1、椎管内麻醉操作技巧椎管内麻醉操作技巧第1页，共30页。椎管内麻醉操作技巧第1 页，共3 0 页。p掌握掌握 蛛网膜下隙麻醉影响平面调节的因素、以及蛛网蛛网膜下隙麻醉影响平面调节的因素、以及蛛网 膜下隙麻醉后的并发症及其防治。膜下隙麻醉后的并发症及其防治。p熟悉熟悉 蛛网膜下隙麻醉的作用机制。蛛网膜下隙麻醉的作用机制。蛛网膜下隙麻醉操作方法、平面调节、麻醉管理蛛网膜下隙麻醉操作方法、平面调节、麻醉管理 和注意事项。和注意事项。蛛网膜下隙麻醉适应症和禁忌症。蛛网膜下隙麻醉适应症和禁忌症。第2页，共30页。教学要求：掌握 蛛网膜下隙麻醉影响平面调节的因素、以及蛛 概述概述 蛛网膜下隙麻醉的机制及对生
2、理蛛网膜下隙麻醉的机制及对生理 的影响（见第一部分）的影响（见第一部分）蛛网膜下隙麻醉的临床应用蛛网膜下隙麻醉的临床应用 蛛网膜下隙麻醉的并发症蛛网膜下隙麻醉的并发症第3页，共30页。主要内容:概述 蛛网膜下隙麻醉的机制及对生理 蛛网 概念：将局麻药注入蛛网膜下隙，概念：将局麻药注入蛛网膜下隙，使脊神经前后根阻滞的麻使脊神经前后根阻滞的麻 醉方法称为蛛网膜下隙麻醉方法称为蛛网膜下隙麻 醉。醉。体位：通常采用侧卧位。体位：通常采用侧卧位。穿刺点：首选穿刺点：首选 L3-4 L3-4 其次其次 L4-5 L4-5、L2-3L2-3第4页，共30页。概述:概念：将局麻药注入蛛网膜下隙，第4 页，共3
3、 0 页。临床应用临床应用(The clinical applications of subarachnoid anesthesia anesthesia):适应证适应证（Indication）1 禁忌证禁忌证(Contraindication)2 麻醉前准备和麻醉前用药麻醉前准备和麻醉前用药3 常用局麻药物及配方常用局麻药物及配方4 穿刺方法穿刺方法5 阻滞平面的调节阻滞平面的调节6第5页，共30页。临床应用(T h e c l i n i c a l a p p l i c a t i o n脊柱有四个生理曲度：仰卧位时：腰3最高，胸6最低；脊麻致神经损害的原因是：局麻药的组织毒性、意外地
4、积极预防可将头痛发生率降至0.是脊麻最常见的并发症之一，典型头痛可在穿刺后612小时发生，多少在脊麻后23天发生。麻醉前准备和麻醉前用药:如经腰23间隙穿刺注药，盈，需留置导尿管。人体位置于头高脚低位；手术日输液量不少于2500ml；反之，麻醉平面不宜升高。起效时间：510 分钟。术前消除病人顾虑，切忌暗示脊麻后头痛可能性；禁忌证(Contraindication)重比重溶液：1丁卡因溶液 1ml+10葡萄糖溶液1ml严重头痛：硬膜外持续输液。（Indication）p下腹及盆腔手术下腹及盆腔手术 p肛门及会阴部手术肛门及会阴部手术p下肢手术下肢手术第6页，共30页。脊柱有四个生理曲度：仰卧位
5、时：腰3 最高，胸6 最低；适应症（I中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病穿刺部位有炎症穿刺部位有炎症高血压病人高血压病人休克病人休克病人凝血功能不良患者凝血功能不良患者小儿小儿精神病精神病 腹内压明显增高者腹内压明显增高者老年人老年人+心血管疾病心血管疾病脊柱畸形者脊柱畸形者第7页，共30页。禁忌证(C o n t r a i n d i c a t i o n)中枢神经系统疾病穿 术前访视病人术前访视病人 麻醉前麻醉前1 1小时口服地西泮或肌肉注射苯巴比妥小时口服地西泮或肌肉注射苯巴比妥0.1g0.1g（成人（成人 量）。量）。麻醉前用药剂量不宜过大，应使病人麻醉前用药剂量不宜过大，应使病人
