1、椎管内麻醉和神经阻滞椎管内麻醉和神经阻滞 徐宏伟 华西医院麻醉科 消除手术导致的疼痛 维护和调控病人的生命体征Clinical Anesthesia(临床麻醉临床麻醉)GeneralAnesthesia(全身麻醉全身麻醉)RegionalAnesthesia(局部麻醉局部麻醉)Topical anesthesiaPeripheral never blockLocal infiltration anesthesiaSpinal&Epidural AnesthesiaField block 局麻药Local anesthetics 椎管内麻醉Spinal anesthesia and Epidur
2、al anesthesia 神经阻滞Nerve block 化学结构 理化特性与麻醉性能 吸收、分布、代谢、清除 不良反应（毒性反应、过敏反应）Ester linkage Amide linkageAminoamide compoundsProcaine(普鲁卡因普鲁卡因)Tetracaine(丁卡因丁卡因)Aminoester compoundsLidocaine(利多卡因利多卡因)Ropivacaine(罗哌卡因罗哌卡因)Bupivacaine(布比卡因布比卡因)extremely stablerelatively unstablehydrolyzed in plasmaby the ch
3、olinesteraseenzymesundergo enzymatic degradation in the liverChemical stabilitylocus of Biotrans-formation 受体学说：与Na+通道蛋白结合,使Na+通道不能开放,不能产生动作电位,从而产生传导阻滞.表面电荷学说：局麻药分子亲脂端与N膜非特异结合，带电荷的阳离子排立在膜表面,中和膜的负电荷，使跨膜电位增加。膜膨胀学说：作用在神经膜内。进入神经细胞膜，引起膜的体积膨胀和增加，膜的结构发生变形，使Na+通道受压或破坏，阻碍Na+的流动和去极化离解常数(pKa)与显效时间、弥散性能 pKa=pH-
4、B/BH PH为7.4的生理状态下，pKa 越大，非离子成分愈少,即能透过神经鞘膜的局麻药分子少,起效时间越长、弥散性能愈差。脂溶性(liposolubility)与阻滞效能(block efficacy)；前者是后者的决定因素，两者成正比关系，脂溶性大，穿透N膜强，麻醉效能强。蛋白结合率与作用持续时间成正比关系 吸收:药物剂量、作用部位、局麻药的性能、是否使用血管收缩药 分布：肺 心、脑、肾 肌肉、脂肪和皮肤 代谢、清除：酰胺类在肝脏被酶水解，酯类被血浆中的假性胆碱酯酶水解。被代谢为水溶性高的代谢产物经小便排出。毒性反应(toxic reaction):指单位时间里血液中局麻药浓度超过机体耐
5、受的阈值引起的反应。表现:(先兴奋后抑制)1.神经系统:口舌麻木、眩晕、耳鸣、视力障碍、烦躁多言、意识不清、抽搐、肌痉挛。2.心血管系统：早期可有HR、BP升高，但对循环系统本身是抑制作用，最终导致HR、BP下降 ，甚至循环衰竭。原则：停止给药、镇静、维持稳定的呼吸和循环 CNS:兴奋-苯二氮唑 Convulsion抽搐-硫贲妥钠或Propofol 低血压低血压 心脏停跳心脏停跳原因：过量误入血管血供丰富个体差异预防 限定用量（小儿按公斤体重给药）减量（据病人情况及麻醉部位）注药前回抽 缩血管药的作用（无禁忌证可加肾上腺素）术前用苯二氮类，巴比妥类药（可提高中毒阈值）发生率低、占不良反应的2%
6、，主要是酯类局麻药，酰胺类很少。临床表现：荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛 治疗：肾上腺素皮下或静脉注射 激素、抗组胺药治疗 控制低血压、维持基本生命功能椎管内麻醉椎管内麻醉Spinal&Epidural AnesthesiaoANATOMY（一）药物的作用部位spinal anesthesia：（1）透过软膜作用于裸露的脊神经前后根；（2）直接作用于脊髓表面。epidural block：（1）透过椎间孔，作用于椎旁脊神经；（2）通过根蛛网膜绒毛，进入蛛网膜下腔，作用于脊神经;（3）直接透过硬膜和蛛网膜，作用于脊神经和脊髓表面。（二）神经阻滞顺序 交感神经感觉神经运动神经椎管内麻醉椎管内麻醉交感
7、交感N迷走迷走N 手术手术 血管扩张血管扩张感觉感觉N运动运动N周围阻力周围阻力循环血容量循环血容量HR严重低血压严重低血压呼吸抑制呼吸抑制蛛网膜下腔麻醉（脊椎麻醉蛛网膜下腔麻醉（脊椎麻醉/脊髓麻脊髓麻醉醉/腰麻）腰麻）SPINAL ANESTHESIA0.50.75%Bup2ml10%GS 0.8ml0.1%NE 0.2ml1803600.50.751015(20)布比卡因布比卡因2%Xy 2.5ml、5%GS 0.5ml、751502460100(120)利多卡因利多卡因1%Tet 1ml、10%GS 1ml、3%EP 1ml751200.3310(15)丁丁 卡卡 因因Pro 150mg
