1、阿克苏地区第二人民医院欢迎您！阿克苏地区第二人民医院欢迎您！输尿管结石输尿管结石结石形成的危险因素结石形成的危险因素v 影响结石形成的因素很多，年龄、性别、种族、遗传、影响结石形成的因素很多，年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业对结石的形成影响很大。身体环境因素、饮食习惯和职业对结石的形成影响很大。身体的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用是结的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用是结石形成的常见病因。重视这些问题，能够减少结石的形成石形成的常见病因。重视这些问题，能够减少结石的形成和复发。和复发。v（一）（一）代谢异常代谢异常v 1.尿液酸碱度尿液酸碱度v 2.高
2、钙血症：引起高钙血症的常见疾病包括甲状旁腺机能高钙血症：引起高钙血症的常见疾病包括甲状旁腺机能亢进、乳亢进、乳-碱综合征、结节病或类肉瘤病、维生素碱综合征、结节病或类肉瘤病、维生素D中毒、中毒、恶性肿瘤、皮质醇增多、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤，恶性肿瘤、皮质醇增多、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤，肾上腺功能不全、服用噻嗪类利尿剂、急性肾小管坏死恢肾上腺功能不全、服用噻嗪类利尿剂、急性肾小管坏死恢复期、多发性骨髓瘤、甲状腺功能低下和维生素复期、多发性骨髓瘤、甲状腺功能低下和维生素A中毒等。中毒等。结石形成的危险因素结石形成的危险因素v 影响结石形成的因素很多，年龄、性别、种族、遗传、影响结石形成的因
3、素很多，年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业对结石的形成影响很大。身体环境因素、饮食习惯和职业对结石的形成影响很大。身体的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用是结的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用是结石形成的常见病因。重视这些问题，能够减少结石的形成石形成的常见病因。重视这些问题，能够减少结石的形成和复发。和复发。v（一）（一）代谢异常代谢异常v 1.尿液酸碱度尿液酸碱度v 2.高钙血症：引起高钙血症的常见疾病包括甲状旁腺机能高钙血症：引起高钙血症的常见疾病包括甲状旁腺机能亢进、乳亢进、乳-碱综合征、结节病或类肉瘤病、维生素碱综合征、结节病或类肉瘤病、维生素D中
4、毒、中毒、恶性肿瘤、皮质醇增多、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤，恶性肿瘤、皮质醇增多、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤，肾上腺功能不全、服用噻嗪类利尿剂、急性肾小管坏死恢肾上腺功能不全、服用噻嗪类利尿剂、急性肾小管坏死恢复期、多发性骨髓瘤、甲状腺功能低下和维生素复期、多发性骨髓瘤、甲状腺功能低下和维生素A中毒等。中毒等。v 3.高钙尿症：原发性高钙尿症分高钙尿症：原发性高钙尿症分3型：吸收性高钙尿症、肾性高钙尿型：吸收性高钙尿症、肾性高钙尿症和重吸收性高钙尿症。此外，一些病因明确的代谢性疾病也能引起症和重吸收性高钙尿症。此外，一些病因明确的代谢性疾病也能引起继发性高钙尿症及尿路含钙结石的形成，例如远端肾
5、小管性酸中毒、继发性高钙尿症及尿路含钙结石的形成，例如远端肾小管性酸中毒、结节病、长期卧床、骨结节病、长期卧床、骨Paget病、糖皮质激素过多、甲状腺功能亢进病、糖皮质激素过多、甲状腺功能亢进和维生素中毒等。其中，大约和维生素中毒等。其中，大约0.53%的尿路含钙结石患者伴有的尿路含钙结石患者伴有远端肾小管性酸中毒的存在。远端肾小管性酸中毒的存在。v 4.高草酸尿症：原发性高草酸尿症高草酸尿症：原发性高草酸尿症型为乙醇酸尿症型为乙醇酸尿症(glycolicaciduria)，型为甘油酸尿症（型为甘油酸尿症（glycericaciduria）很少见。很少见。继发性高草酸尿症的原因包括继发性高草酸
