1、创创 伤伤 评评 估估课程目标 了解创伤的定义及当前的现状 掌握多发伤和复合伤的定义及特点 熟悉常见的创伤评分方法 重点掌握创伤评估的方法 案例分析创伤离我们有多远？创伤离我们有多远？杭州7.5公交车事件32人受伤7.15广州公交车爆炸起火事件致2人死亡32人受伤 7.17马航客机坠毁295人遇难 7.23台湾飞机失事51死7伤 7.24阿尔及利亚飞机在尼日尔坠毁77人遇难 2014.8.3云南鲁甸6.5级地震伤亡615人创伤的当前定义 广义是指集体遭受外界某些物理性（如机械性、高热、电击等）、化学性（如强酸、强碱及糜烂性毒剂等）、生物性（如虫、蛇、犬的咬蛰）致伤因素作用后所引起的人体结构与功
2、能的破坏。狭义是指机械能量作用于人体所造成的机体结构完整性破坏。创伤首先是一个健康问题 约占全球死亡率的7%青壮年中，创伤是首位死因 65岁以下人群死亡的第4位病因创伤同时也是一个社会问题 工伤、交通事故等所致的具有现代特征的创伤日益增多 机械性损伤中以坠落伤、刀伤为主，刀伤比例较高，反映了当前的社会问题 美国每年用于创伤的医疗费用达1037亿美元 在中国，每年开展的创伤治疗及外科手术超过1200万台次，花费超过1000亿人民币创创伤伤救救 1、观念陈旧，设备老化、观念陈旧，设备老化 救治队伍不稳定，水平不高救治队伍不稳定，水平不高 指挥协调能力较差指挥协调能力较差 2、急救网络不健全、急救网
3、络不健全 救治半径多数救治半径多数5公里，救治时间多数公里，救治时间多数15分钟分钟 国外：救治半径国外：救治半径5公里，救治时间公里，救治时间58分钟分钟 国内：救治半径国内：救治半径7公里，救治时间公里，救治时间1516分钟分钟3、第一目击者多无救治能力、第一目击者多无救治能力 有些医务人员急救水平不高有些医务人员急救水平不高 创伤评估标准不统一或不熟悉创伤评估标准不统一或不熟悉 轻、重、缓、急难区分，抢救程序不规范轻、重、缓、急难区分，抢救程序不规范 4、以、以“疾病为中心疾病为中心”的医疗模式不符合现代创伤的医疗模式不符合现代创伤 “首诊负责制首诊负责制”、“多科会诊多科会诊”的方式不
4、适应创伤的方式不适应创伤 急救（多发伤）急救（多发伤）急诊科全面开展创伤救治模式只在少数医院执急诊科全面开展创伤救治模式只在少数医院执 行，未普及。行，未普及。各专科只注重本专科疾病，整体观念不强，造各专科只注重本专科疾病，整体观念不强，造 成以成以“疾病为中心疾病为中心”的弊端。的弊端。创伤与多发伤 现代创伤具有突发、来势迅速、群体受伤、多发伤等特点 现代创伤以高能量损伤为主，严重多发伤在创伤中所占比重越来越多，使创伤导致死亡人数越来越多。显然，创伤概念包涵多发伤，多发伤属于创伤中最有意义和最具探讨价值的一种。多发伤的概念 目前公认的多发伤定义：同一致伤因素同一致伤因素引起的两处或两处以上两
5、处或两处以上解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处至少有一处损伤是危及生命危及生命的 1994年全国首届多发伤学术会议建议：ISS16复合伤的概念 人体同时或相继受到不同性质的两个或两个以上的致伤因子的作用而引起的创伤。类型：放射性复合伤、烧伤性复合伤、化学性复合伤 基本特点：常以一伤为主 伤情可被掩盖 多有复合效应多发伤/严重创伤的特点 多发伤的发生率高：大多为健康、有劳动力的青壮年，应激反应严重、伤情变化快、死亡率高。病情复杂，容易误诊、漏诊 处理复杂，常容易顾此失彼 伤情重、常有严重低氧血症、休克发生率高 伤后并发症多和感染率高 注意应与复合伤相区别创伤评分法院前：院前指数PHI 创伤指数T
6、I 病伤严重度指数IISI CRAMS评分 其他：TS、RTS院内：简明损伤定级AIS 损伤严重度评分ISS TRISS法 ASCOT法 APACHE法创伤指数（TI）Kirkpatrick使用创伤指数来估计损伤的严重性，0-7分为轻度损伤；8-18分为中度严重损伤，需住院治疗，很少引起死亡；18分以上一半以上死亡。Glasgow昏迷评分睁眼反应 言语反应 运动反应自动睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛能定位 5刺痛睁眼 2 词语不清 3 刺痛能逃避 4不睁眼 1 只能发音 2 刺痛肢体屈曲 3 无反应 1 （去皮层强直）刺痛肢体伸直 2 （去脑强直）无反应
