1、右颈部淋巴结清扫术+左颈部肿块扩大切除术+气管切开术1一 病例分析患者于一年前曾因“左颊部溃疡”与省立医院行左颊部病灶扩大切除术.2009.8再次复发，于北京医科大学口腔医学院，行“左颊癌扩大切除时+左前臂皮瓣修复术+左下颌骨截骨术”。2009.10检查见癌细胞，左面部脓液分泌加剧.2010.2.22在我院行“左颊病灶看夸大切除术+右前臂皮瓣转移修复术+左颈部肿块扩大切除术”.术后不久左颌下，左颈部及左面部再次发现肿块，在我院行“左颊部肿块扩大切除术+左下颌角肿块扩大切除术+左下颌骨部分切除术+左胸大肌皮瓣转移修复术”术后病理示“左颈部浸润性鳞癌，左颈部中分化鳞癌”现因左侧颌下及颈部再发肿块，
2、并伴有疼痛，CT显示：左面颈部 下颌及颏下多发性淋巴结肿大，拟“左颊鳞癌术后复发”收入院。2二 用物准备 1.基础用物准备：甲状腺包，6*14圆针三角针.5*12圆针三角针.7*20三角针 1号丝线.4号丝线.0号丝线，15号刀片.10号刀片.11号刀片 负吸球2个 骨蜡 电刀 吸引器 2.特殊用物准备：上颌窦包 口腔科方盘 蚊式钳 骨凿 骨锤 神经剥离子 电钻 钻头 亚甲蓝等.3.气管切开用物：清创包 11号刀片 1号丝线 7*20三角针3三 病人准备 术前一天到病房访视病人。给予心理安慰 阅读病例，了解病情，了解病人的文化情况，经济情况。听取病人对手术的期望，解答疑问，鼓励病人表达感情.观
3、察病人的静脉，皮肤准备 查看病人是否有过敏史，疾病史 告知病人，术前六小时禁食，四小时禁水 保持口腔清洁 4四 麻醉 麻醉-全麻 气管切开后插管静脉复合麻醉5五 体位 病人取颈仰卧位,肩下垫软枕,头偏向非手术侧，做另一侧时则反之.6六 巡回护士配合1.建立静脉通道，为了方便术中输血，一般建立2条静脉通道，并保持通畅.2.由于手术时间长，要注意病人保暖.在骶尾部及双足跟部给予防压圈，防止压疮的发生，同时用约束带固定好病人，确保病人的安全.3.配合麻醉医生，做好麻醉.4.协助医生摆好体位 插管后，取颈仰卧位，软枕垫肩部，头后仰偏向于非手术侧.5.保护眼睛：颌面部消毒前，眼内涂上金霉素眼膏，外贴防水
4、敷贴，避免消毒液溅入眼内损伤角膜及麻醉时间过长，对眼部的损害.7七 洗手护士配合 1.提前半小时洗手，整理好用物，与巡回护士清点器械，纱布，缝针等.2.准备好台上需要的用物，与医生及时沟通，配合医生顺利完成手术，尽量缩短手术时间.3.严格执行无菌技术和无菌操作，无瘤技术.8八 颈部解剖（正面）9颈部解剖（侧面）10九 术中配合要点1.切口取头后伸仰卧位,头偏向非手术侧(单侧清扫)。上起自乳突沿胸锁乳突肌外侧缘弯向颈前,延伸至对侧胸锁乳突肌外侧缘,颈前切口线一般在胸骨柄上方2横指。112.游离皮瓣递蚊式钳钳夹切口边缘,向上提起,于颈阔肌下方游离皮瓣。上界为下颌骨下缘、下颌角、靠近乳突;内界为对侧