6、尿症的原因包括VitC的过量摄入、饮食中草酸及其前体的过量摄入、饮食中草酸及其前体物质的过量摄入、饮食中钙的摄入减少、肠源性高草酸尿症和物质的过量摄入、饮食中钙的摄入减少、肠源性高草酸尿症和VitB6缺乏等。尿草酸增加的常见原因是肠源性草酸及其前体物的吸收增加。缺乏等。尿草酸增加的常见原因是肠源性草酸及其前体物的吸收增加。另一方面，小肠切除或短路手术后、脂肪痢或另一方面，小肠切除或短路手术后、脂肪痢或Crohn病时也可以出现病时也可以出现与胆酸代谢紊乱和水分丢失过多有关的高草酸尿症。此外，有人认为与胆酸代谢紊乱和水分丢失过多有关的高草酸尿症。此外，有人认为高草酸尿症患者的肠道内嗜草酸杆菌（高草
7、酸尿症患者的肠道内嗜草酸杆菌（O.formigenes）数量减少。）数量减少。v 5.高尿酸尿症高尿酸尿症v 6.胱氨酸尿症胱氨酸尿症v 7.低枸橼酸尿症低枸橼酸尿症v 8.低镁尿症低镁尿症v（二）局部病因（二）局部病因v 尿路梗阻、感染和尿路中存在异物是诱发结石形成的主要局部因素，尿路梗阻、感染和尿路中存在异物是诱发结石形成的主要局部因素，梗阻可以导致感染和结石形成，而结石本身也是尿路中的异物，后者梗阻可以导致感染和结石形成，而结石本身也是尿路中的异物，后者会加重梗阻与感染的程度。临床上容易引起尿路结石形成的梗阻性疾会加重梗阻与感染的程度。临床上容易引起尿路结石形成的梗阻性疾病包括机械性梗阻
8、和动力性梗阻两大类。其中，肾盂输尿管连接部狭病包括机械性梗阻和动力性梗阻两大类。其中，肾盂输尿管连接部狭窄、膀胱颈部狭窄、海绵肾、肾输尿管畸形、输尿管口膨出、肾囊肿、窄、膀胱颈部狭窄、海绵肾、肾输尿管畸形、输尿管口膨出、肾囊肿、肾盏憩室和马蹄肾等是常见的机械梗阻性疾病。此外，肾内型肾盂及肾盏憩室和马蹄肾等是常见的机械梗阻性疾病。此外，肾内型肾盂及肾盏颈狭窄可以引起尿液滞留，从而诱发肾结石的形成。神经源性膀肾盏颈狭窄可以引起尿液滞留，从而诱发肾结石的形成。神经源性膀胱和先天性巨输尿管则属于动力梗阻性疾病，后两者同样可以造成尿胱和先天性巨输尿管则属于动力梗阻性疾病，后两者同样可以造成尿液的滞留，促
9、进结石的形成。液的滞留，促进结石的形成。v（三）药物相关因素（三）药物相关因素v药物引起的肾结石占所有结石的药物引起的肾结石占所有结石的1%2%，分为，分为2大类：一类为尿液的浓度高而溶解度比较低的药大类：一类为尿液的浓度高而溶解度比较低的药物，包括氨苯蝶啶（物，包括氨苯蝶啶（triamterene）、治疗）、治疗HIV感感染的药物（如茚地那韦染的药物（如茚地那韦indinavir）、硅酸镁和磺）、硅酸镁和磺胺类药物等，这些药物本身就是结石的成分。另胺类药物等，这些药物本身就是结石的成分。另一类为能够诱发结石形成的药物，包括乙酰唑胺，一类为能够诱发结石形成的药物，包括乙酰唑胺，VitD、Vit
10、C和皮质激素等，这些药物在代谢的过和皮质激素等，这些药物在代谢的过程中导致了其他成分结石的形成。程中导致了其他成分结石的形成。临床表现临床表现TextText疼痛疼痛结石活动或引起输尿管完全梗阻时可引起肾绞痛，典型表现结石活动或引起输尿管完全梗阻时可引起肾绞痛，典型表现为突发性疼痛，剧烈难忍，多在深夜至凌晨发作，持续数分为突发性疼痛，剧烈难忍，多在深夜至凌晨发作，持续数分钟至数小时不等。疼痛位于腰部或上腹部，沿输尿管放射至钟至数小时不等。疼痛位于腰部或上腹部，沿输尿管放射至同侧下腹和会阴部，可至大腿内侧。疼痛性质为刀割样阵发同侧下腹和会阴部，可至大腿内侧。疼痛性质为刀割样阵发性绞痛，发作时病人
11、精神恐惧，坐卧不安，面色苍白、冷汗，性绞痛，发作时病人精神恐惧，坐卧不安，面色苍白、冷汗，甚至休克，可伴恶心、呕吐。结石位于输尿管膀胱壁段和输甚至休克，可伴恶心、呕吐。结石位于输尿管膀胱壁段和输尿管口，可伴有膀胱刺激征及尿道和阴茎头部放射痛。尿管口，可伴有膀胱刺激征及尿道和阴茎头部放射痛。TextTextText血尿血尿 病人常有肉眼或镜下血尿，后者常见。有些病人活动后病人常有肉眼或镜下血尿，后者常见。有些病人活动后出现镜下血尿是其唯一表现。出现镜下血尿是其唯一表现。v恶心、呕吐：恶心、呕吐：输尿管结石引起尿路梗阻时，使输尿管结石引起尿路梗阻时，使输尿管管腔内压力增高，管壁局部扩张、痉挛和输尿