7、 1 颅脑伤程度判断 轻型：GCS:13-15分，昏迷30分钟 中型：GCS：912分，昏迷12小时 重型：GCS：5-8分，昏迷12小时 特重型：GCS：3-4分，深昏迷伴大脑僵直 GCS4分预后不良，8分预后良好CRAMS评分法7为重伤，死亡率为62%，7为轻伤，死亡率为0.15%目前我科在做的创伤评分创伤伤员信息采集表.doc创伤评估法 对现场评估：是否安全（保证工作人员安全）对病人评估：成群 单个：初级评估 进一步评估（次级）迅速判断有无威胁生命的迹象创伤急诊病人救治流程专科处理专科处理手术次级评估次级评估详尽的体格检查急诊处理急诊处理初级评估初级评估A-B-C-D-E稳定生命体征的各
8、种手段 初级评估5步骤 A B C D E5 steps初级评估要求快速、有序快速、有序2分钟分钟及时、快速处理发现的创伤及时、快速处理发现的创伤病情不稳定随时再次评估病情不稳定随时再次评估 问题：患者送来了，怎样快速、有效处理？A：气道评估：气道评估（同时联合（同时联合B呼吸评估）呼吸评估）视诊视诊颜色颜色呼吸困难呼吸困难意识状态意识状态胸廓运动胸廓运动分泌物分泌物牙关牙关舌后坠及异物舌后坠及异物打鼾或咕噜音打鼾或咕噜音喘鸣喘鸣烦躁（低氧）烦躁（低氧）使用辅助呼吸肌使用辅助呼吸肌胸廓反常运动胸廓反常运动紫绀紫绀处理 基本处理基本处理 清理口腔清理口腔 提下颏提下颏/托下颌托下颌 吸氧吸氧 进
9、一步处理进一步处理 放置口咽或鼻咽通气道放置口咽或鼻咽通气道 气管插管气管插管 高级处理高级处理 环甲膜穿刺环甲膜穿刺/切开切开 气管切开气管切开莫忘记保护颈椎莫忘记保护颈椎 环甲膜切开术环甲膜切开术气管插管失败，但仍需建立人工气道时气管插管失败，但仍需建立人工气道时通气困难通气困难 注意：以下需助手在头侧保护颈椎 高能损伤合并意识不清 颈椎颈髓损伤B：呼吸：呼吸评估评估视视 触触 叩叩 听听视诊视诊呼吸频率呼吸频率双侧对称双侧对称腹式呼吸腹式呼吸使用辅助呼吸肌使用辅助呼吸肌紫绀紫绀穿透伤穿透伤连枷胸连枷胸胸廓胸廓“吮吸样吮吸样”伤口伤口触诊触诊气管移位气管移位皮下气肿皮下气肿肋骨骨折肋骨骨折
10、叩诊 正常？清音？浊音？听诊听诊呼吸音呼吸音 增强？减弱？消失？增强？减弱？消失？水泡音？水泡音？心音心音 心率？心率？心音有力？遥远？心音有力？遥远？肠鸣音肠鸣音警惕警惕张力性气胸张力性气胸大量血胸大量血胸开放性气胸开放性气胸连枷胸连枷胸40张力性气胸张力性气胸体征体征 呼吸困难呼吸困难 心动过速心动过速 颈静脉怒张颈静脉怒张 叩诊呈鼓音叩诊呈鼓音 气管移位气管移位 45立即排气减压立即排气减压粗穿刺针粗穿刺针第二肋间隙第二肋间隙锁骨中线锁骨中线随后行正规胸腔闭式引流随后行正规胸腔闭式引流处理处理张力性气胸张力性气胸临床经验诊断尤为重要临床经验诊断尤为重要要在行要在行X-线检查之前给予治线检
11、查之前给予治疗疗 呼吸呼吸处理处理给予高流量吸氧给予高流量吸氧必要时进行辅助呼吸必要时进行辅助呼吸治疗气胸治疗气胸+血胸血胸C：循环：循环评估评估血容量血容量外出血外出血评估内容 神志 末梢皮温 毛细血管充盈实验 2s 正常；3s为充盈时间延长 心率 血压 尿量循环循环管理管理止血止血开放开放2条粗的静脉通道条粗的静脉通道抽血送检抽血送检交叉配血和交叉配血和Hb水平水平静脉输液静脉输液休克的评估休克的评估低血容量性休克低血容量性休克心源性休克心源性休克神经源性休克神经源性休克感染性休克感染性休克过敏性休克过敏性休克休克休克失血的部位失血的部位骨盆骨折骨盆骨折 3 L闭合性股骨骨折闭合性股骨骨折
12、15002000 ml闭合性胫骨骨折闭合性胫骨骨折 500 ml肋骨骨折（每根）肋骨骨折（每根）150 ml血胸血胸 2 L手掌大小的伤口手掌大小的伤口 500 ml拳头大小的凝血块拳头大小的凝血块 500 ml临床体征临床体征皮肤：冷、苍白、出汗、紫皮肤：冷、苍白、出汗、紫绀绀毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间22秒秒血压血压中心静脉压中心静脉压(C CVP)VP)尿量尿量0.5 0.5 ml/kg/hrml/kg/hr呼吸频率呼吸频率临床体征临床体征意识状态改变：意识状态改变：正常正常焦虑焦虑嗜睡嗜睡昏迷昏迷脉搏有无？脉搏有无？-桡动脉桡动脉收缩压收缩压 80 mmHg-股动脉股动脉 收缩压
