列醇：米索前
9、列醇：200200600ug600ug，口含或直肠给药，口含或直肠给药，10分钟起作用，持续2小时。c.c.卡孕栓：卡孕栓：1mg1mg，含服或塞肛、阴道，含服或塞肛、阴道，1010分钟起作用，分钟起作用，持续持续2 23 3小时，术前应用！小时，术前应用！过敏者禁用，高血压、活动性心肝肾病时慎用。过敏者禁用，高血压、活动性心肝肾病时慎用。副作用为恶心、呕吐、腹泻、头痛、发热或面色副作用为恶心、呕吐、腹泻、头痛、发热或面色潮红潮红21各种各种缩宫药物评价药物评价 催产素为催产素为一线用药一线用药，起效快，但持续时间，起效快，但持续时间短，必须跟随其他作用时间较持久之药短，必须跟随其他作用时间较
10、持久之药 催产素催产素受体位点饱和后，增加药物剂量不受体位点饱和后，增加药物剂量不再起作用再起作用,故故2424小时总量应小时总量应控制在控制在6080U6080U 子宫缺血缺氧对各类宫缩剂敏感性均下降子宫缺血缺氧对各类宫缩剂敏感性均下降22外科干预外科干预压迫止血：宫腔填纱压迫止血：宫腔填纱、水囊、缝合、水囊、缝合盆腔血流阻断止血：血管盆腔血流阻断止血：血管结扎、栓塞结扎、栓塞子宫切除子宫切除23助产士应急处理助产士应急处理-胎盘处理胎盘处理 检查阴道和宫腔,尽可能早地排出胎盘尽可能早地排出胎盘 胎盘植入 出血多，动脉栓塞，或切除子宫 出血不多，动脉栓塞，保守期待治疗,MTXMTX监测：B超
11、-HCG的变化血象出血量24助产士应急处理助产士应急处理-产道裂伤缝合产道裂伤缝合 良好的光线 麻醉有效果 撕裂的程度、深度 及时准确地修补、缝合裂伤25产后出血发生率接近产后出血发生率接近100%100%，发展迅猛、非常凶险，发展迅猛、非常凶险，生死就在弹指一挥间生死就在弹指一挥间产后出血的原因产后出血的原因宫缩乏力7090%凝血功能障碍1%胎盘因素10%子宫过度膨胀产程延长、急产、试产失败、滞产前置胎盘胎盘早剥软产道损伤20%羊水过多巨大儿多胎26扩大产后出血的分析思路扩大产后出血的分析思路 休克指数与外出血量不相符不相符时，应考虑：1.羊水栓塞羊水栓塞(不典型不典型)2.2.子宫破裂子宫破裂(不典型不典型)、腹腔内出血、腹腔内出血3.3.宫腔积血宫腔积血4.4.血肿：阴道、阔韧带血肿：阴道、阔韧带2728