12、管管腔内压力增高，管壁局部扩张、痉挛和缺血。由于输尿管与肠共同的神经支配而导致恶缺血。由于输尿管与肠共同的神经支配而导致恶心、呕吐，常与肾绞痛伴发。心、呕吐，常与肾绞痛伴发。v膀胱刺激症状：结石伴感染或输尿管膀胱壁段结膀胱刺激症状：结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石时，可有尿频、尿急、尿痛。石时，可有尿频、尿急、尿痛。并发症表现：并发症表现：结石并发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热、结石并发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、脓尿、肾区压痛。结石引起肾积水时，可畏寒、脓尿、肾区压痛。结石引起肾积水时，可在上腹部触及增大的肾脏，双侧上尿路完全梗阻在上腹部触及增大的肾脏，双侧上尿路完全梗阻或孤立肾
13、上尿路完全性梗阻时可导致无尿，甚至或孤立肾上尿路完全性梗阻时可导致无尿，甚至出现尿毒症。小儿上尿路结石以尿路感染为重要出现尿毒症。小儿上尿路结石以尿路感染为重要的表现，应予重视。的表现，应予重视。010102020303输尿管结石的分类输尿管结石的诊断输尿管结石的诊断输尿管结石的治疗输尿管结石的治疗一、输尿管结石的分类一、输尿管结石的分类输尿管的分段输尿管的分段 确定输尿管的分段有利于输尿管结石的定位，确定输尿管的分段有利于输尿管结石的定位，从而指导选择最佳的治疗方法。临床上常用的从而指导选择最佳的治疗方法。临床上常用的输尿管分类方法有两种，一种依输尿管行程中输尿管分类方法有两种，一种依输尿管
14、行程中的三个生理狭窄，将输尿管分为三段；另一种的三个生理狭窄，将输尿管分为三段；另一种分段为影像学分段，以骶髂关节为界，也将输分段为影像学分段，以骶髂关节为界，也将输尿管分为三段，下面分别介绍。尿管分为三段，下面分别介绍。1.解剖学分段解剖学分段 输尿管上起自肾盂，下终止于膀胱三角，全程粗输尿管上起自肾盂，下终止于膀胱三角，全程粗细不均，有三个生理狭窄。第细不均，有三个生理狭窄。第1个位于肾盂与输尿管个位于肾盂与输尿管的移行处，直径约为的移行处，直径约为0.2cm；第；第2个狭窄位于输尿管个狭窄位于输尿管跨髂血管处，直径约跨髂血管处，直径约0.3cm；第；第3个狭窄在进入膀胱个狭窄在进入膀胱内
15、壁处，此三个狭窄是尿路结石容易嵌顿处。依此内壁处，此三个狭窄是尿路结石容易嵌顿处。依此三个狭窄，可将输尿管分为上、中、下三段，称为三个狭窄，可将输尿管分为上、中、下三段，称为腹段、盆段、膀胱段。腹段自肾盂输尿管交界处，腹段、盆段、膀胱段。腹段自肾盂输尿管交界处，到跨越髂动脉处；盆段，自髂动脉到膀胱壁；膀胱到跨越髂动脉处；盆段，自髂动脉到膀胱壁；膀胱段，自膀胱壁内斜行至膀胱粘膜、输尿管开口。段，自膀胱壁内斜行至膀胱粘膜、输尿管开口。一、输尿管结石的分类一、输尿管结石的分类2.影像学分段影像学分段 为了便于影像学上输尿管结石位置的描述，通常也将输尿管分为三段，其分为了便于影像学上输尿管结石位置的描
16、述，通常也将输尿管分为三段，其分段标志为骶髂关节。第一段即上段输尿管，从段标志为骶髂关节。第一段即上段输尿管，从肾盂输尿管连接处到骶髂关节肾盂输尿管连接处到骶髂关节的上缘的上缘；第二段即中段输尿管，从；第二段即中段输尿管，从骶髂关节上缘到骶髂关节下缘骶髂关节上缘到骶髂关节下缘；第三段即；第三段即下段输尿管，从下段输尿管，从骶髂关节下缘处开始穿过盆腔终于膀胱骶髂关节下缘处开始穿过盆腔终于膀胱。以上两种分段方法各有特点，解剖学的分段更适合于解剖学研究和开放结石手术，以上两种分段方法各有特点，解剖学的分段更适合于解剖学研究和开放结石手术，影像学分段方法更为放射科医生和泌尿外科医生所熟悉。有鉴于目前输
17、尿管影像学分段方法更为放射科医生和泌尿外科医生所熟悉。有鉴于目前输尿管结石的主流治疗手段为输尿管镜、经皮肾镜（结石的主流治疗手段为输尿管镜、经皮肾镜（PNL）、）、SWL以及腹腔镜等微以及腹腔镜等微创治疗方法，因此推荐使用影像学分段方法。其中约有创治疗方法，因此推荐使用影像学分段方法。其中约有70为输尿管下段结为输尿管下段结石，其次为输尿管中段结石，输尿管上段结石较少见。石，其次为输尿管中段结石，输尿管上段结石较少见。需要强调的是，只有在熟悉输尿管解剖学分段的基础上，应用影像学分段方法，需要强调的是，只有在熟悉输尿管解剖学分段的基础上，应用影像学分段方法，方能准确定位输尿管结石的位置，从而选择