6、保持清醒状态，以利于调节阻滞平面。保持清醒状态，以利于调节阻滞平面。第8页，共30页。麻醉前准备和麻醉前用药:麻醉前用药剂量不宜过大常用局麻药及配方常用局麻药及配方:脑脊液比重脑脊液比重1.003 1.009等比重等比重重比重重比重轻比重轻比重使用使用6ml16ml注射用水将局麻药注射用水将局麻药液稀释而成，其阻滞特点接近等比液稀释而成，其阻滞特点接近等比重药液。重药液。药液因配制麻烦及麻醉平面的药液因配制麻烦及麻醉平面的不确定性，目前已很少采用。不确定性，目前已很少采用。局麻药物局麻药物+适量葡萄（适量葡萄（5%10%）后药液比重达后药液比重达1.020以上。以上。重比重药液的麻醉效果确切，
7、麻醉范围重比重药液的麻醉效果确切，麻醉范围易于调整，目前最为常用。易于调整，目前最为常用。第9页，共30页。常用局麻药及配方:脑脊液比重1.0 0 3 1.0 0 9 等比重重 丁卡因丁卡因 重比重重比重溶液：溶液：1 1丁卡因溶液丁卡因溶液 1ml+10 1ml+10葡萄糖溶液葡萄糖溶液1ml 1ml +3 +3麻黄碱溶液各麻黄碱溶液各1ml1ml；轻比重轻比重溶液：溶液：1 1丁卡因溶液丁卡因溶液 1ml+1ml+注射用水注射用水 9ml 9ml用量：成用量：成 人一次用量为人一次用量为8 810mg10mg，最多不超过，最多不超过15mg15mg；起效时间：起效时间：5 510 10 分
8、钟。分钟。作用时间：作用时间：2 23 3 小时。小时。第10页，共30页。丁卡因 第1 0 页，共3 0 页。布比卡因布比卡因 重比重重比重溶液：溶液：0.75%0.75%布比卡因布比卡因 2ml+10 2ml+10葡萄糖溶液葡萄糖溶液1ml+1ml+3 3麻黄碱麻黄碱 1ml 1ml；轻比重轻比重溶液：溶液：0.50.5布比卡因布比卡因2 23ml+3ml+注射用水配备成注射用水配备成 0.125%0.125%0.2%0.2%；用用 量：成人一次量：成人一次101015mg15mg，最多不超过，最多不超过20mg20mg；起效时间：起效时间：5 51010分钟；分钟；作用时间：作用时间：1
9、.51.53 3小时，约为利多卡因的小时，约为利多卡因的3 3倍。倍。第11页，共30页。布比卡因第1 1 页，共3 0 页。罗哌卡因罗哌卡因 局麻药溶液配置同布比卡因。局麻药溶液配置同布比卡因。成人一次用量为成人一次用量为10-25mg10-25mg。第12页，共30页。罗哌卡因第1 2 页，共3 0 页。脊间隙正中点进针脊间隙正中点进针进针方向与进针方向与皮肤垂直皮肤垂直通过棘上韧带通过棘上韧带抵达黄韧带时阻力稍大，用力突抵达黄韧带时阻力稍大，用力突破黄韧带和蛛网膜时有破黄韧带和蛛网膜时有“减压感减压感”此时拔出针芯，应能见此时拔出针芯，应能见到清亮的脑脊液流出到清亮的脑脊液流出棘间韧带棘
10、间韧带将配备好的局麻药液经穿将配备好的局麻药液经穿刺针注入到蛛网膜下腔刺针注入到蛛网膜下腔 正中入路穿刺法正中入路穿刺法 穿刺方法：穿刺方法：第13页，共30页。脊间隙正中点进针进针方向与通过棘上韧带抵达黄韧带时阻力稍大，旁正中入旁正中入 路穿刺法路穿刺法步骤步骤进针点在棘突中线进针点在棘突中线旁开旁开1 1厘米左右厘米左右进针时则可避开棘上进针时则可避开棘上韧带和棘间韧带直达韧带和棘间韧带直达黄韧带黄韧带然后进入蛛网膜下腔然后进入蛛网膜下腔第14页，共30页。旁正中入 路穿刺法步骤进针点在棘突中线进针时则可避开阻滞平面阻滞平面的调节的调节注药注药速度速度穿刺穿刺部位部位剂量剂量药液的药液的比