13、收缩压70 mmHg-颈动脉颈动脉 收缩压收缩压 60 mmHg心动过速心动过速脉压减小脉压减小 休克分级休克分级Classes of shock失血性休克的处理要点失血性休克的处理要点A+BA+B，给氧给氧建立两条粗大的静脉通路建立两条粗大的静脉通路控制明显的出血控制明显的出血液体治疗液体治疗保持体温保持体温镇痛镇痛循环循环如果有条件，对复苏液体进行加温如果有条件，对复苏液体进行加温胶体液或晶体液？胶体液或晶体液？止血不确切时考虑进行低血压复苏止血不确切时考虑进行低血压复苏口服补液治疗口服补液治疗目标：收缩压目标：收缩压90mmhg90mmhg且心率且心率100100次每分钟次每分钟液体复苏
14、疗法液体复苏疗法警惕警惕腹腔内创伤腹腔内创伤胸腔内创伤胸腔内创伤长骨骨折长骨骨折骨盆骨折骨盆骨折穿透伤穿透伤头皮伤头皮伤止血止血胸部胸部l引流管和肺复张引流管和肺复张l很少需要紧急开胸手术很少需要紧急开胸手术腹部腹部l输液治疗后仍然存在低血压则需开腹探查输液治疗后仍然存在低血压则需开腹探查四肢四肢l加压包扎加压包扎l最后才考虑使用止血带最后才考虑使用止血带活动性出血活动性出血如果：如果：补液治疗无法维持血液动力学稳定补液治疗无法维持血液动力学稳定HbHb7g/L7g/L，同时患者仍然存在活动性出血，同时患者仍然存在活动性出血需急诊手术干预！需急诊手术干预！D神经系统状况-意识水平瞳孔瞳孔检查意
15、识状态检查意识状态A清醒清醒V对语言指令有反应对语言指令有反应P对对疼痛刺激有反应疼痛刺激有反应U无反应无反应瞳孔的变化及其意义 双侧散大 双侧缩小 双侧不等大 单侧散大 单侧缩小 颅压增高，脑疝晚期，煤气中毒 有机磷中毒 颅内病变 同侧颅内血肿，蛛网膜下腔出血，小脑幕切迹疝，颅底骨折 小脑幕切迹疝早期E暴露/环境控制去掉全身衣服，全面检查去掉全身衣服，全面检查防止低体温防止低体温 接下来：全面详尽的体格检查病例讨论 女性，46岁。主因机器绞伤右上肢导致右肩关节完全离断入院。患者家属诉绞伤上肢瞬间有躯体与机器的暴力接触。平车送入抢救室，右上肢伤口已包扎。由护士立即心电监护，并建立两条静脉通路。
16、监护示BP80/40,HR120，SaO285。同时，医生迅速目测患者有贫血貌，胸式呼吸消失，腹式呼吸增强。简单交流发现患者嗜睡，对刺痛有反应，呼吸有喘鸣。A：立即通畅呼吸道！清理口腔分泌物 口咽通气道 面罩吸氧 颈托保护 问题1:处理后血氧饱和度没有明显上升，反而逐渐下降，接下来如何处理？立即准备气管插管，呼吸机辅助通气。问题2:插管两次失败，如何处理？气管切开或环甲膜切开术。成功后血氧上升，接下来？B：观察气管偏向右侧，颈静脉无怒张；触诊左侧胸壁有骨擦感；左侧胸部叩诊浊音；听诊左侧呼吸音消失。接下来？立即进行左侧胸腔闭式引流。引流后左肺呼吸音恢复，接下来？C：抽血，专人化验室送检，立即加压
17、输液，林格氏液1000ml+胶体液500ml后血压升至90/60，心率降至100。此时，合血完毕，输血。接下来？D：检查瞳孔等大等圆，对光反射良好。初步排除颅脑损伤。AVPU评级为V级。接下来？E：暴露，进行次级评估。查体发现胸部同前，双侧肩部以下感觉、肌张力、腱反射完全消失。申请床旁拍片，结果回报右肩关节离断伤；颈3-6椎体骨折；左侧4-8肋骨骨折。给出诊断？1.创伤失血性休克 2.右肩关节完全离断 3.颈3-6椎体骨折伴全瘫 4.左侧4-8肋骨骨折 5.左侧创伤性血胸 下一步：个人体会 A和B序贯进行，密不可分 C判断迅速，同时进行 D重点瞳孔，排除颅脑损伤 E全面暴露，为次级评估铺路严重创伤/多发伤处理的原则 救命第一 保存器官、肢体第二 维护功能第三注意 可做可不做的检查不做 搬动伤员到检查场所要慎重 伤情虽不稳定，但辅助检查对诊疗有特别意义，应创造条件立即做 检查时做好意外抢救准备 向伤员亲属讲清检查的必要性和风险性 香港威尔士亲王医院的创伤复苏室思考题 多发伤和复合伤的概念 失血性休克的救护