18、最佳治疗方案。方能准确定位输尿管结石的位置，从而选择最佳治疗方案。一、输尿管结石的分类一、输尿管结石的分类输尿管结石的大小输尿管结石的大小目前而言对输尿管结石大小的分类尚没有统一的标目前而言对输尿管结石大小的分类尚没有统一的标准。输尿管结石的大小是制定治疗方案时的重准。输尿管结石的大小是制定治疗方案时的重要参考依据之一，因此有必要将结石大小分类，要参考依据之一，因此有必要将结石大小分类，并依据结石的大小选择适当的治疗手段，以达并依据结石的大小选择适当的治疗手段，以达到最大的治疗效果和最小的治疗损伤。参考国到最大的治疗效果和最小的治疗损伤。参考国外文献报道，并参照保守治疗、排石治疗、输外文献报道
19、，并参照保守治疗、排石治疗、输尿管镜、腹腔镜和开放手术治疗的适应症，将尿管镜、腹腔镜和开放手术治疗的适应症，将输尿管结石分为三类：输尿管结石分为三类：泌尿外科指南直径泌尿外科指南直径5mm的结石、直径为的结石、直径为5-10mm的结石以及直径的结石以及直径10mm的结石。的结石。在选择治疗方法时应同时考虑结石所在位置、结石在选择治疗方法时应同时考虑结石所在位置、结石的成分、形状以及是否存在嵌顿、粘连和梗阻的成分、形状以及是否存在嵌顿、粘连和梗阻的情况。的情况。二、输尿管结石的诊断二、输尿管结石的诊断输尿管结石的诊断方法输尿管结石的诊断方法影像学诊断方法影像学诊断方法1.B超超 B超检查简便、经
20、济、无创超检查简便、经济、无创伤，可以发现伤，可以发现2mm以上的输以上的输尿管结石（包括阴性结石），尿管结石（包括阴性结石），了解结石的位置和大小、集了解结石的位置和大小、集合系统的扩张程度、肾皮质合系统的扩张程度、肾皮质厚度等，为治疗方法的选择厚度等，为治疗方法的选择提供参考，因此可以作为输提供参考，因此可以作为输尿管结石的常规检查方法。尿管结石的常规检查方法。对肾绞痛、碘造影剂过敏、对肾绞痛、碘造影剂过敏、妊娠合并结石、无尿、慢性妊娠合并结石、无尿、慢性肾功能不全等不能行静脉尿肾功能不全等不能行静脉尿路造影或路造影或CT尿路造影者，可尿路造影者，可首选首选B超检查。超检查。二、输尿管结石
21、的诊断二、输尿管结石的诊断v 2.尿路平片（尿路平片（KUB）90%以上的输尿管结石可以以上的输尿管结石可以在在KUB上显影。通过上显影。通过KUB检查，可以大致确定结检查，可以大致确定结石的位置、形态、大小和数量。根据结石在平片石的位置、形态、大小和数量。根据结石在平片上的密度，可以初步判定结石的成分。上的密度，可以初步判定结石的成分。KUB上的上的高密度影有时需与胆囊结石和腹腔内的一些钙化高密度影有时需与胆囊结石和腹腔内的一些钙化影例如肠系膜淋巴结钙化、静脉石和髂血管淋巴影例如肠系膜淋巴结钙化、静脉石和髂血管淋巴结钙化等相鉴别，此时可加行侧位片或结钙化等相鉴别，此时可加行侧位片或IVU。二
22、、输尿管结石的诊断二、输尿管结石的诊断3.静脉尿路造影（静脉尿路造影（IVU）IVU一般应结合一般应结合KUB进行，进行，此项检查可以了解尿路的解剖结构，进一步明此项检查可以了解尿路的解剖结构，进一步明确结石在输尿管的位置、结石引起的尿路梗阻确结石在输尿管的位置、结石引起的尿路梗阻情况以及对肾功能的影响。此外，情况以及对肾功能的影响。此外，IVU还可以还可以发现发现KUB上不能显示的阴性结石，并能与腹腔上不能显示的阴性结石，并能与腹腔内的钙化影相鉴别。内的钙化影相鉴别。二、输尿管结石的诊断二、输尿管结石的诊断4.CT扫描扫描 螺旋螺旋CT平扫诊断尿路结石的敏感性为平扫诊断尿路结石的敏感性为97
23、%，特异，特异性为性为96%，准确率为，准确率为97%。5.逆行肾盂造影（逆行肾盂造影（RGP）属于有创检查且不能了解肾功能情属于有创检查且不能了解肾功能情况，不作为常规检查方法，仅用于不宜行况，不作为常规检查方法，仅用于不宜行IVU或或IVU显影显影不满意者。其优点是显影清楚，不受肾功能的影响，可以不满意者。其优点是显影清楚，不受肾功能的影响，可以显示显示X线不显影的阴性结石，了解结石的位置及其引起的线不显影的阴性结石，了解结石的位置及其引起的尿路梗阻程度，排除结石下方输尿管梗阻和狭窄。尿路梗阻程度，排除结石下方输尿管梗阻和狭窄。6.磁共振尿路成像（磁共振尿路成像（MRU）7.放射性核素放射