11、重比重穿刺针穿刺针斜口方斜口方向向 体位体位阻滞平面的调节：阻滞平面的调节：第15页，共30页。阻滞平面注药穿刺剂量药液的穿刺针 体位 阻滞平面穿刺部位：穿刺部位：n脊柱有四个生理曲度：仰卧位时：腰脊柱有四个生理曲度：仰卧位时：腰3 3最高，胸最高，胸6 6最低；最低；第16页，共30页。穿刺部位：脊柱有四个生理曲度：仰卧位时：腰3 最高，胸6 最低；腰腰3 3胸胸6 6如经腰如经腰2 23 3间隙穿刺注药，间隙穿刺注药，药物将沿脊柱的坡度向胸药物将沿脊柱的坡度向胸段移动，使麻醉平面偏高。段移动，使麻醉平面偏高。如经腰如经腰3 34 4或腰或腰4 45 5间隙穿刺注间隙穿刺注药，药物将向骶段移
12、动，药，药物将向骶段移动，麻醉平面偏低。麻醉平面偏低。腹部手术腹部手术下肢及会阴下肢及会阴肛门手术肛门手术第17页，共30页。腰3 胸6 如经腰2 3 间隙穿刺注药，如经腰3 4 或腰4p临床上希望麻醉平面向胸部扩散广一些：临床上希望麻醉平面向胸部扩散广一些：轻比重药液时，可将病轻比重药液时，可将病 人体位置于头高脚低位；人体位置于头高脚低位；病人体位病人体位 重比重药液时，可将病重比重药液时，可将病 人体位置于头低脚高位；人体位置于头低脚高位；第18页，共30页。临床上希望麻醉平面向胸部扩散广一些：病人体位 重比重药液 一般调节阻滞平面应在注药后一般调节阻滞平面应在注药后5 51010分钟内
13、完成，分钟内完成，否则超过这一时限，局麻药已与神经组织结合，改变否则超过这一时限，局麻药已与神经组织结合，改变 体位已很难改变麻醉范围。体位已很难改变麻醉范围。注意注意第19页，共30页。注意第1 9 页，共3 0 页。剂量：剂量剂量：剂量=浓度容积；浓度容积；局麻药剂量的大小是影响蛛网膜下腔阻滞平面最局麻药剂量的大小是影响蛛网膜下腔阻滞平面最 重要的因素。重要的因素。药液的比重：重比重药液在脑脊液中易向低处扩散；药液的比重：重比重药液在脑脊液中易向低处扩散；轻比重药液在脑脊液中易向高处扩散。轻比重药液在脑脊液中易向高处扩散。第20页，共30页。剂量：剂量=浓度容积；第2 0 页，共3 0 页
14、。和注意事项。手术日输液量不少于2500ml；由于骶24的阻滞，可使膀胱张力丧失，致膀胱过度充轻微头痛：经卧床23天即自行消失；的影响（见第一部分）轻微头痛：经卧床23天即自行消失；53小时，约为利多卡因的3倍。重比重溶液：1丁卡因溶液 1ml+10葡萄糖溶液1ml全脊麻：立即行气管插管作用时间：23 小时。穿刺针斜口方向：斜口方向向头侧，麻醉平面易升高；原因：脑脊液经穿刺孔漏出，故穿刺针粗细与头痛发率掌握 蛛网膜下隙麻醉影响平面调节的因素、以及蛛网手术日输液量不少于2500ml；穿刺针斜口方向：斜口方向向头侧，麻醉平面易升高；麻醉后嘱病人仰卧位，减少脑脊液外流。注药速度：注射速度越快麻醉范围