8、、5%GS 3ml、0.1%NE 0.25ml45905100150(180)普鲁卡因普鲁卡因配配 方方维持时间维持时间（min）常用浓度常用浓度（%）一次用量一次用量(mg)药药 名名0.50.75%Bup2ml10%GS 0.8ml0.1%NE 0.2ml1803600.50.751015(20)布比卡因布比卡因2%Xy 2.5ml、5%GS 0.5ml、751502460100(120)利多卡因利多卡因1%Tet 1ml、10%GS 1ml、3%EP 1ml751200.3310(15)丁丁 卡卡 因因Pro 150mg、5%GS 3ml、0.1%NE 0.25ml45905100150
9、(180)普鲁卡因普鲁卡因配配 方方维持时间维持时间（min）常用浓度常用浓度（%）一次用量一次用量(mg)药药 名名 手术时间在23 h内的下腹、盆腔、下肢、会阴部手术。禁忌症（禁忌症（contraindication)病人拒绝或不合作病人拒绝或不合作 凝血障碍凝血障碍 感染感染 休克或心功能衰竭休克或心功能衰竭 脊柱畸形或骨折脊柱畸形或骨折 神经系统疾患神经系统疾患 操作不熟练操作不熟练 艺高人胆大无知胆更大（1）麻醉中异常情况 血压下降；呼吸抑制；恶心、呕吐。头痛头痛尿潴留尿潴留脑神经受累脑神经受累粘连性蛛网膜炎粘连性蛛网膜炎马尾神经综合症马尾神经综合症化脓性脑脊膜炎化脓性脑脊膜炎 体位
10、：侧卧屈曲(膝胸位)穿刺针：16 G或18G 穿刺到达硬膜外腔(直入或旁路法)指征：落空感 阻力消失 毛细管负压阳性 回抽无脑脊液 置管顺利 导管留置长度：34cm 试探量(3ml):起效快,毒性低的局麻药,2%利多卡因 追加量(47ml):1.5-2%利多卡因0.5-0.75%布比卡因或罗哌卡因 初量或首次总量=试探量+追加量 第二次给药量:1/21/3初量 局麻药经骶裂孔注入骶段硬膜外腔，阻滞骶脊神经。适应症：直肠、肛门、会阴部手术、儿童腹部手术。剂量：11.5%利多卡因，0.5%布比卡因，25 30ml；小儿1%利多卡因1ml/kg或0.25%布比卡因ml/kg。并发症：局麻药中毒；尿潴
11、留；麻醉失败。neck,chest,limbs,abdominal,coeliac,perineal operation 主要用于横膈以下的手术主要用于横膈以下的手术 病人拒绝病人拒绝 凝血障碍凝血障碍 感染感染 休克或心功能衰竭休克或心功能衰竭 脊柱畸形或骨折脊柱畸形或骨折 神经系统疾患神经系统疾患 操作不熟练操作不熟练 术中全脊椎麻醉(total spinal anesthesia)血压下降:vasodilatation vagus nerve 毒性反应呼吸抑制 恶心、呕吐术后脊神经根损伤 导管拔出困难或折断 硬膜外血肿（epidural hematoma）硬膜外脓肿脊髓前动脉综合征 下腹
12、、下肢、会阴和盆腔手术 Volume（容量）（容量）Rate of injection（注药速度）（注药速度）Density of LA（局麻药的比重）（局麻药的比重）Patientposition（患者体位）（患者体位）Puncture Site（穿刺部位）（穿刺部位）Volume（容量）（容量）Rate of injection（注药速度）（注药速度）Direction of the catheter（导管方向）（导管方向）影响椎管内麻醉平面的因素 臂丛臂丛Brachial plexus blockade 上肢及肩部上肢及肩部手术手术 颈丛颈丛Cervical Plexus blockad
13、e颈部手术颈部手术 腰丛腰丛+坐骨神经坐骨神经Lumbar Plexus blockadesciatic Nerve blockade下肢手下肢手术术 肋间肋间N Intercostal Nerve blockade-胸壁及胸壁及腹壁小手术腹壁小手术HAxillary Block（腋窝入路）（腋窝入路）nNo pneumothoraxnAxillary block is unsuitable for surgical procedures on the upper arm or shoulder Interscalene Block（肌间沟）（肌间沟）nThe risk of pneumoth
14、orax is low nThe ulnar nerve blockade is often incomplete nLA solution into the epidural and subarachnoid spacesSupraclavicular Block锁骨上入路锁骨上入路The block can be performed with the patients arm in any positionProvide excellent anesthesia for elbow,forearm,and hand surgeryhigh risk of pneumothorax 高位椎管内麻醉 膈N和喉返N阻滞 Honners综合征 气胸 局麻药毒性反应 局部血肿 神经损伤derived from the C1-C4 spinal nervesDeep Cervical PlexusSuperficial Cervical Plexus体表定位标志体表定位标志:C2横突乳突尖下一横指C4横突胸锁乳突肌后缘中点C3横突三点阻法:C2C3C4一点法:C4 部位:胸锁乳突肌中点后缘 操作:垂直进入皮下注射5ml,再沿头侧和尾端各注射4ml局麻药.毒性反应 膈N阻滞 药物误入椎管内 喉返神经麻痹 Horners综合征