24、性核素三、输尿管结石的治疗三、输尿管结石的治疗治疗原则：治疗原则：目前治疗输尿管结石的方法有目前治疗输尿管结石的方法有SWL(1980年德国开始年德国开始)、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。绝大部分输尿管结石通过药物治疗。绝大部分输尿管结石通过SWL和输尿管肾和输尿管肾镜碎石术治疗均可取得满意的疗效（镜碎石术治疗均可取得满意的疗效（PCNL于于1976年年瑞典首次采用，我国输尿管硬镜及软镜发展于瑞典首次采用，我国输尿管硬镜及软镜发展于20世纪世纪80年代）。微创治疗失败的患者往往需要开放手术取年代）。微创治疗失败的患者往往需
25、要开放手术取石。腹腔镜手术是微创的，可作为开放手术的替代方石。腹腔镜手术是微创的，可作为开放手术的替代方法，这两种方法也可用于法，这两种方法也可用于SWL和输尿管镜治疗有禁忌和输尿管镜治疗有禁忌时，如结石位于输尿管狭窄段的近端。时，如结石位于输尿管狭窄段的近端。输尿管镜碎石输尿管镜碎石(URL)输尿管镜碎石输尿管镜碎石1）适应证：输尿管下段结石；输尿管中段结石；）适应证：输尿管下段结石；输尿管中段结石；SWL失败后的输尿管上段结石；失败后的输尿管上段结石；SWL后的后的“石街石街”；结石并发可疑的尿路上皮肿瘤；结石并发可疑的尿路上皮肿瘤；X线阴性的输尿管结石；停留时间线阴性的输尿管结石；停留时
26、间长的嵌顿性结石而长的嵌顿性结石而SWL困难。困难。2）禁忌证：不能控制的全身出血性疾病；严重的心肺功能不全，无法耐受手术；未控）禁忌证：不能控制的全身出血性疾病；严重的心肺功能不全，无法耐受手术；未控制的泌尿道感染；严重尿道狭窄，腔内手术无法解决；严重髋关节畸形，截石位困制的泌尿道感染；严重尿道狭窄，腔内手术无法解决；严重髋关节畸形，截石位困难。难。3）术前准备：预防性使用抗生素使尿液无菌。手术间常规配备）术前准备：预防性使用抗生素使尿液无菌。手术间常规配备x线透视和线透视和B超设备。超设备。4）麻醉：根据病人具体情况，选择脊髓麻醉）麻醉：根据病人具体情况，选择脊髓麻醉(连续硬膜外麻醉、腰麻
27、）或者静脉麻醉。连续硬膜外麻醉、腰麻）或者静脉麻醉。输尿管镜碎石输尿管镜碎石操作方法：患者取截石位，先利用膀胱镜或者半硬性输尿管镜行膀胱检查，找到输尿患者取截石位，先利用膀胱镜或者半硬性输尿管镜行膀胱检查，找到输尿管开口后，将安全导丝插入输尿管，然后在导丝的引导下导入输尿管镜，管开口后，将安全导丝插入输尿管，然后在导丝的引导下导入输尿管镜，输尿管镜沿导丝直视下进入输尿管腔并缓慢上行。输尿管口是否需要扩张，输尿管镜沿导丝直视下进入输尿管腔并缓慢上行。输尿管口是否需要扩张，取决于输尿管镜的粗细和输尿管腔的大小。如果进入输尿管口困难，可应取决于输尿管镜的粗细和输尿管腔的大小。如果进入输尿管口困难，可
28、应用输尿管气囊扩张器或者金属扩张器对输尿管开口和壁间段进行扩张。目用输尿管气囊扩张器或者金属扩张器对输尿管开口和壁间段进行扩张。目前，一般多采用气囊扩张器来扩张输尿管，因为气囊扩张器对输尿管黏膜前，一般多采用气囊扩张器来扩张输尿管，因为气囊扩张器对输尿管黏膜的损伤较小。输尿管气囊扩张器的直径为的损伤较小。输尿管气囊扩张器的直径为F3F8不等，长度不等，长度150cm，膨胀，膨胀后的气囊长度为后的气囊长度为410cm，最大直径为，最大直径为F 12F30。在应用时，可以根据。在应用时，可以根据输尿管开口和壁间段的大小和长度，选用合适型号的气囊扩张器。目前应输尿管开口和壁间段的大小和长度，选用合适
29、型号的气囊扩张器。目前应用现代的半硬性输尿管镜用现代的半硬性输尿管镜(F6F8)，通过监视器在直视下直接进入输尿管，通过监视器在直视下直接进入输尿管，一般多不需要进行输尿管口的扩张。一般多不需要进行输尿管口的扩张。半硬性输尿管镜沿导丝逆行进入上尿路的过程中，利用注射器或者液体灌注泵半硬性输尿管镜沿导丝逆行进入上尿路的过程中，利用注射器或者液体灌注泵调节灌洗液体的压力和流量，保持手术视野清晰。对于输尿管中、上段结调节灌洗液体的压力和流量，保持手术视野清晰。对于输尿管中、上段结石或者石或者UPJ处结石或较大的结石碎片，应尽量减小灌洗液体的压力，或者处结石或较大的结石碎片，应尽量减小灌洗液体的压力，