15、越广，一般以每注药速度：注射速度越快麻醉范围越广，一般以每5 5秒钟秒钟 注入注入1ml1ml为适宜；为适宜；穿刺针斜口方向：斜口方向向头侧，麻醉平面易升高；穿刺针斜口方向：斜口方向向头侧，麻醉平面易升高；反之，麻醉平面不宜升高。反之，麻醉平面不宜升高。第21页，共30页。和注意事项。第2 1 页，共3 0 页。胸段脊神经阻滞胸段脊神经阻滞肋间肌麻痹肋间肌麻痹处理：吸氧处理：吸氧全脊麻：立即行全脊麻：立即行气管插管气管插管平面超过胸平面超过胸4 4处理：处理：补液、给予麻黄碱补液、给予麻黄碱诱因：诱因：血压骤降血压骤降迷走神经功能亢迷走神经功能亢进进手术操作牵拉内手术操作牵拉内脏脏血压下降血压
16、下降心率缓慢心率缓慢呼吸抑制呼吸抑制恶心恶心呕吐呕吐第22页，共30页。胸段脊神经阻滞肋间肌麻痹平面超过胸4 诱因：术中并发症：血压头痛头痛神经神经并发症并发症尿潴留尿潴留第23页，共30页。术后并发症：并发症头痛神经尿潴留第2 3 页，共3 0 页。p是脊麻最常见的并发症之一，典型头痛可在穿刺后是脊麻最常见的并发症之一，典型头痛可在穿刺后6 61212小时发生，多少在脊麻后小时发生，多少在脊麻后2 23 3天发生。天发生。p平均发生率：外科手术为平均发生率：外科手术为13%13%妇科手术为妇科手术为18%18%p原因：脑脊液经穿刺孔漏出，故穿刺针粗细与头痛发率原因：脑脊液经穿刺孔漏出，故穿刺
17、针粗细与头痛发率 明显相关；明显相关；头痛头痛第24页，共30页。是脊麻最常见的并发症之一，典型头痛可在穿刺后6 1 2 小时发生p预防措施：预防措施：术前消除病人顾虑，切忌暗示脊麻后头痛可能性；术前消除病人顾虑，切忌暗示脊麻后头痛可能性；手术日输液量不少于手术日输液量不少于2500ml2500ml；术中及时纠正低血压；术中及时纠正低血压；麻醉后嘱病人仰卧位，减少脑脊液外流。麻醉后嘱病人仰卧位，减少脑脊液外流。积极预防可将头痛发生率积极预防可将头痛发生率降至降至0.2%0.2%第25页，共30页。预防措施：积极预防可将头痛发生率降至0.2%第2 5 页，共3 0p可依头痛程度分别进行治疗：可依
18、头痛程度分别进行治疗：轻微头痛：经卧床轻微头痛：经卧床2 23 3天即自行消失；天即自行消失；中度头痛：病人平卧或采用头低位中度头痛：病人平卧或采用头低位,日输液日输液250025004000ml,4000ml,并应用镇静药或肌注小量镇痛药；并应用镇静药或肌注小量镇痛药；严重头痛：硬膜外持续输液。严重头痛：硬膜外持续输液。第26页，共30页。可依头痛程度分别进行治疗：第2 6 页，共3 0 页。尿潴留尿潴留 由于骶由于骶2 24 4的阻滞，可使膀胱张力丧失，致膀胱过度充的阻滞，可使膀胱张力丧失，致膀胱过度充 盈，需留置导尿管。尿潴留现象可自行恢复。盈，需留置导尿管。尿潴留现象可自行恢复。神经并
19、发症神经并发症 脊麻致神经损害的原因是：局麻药的组织毒性、意外地脊麻致神经损害的原因是：局麻药的组织毒性、意外地 带入有害物质及穿刺损伤。带入有害物质及穿刺损伤。第27页，共30页。尿潴留第2 7 页，共3 0 页。5 5脊髓炎脊髓炎4 4马尾神经综合征马尾神经综合征3 3粘连性蛛网膜炎粘连性蛛网膜炎2 2假性脑脊膜炎假性脑脊膜炎 1 1脑神经受累脑神经受累神神经经并并发发症症第28页，共30页。5 脊髓炎4 马尾神经综合征3 粘连性蛛网膜炎2 假性脑脊膜1.1.如何确定麻醉平面？如何确定麻醉平面？2.2.人体脊柱四个生理曲度与麻醉平面的关系是什么？人体脊柱四个生理曲度与麻醉平面的关系是什么？第29页，共30页。思考题：1.如何确定麻醉平面？第2 9 页，共3 0 页。第30页，共30页。谢谢！第3 0 页，共3 0 页。