5、颈前肌群外侧缘,显露舌骨和甲状软骨,外侧界为斜方肌前缘;下界为锁骨上。游离时递电刀切割。三角针4号线缝合吊线,暴露术野。123.患侧甲状腺及峡部切除电刀切开颈白线至甲状腺被膜,递蚊式钳在囊鞘间隙分离,暴露甲状腺,分离患侧甲状腺上极,切断,递1号线双重结扎甲状腺上动脉;分离外侧及背面,解剖显露喉返神经,递直角钳分离下极,切断,1号线结扎甲状腺下静脉,于甲状腺下动脉分叉处递剪刀切断上下分支;递弯钳紧贴气管分离峡部,靠对侧剪刀切断峡部,直视喉返神经下将患侧腺叶及峡部用10号小刀切除。创面递纱布电刀止血,探查气管、食管沟、喉前、气管前有无肿大淋巴结。134.寻找保留副神经于锁骨上两横指与斜方肌前缘交界
6、处结缔组织内可找到副神经,也可在耳大神经上方1cm胸锁乳突肌后缘处结缔组织内找到副神经。递术者蚊式钳夹住少许组织,另一手递弯钳分离寻找,找到后用止血钳游离副神经,分离神经穿过胸锁乳突肌时停止。在分离、追踪过程中,递艾利斯提起副神经。周围出血可用电刀止血。145.切断颈外静脉、颈丛神经分支 剔除胸锁乳突肌表面筋膜。游离颈外静脉时,递弯钳沿静脉走行钝性分离,切断上端,递4号线双重结扎,递电刀沿胸锁乳突肌全长切开表面筋膜,递蚊式钳夹住表面筋膜,向前内侧牵引,将筋膜用电刀从肌肉表面解剖开,到达胸锁乳突肌内侧缘,递弯钳将肌肉向外侧牵引,继续递弯钳将筋膜与胸锁乳突肌内侧剥离,遇到小血管可用电刀或切断结扎。
7、156清扫V区 6.1锁骨上区解剖电刀沿锁骨上缘切开颈筋膜,切断锁骨上皮神经,递弯钳分离切断颈外静脉下端,递4号线双重结扎,递电刀沿锁骨上缘逐层切开淋巴脂肪组织,切断4号线结扎肩胛舌骨肌下腹,向深部分离直至椎前筋膜。6.2颈后三角解剖保护好副神经,沿斜方肌前缘向上解剖。在斜方肌前缘递4号线结扎颈横动静脉;递弯钳在椎前筋膜表面分离,从后向前到达胸锁乳突肌外侧缘,上方应暴露头夹肌和肩胛提肌。用电烧或锐性解剖胸锁乳突肌后筋膜,到达肌肉后缘与内侧剥离的筋膜汇合,从而完全游离胸锁乳突肌。6.3颈静脉角解剖递纱布条牵引已游离的胸锁乳突肌,分离、显露颈内静脉下段,将胸锁乳突肌牵向内侧,递电烧切开较浅的脂肪组
8、织。在颈内静脉外侧1cm处递止血钳钝性分离,显露膈神经。递止血钳钝性分离、1号线结扎或1号线缝扎静脉角组织,要钝性分离,4号线结扎胸导管,防止淋巴瘘。167.游离副神经上段 于胸锁乳突肌上1/3部位可找到副神经上段,分为胸锁乳突肌肌支及斜方肌支,两支均应妥善保留,向上游离副神经至二腹肌水平。17十 术后注意事项 1.术后送病人至ICU，运送过程中注意保护好负压引流管，保证负压有效，防止脱落，检查引流装置是否漏气，严格执行无菌操作，观察引流的液体的量，颜色，性质.2.保持静脉通道的通畅，途中密切观察病人的血氧.3.做好与ICU护士的交接工作，包括皮肤 X片 输液量 出血量 输血量及血袋等的交接.18十一 术后并发症 1.术后大出血 2.术后切口感染 3.颈部淋巴结肿大 4.颈部淋巴乳糜漏 5.脑水肿 6.颅内压高 7.皮瓣坏死 8.皮下积液 19十二 健康教育 1.术后定期门诊复查.2.坚持化疗及药物治疗.3.注意口腔卫生.4.给予心理疏导，缓解病人焦虑情绪，建立术后恢复信心.5.定期做好功能锻炼.20