30、或者应用阻拦结石上移的辅助设备如：应用阻拦结石上移的辅助设备如：Ntrap、stone cone等阻拦结石后再进等阻拦结石后再进行碎石，以防止结石滑落回肾盂或者肾盏内。行碎石，以防止结石滑落回肾盂或者肾盏内。输尿管镜碎石输尿管镜碎石碎石器械的选择碎石器械的选择气压弹道碎石气压弹道碎石其优点是使用安全和有较好的性价比。但是结石碎片向尿路近端移位，可能会降其优点是使用安全和有较好的性价比。但是结石碎片向尿路近端移位，可能会降低结石的清除率，置入结石网或特殊的收集装置，如低结石的清除率，置入结石网或特殊的收集装置，如Stone Cone 等，可以等，可以防止结石移位。对于输尿管下段结石效果确切。防止
31、结石移位。对于输尿管下段结石效果确切。超声碎石超声碎石临床可应用于中下段输尿管结石的治疗。体外研究表明粉碎和清除结石的效率明临床可应用于中下段输尿管结石的治疗。体外研究表明粉碎和清除结石的效率明显优于单一的气压弹道碎石或超声碎石。显优于单一的气压弹道碎石或超声碎石。激光碎石激光碎石目前被用于体内的激光碎石术主要包括钕目前被用于体内的激光碎石术主要包括钕-钇铝石榴石（钇铝石榴石（Nd:YAG）激光器和钬）激光器和钬-钇铝石榴石（钇铝石榴石（Ho:YAG）激光器。）激光器。激光器组织穿透深度不超过激光器组织穿透深度不超过0.8mm，极大地减少了多余的热损伤；引起的结石，极大地减少了多余的热损伤；引
32、起的结石移位风险远低于气压弹道碎石术；激光光纤必须与结石表面相接触；如果作移位风险远低于气压弹道碎石术；激光光纤必须与结石表面相接触；如果作用于集合系统粘膜，可能会引起输尿管或肾盂穿孔，但并无证据表明会增加用于集合系统粘膜，可能会引起输尿管或肾盂穿孔，但并无证据表明会增加狭窄的发生率。灌注时，在保证视野清晰的前提下，应最大限度地调低灌注狭窄的发生率。灌注时，在保证视野清晰的前提下，应最大限度地调低灌注液的压力及流速。液的压力及流速。三种常用碎石手段对比三种常用碎石手段对比钬激光碎石钬激光碎石v钬激光波长钬激光波长2.1m，脉冲式激光，是目前众多外，脉冲式激光，是目前众多外科手术用激光中最新的一
33、种。产生的能量可使光科手术用激光中最新的一种。产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化，形成微小的空泡，纤末端与结石之间的水汽化，形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。水吸并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。水吸收了大量的能量，减少了对周围组织的损伤。同收了大量的能量，减少了对周围组织的损伤。同时钬激光对人体组织的穿透深度很浅，仅为时钬激光对人体组织的穿透深度很浅，仅为0.4mm。因此在碎石时可以做到对周围组织损伤。因此在碎石时可以做到对周围组织损伤最小，安全性极高。最小，安全性极高。结石以下尿路无梗阻。进行尿路有效引流（如放置双J管或经皮肾穿刺造瘘），确保引流管通畅。做结石
34、成分分析，以指导结石预防与治疗。如支架管拔除后出现持续腹痛或腰痛，多为尿漏所致，应尽快施行尿液引流。尿路梗阻、感染和尿路中存在异物是诱发结石形成的主要局部因素，梗阻可以导致感染和结石形成，而结石本身也是尿路中的异物，后者会加重梗阻与感染的程度。妊娠期输尿管结石是指从妊娠开始到分娩结束期间妊娠妇女发生的输尿管结石。严重髋关节畸形，截石位困难。做结石成分分析，以指导结石预防与治疗。腹腔镜和开放手术(2)大多数症状性妊娠输尿管结石通过解痉、镇痛、抗感染治疗可得到缓解，7080%妊娠期输尿管结石可自行排出，需要进行外科干预治疗的病例约为10%；输尿管结石梗阻引发肾积水、感染，严重时可导致肾积脓或者输尿
35、管积脓、尿脓毒血症（感染性休克），甚至危及生命。约1/4的尿脓毒血症患者其泌尿道内存在明确的感染灶，死亡率约2042。绝大部分输尿管结石通过SWL和输尿管肾镜碎石术治疗均可取得满意的疗效（PCNL于1976年瑞典首次采用，我国输尿管硬镜及软镜发展于20世纪80年代）。处理原则是尽早解除梗阻，引流尿液，改善肾功能。第3个狭窄在进入膀胱内壁处，此三个狭窄是尿路结石容易嵌顿处。考虑到顺行经皮肾途径下，输尿管镜仅能到达腰4至腰5水平，因此输尿管中下段结石不考虑行PNL治疗。高钙血症：引起高钙血症的常见疾病包括甲状旁腺机能亢进、乳-碱综合征、结节病或类肉瘤病、维生素D中毒、恶性肿瘤、皮质醇增多、甲状腺功
36、能亢进、嗜铬细胞瘤，肾上腺功能不全、服用噻嗪类利尿剂、急性肾小管坏死恢复期、多发性骨髓瘤、甲状腺功能低下和维生素A中毒等。结石引起肾积水时，可在上腹部触及增大的肾脏，双侧上尿路完全梗阻或孤立肾上尿路完全性梗阻时可导致无尿，甚至出现尿毒症。防止结石移位的方法防止结石移位的方法输尿管镜碎石技术是治疗输尿管结石的常用方法。在碎石过程中，常见结石上移，输尿管镜碎石技术是治疗输尿管结石的常用方法。在碎石过程中，常见结石上移，结石上移包括下段向中段、中段向上段、上段向肾盂移位。为了防止结石上结石上移包括下段向中段、中段向上段、上段向肾盂移位。为了防止结石上移，可以采用以下方法。移，可以采用以下方法。锥型导
37、丝（锥型导丝（Stone cone）阻石网篮（阻石网篮（Ntrap）多层折叠阻石膜（多层折叠阻石膜（PercSys Accordion）利多卡因凝胶利多卡因凝胶套石篮（套石篮（stone retrieval basket）近端气囊（近端气囊（Passport Balloon）真空负压吸引装置真空负压吸引装置头高臀低位头高臀低位经皮肾镜取石术（经皮肾镜取石术（PNL）绝大部分输尿管结石能够通过绝大部分输尿管结石能够通过SWL或者或者输尿管镜取石术治疗，但这两种方式输尿管镜取石术治疗，但这两种方式的成功率均极大程度上取决于结石远的成功率均极大程度上取决于结石远端输尿管的通畅与否，输尿管狭窄、端输尿
38、管的通畅与否，输尿管狭窄、扭曲均影响治疗效果。考虑到顺行经扭曲均影响治疗效果。考虑到顺行经皮肾途径下，输尿管镜仅能到达腰皮肾途径下，输尿管镜仅能到达腰4至至腰腰5水平，因此输尿管中下段结石不考水平，因此输尿管中下段结石不考虑行虑行PNL治疗。在治疗。在 版尿石症诊断治版尿石症诊断治疗指南里，除尿酸结石首选溶石治疗指南里，除尿酸结石首选溶石治疗以外，其他成分的输尿管上段结石疗以外，其他成分的输尿管上段结石在治疗选择上，依次考虑原位或上推在治疗选择上，依次考虑原位或上推后后SWL、输尿管（硬镜或软镜）取石、输尿管（硬镜或软镜）取石术、术、PNL。输尿管结石输尿管结石PNL治疗的适应证治疗的适应证输
39、尿管上段第四腰椎横突水平以上的结石。输尿管上段第四腰椎横突水平以上的结石。SWL无效或输尿管镜逆行失败的输尿管上段结石无效或输尿管镜逆行失败的输尿管上段结石,包包括尿流改道患者。括尿流改道患者。结石长径在结石长径在1.0cm以上。息肉包裹、梗阻较重。以上。息肉包裹、梗阻较重。合并肾结石、肾盂输尿管连接部梗阻（合并肾结石、肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）等）等需要顺行经皮穿刺肾造瘘（需要顺行经皮穿刺肾造瘘（PCN）一并处理者。）一并处理者。输尿管结石输尿管结石PNL治疗的禁忌症治疗的禁忌症v 未纠正的全身出血性疾病。未纠正的全身出血性疾病。v 严重心脏疾病或肺功能不全，无法耐受手术者。严重心脏疾
40、病或肺功能不全，无法耐受手术者。v 未控制的糖尿病或高血压病。未控制的糖尿病或高血压病。v 结石近端输尿管扭曲严重者。结石近端输尿管扭曲严重者。v 服用抗凝药物者，需要停药服用抗凝药物者，需要停药2周，复查凝血功能正常者才周，复查凝血功能正常者才能安排手术。能安排手术。v 输尿管结石输尿管结石PNL治疗操作方法基本同于肾结石治疗操作方法基本同于肾结石PNL治疗方治疗方法，由于输尿管细长，内镜的选择一般为输尿管镜，因此法，由于输尿管细长，内镜的选择一般为输尿管镜，因此输尿管上段结石输尿管上段结石PNL治疗多选择微造瘘治疗多选择微造瘘PNL（MPNL）。）。PNL治疗的手术步骤治疗的手术步骤 逆行
41、插入输尿管导管至结石处，防止碎石过程逆行插入输尿管导管至结石处，防止碎石过程中结石下移，同时也可以逆行造影或注水协中结石下移，同时也可以逆行造影或注水协助助X光或者光或者B超定位穿刺。一般选择中上肾盏超定位穿刺。一般选择中上肾盏的背组盏穿刺，穿中目标肾盏后，引入导丝，的背组盏穿刺，穿中目标肾盏后，引入导丝，扩张后建立经皮肾通道，放入内窥镜寻找到扩张后建立经皮肾通道，放入内窥镜寻找到肾盂输尿管连接部，将操作鞘推入输尿管上肾盂输尿管连接部，将操作鞘推入输尿管上段。随后入镜至结石所在的部位，使用碎石段。随后入镜至结石所在的部位，使用碎石器击碎、取出结石后，留置双器击碎、取出结石后，留置双J管以及肾造
42、管以及肾造瘘管引流。瘘管引流。输尿管上段结石引起上尿路梗阻，输尿管上段输尿管上段结石引起上尿路梗阻，输尿管上段以及集合系统扩张积水，利于经皮肾穿刺，以及集合系统扩张积水，利于经皮肾穿刺，PNL治疗成功率高，有报道显示治疗成功率高，有报道显示PNL治疗输治疗输尿管上段结石，结石清除率在尿管上段结石，结石清除率在90%-100%，尤其是大于尤其是大于1cm长径的嵌顿性输尿管上段结长径的嵌顿性输尿管上段结石，石，PNL治疗的成功率明显高于治疗的成功率明显高于SWL，或者，或者URL。腹腔镜和开放手术腹腔镜和开放手术(1)大多数输尿管结石可以通过排石治疗、体外冲击波碎石术、输尿管镜取大多数输尿管结石可
43、以通过排石治疗、体外冲击波碎石术、输尿管镜取石术和经皮肾镜取石术获得满意疗效，开放手术和腹腔镜手术一般不石术和经皮肾镜取石术获得满意疗效，开放手术和腹腔镜手术一般不作为首选方案。腹腔镜手术与开放手术适应症相同，如果需要开放手作为首选方案。腹腔镜手术与开放手术适应症相同，如果需要开放手术，应该首先考虑腹腔镜手术。国外资料显示腹腔镜输尿管切开取石术，应该首先考虑腹腔镜手术。国外资料显示腹腔镜输尿管切开取石术占所有结石手术的术占所有结石手术的1.1%。适应证适应证SWL、输尿管镜和、输尿管镜和PNL取石失败的输尿管结石。取石失败的输尿管结石。合并输尿管或邻近组织其它病变需要同时处理。合并输尿管或邻近
44、组织其它病变需要同时处理。直径大于直径大于1.5cm,需行多次需行多次 SWL或输尿管镜治疗，或输尿管扭曲估计或输尿管镜治疗，或输尿管扭曲估计SWL或输尿管镜治疗比较困难。或输尿管镜治疗比较困难。禁忌症禁忌症未纠正的全身出血性疾病。服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需未纠正的全身出血性疾病。服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术。周，复查凝血功能正常才可以进行手术。严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术。严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术。未控制的糖尿病和高血压。未控制的糖尿病和高血压。合并感染和肾功能不全，需先行引流，待病情稳定后再行手术。合并感
45、染和肾功能不全，需先行引流，待病情稳定后再行手术。腹腔镜和开放手术腹腔镜和开放手术(2)手术途径的选择手术途径的选择：腹腔镜手术：可以经腹腔也可以经腹膜后途径，经腹腔可以处理上中腹腔镜手术：可以经腹腔也可以经腹膜后途径，经腹腔可以处理上中下各段输尿管结石，经腹膜后途径主要处理上段输尿管结石。下各段输尿管结石，经腹膜后途径主要处理上段输尿管结石。开放手术：输尿管上段手术一般采用腰部斜切口，也可以选择经腰大开放手术：输尿管上段手术一般采用腰部斜切口，也可以选择经腰大肌直切口；输尿管中段病变一般采用腹部斜切口；下段一般采用下腹肌直切口；输尿管中段病变一般采用腹部斜切口；下段一般采用下腹部斜切口、下腹
46、部腹直肌旁切口或腹部正中切口。部斜切口、下腹部腹直肌旁切口或腹部正中切口。合并症及其处理合并症及其处理尿漏：引流后多数能自行停止，如漏尿量大、时间长，应注意输尿管尿漏：引流后多数能自行停止，如漏尿量大、时间长，应注意输尿管支架管是否通畅，必要时调整支架管位置。如支架管拔除后出现持续支架管是否通畅，必要时调整支架管位置。如支架管拔除后出现持续腹痛或腰痛，多为尿漏所致，应尽快施行尿液引流。腹痛或腰痛，多为尿漏所致，应尽快施行尿液引流。输尿管狭窄：术后出现输尿管狭窄可定期作输尿管气囊扩张术或输尿输尿管狭窄：术后出现输尿管狭窄可定期作输尿管气囊扩张术或输尿管端端吻合术。管端端吻合术。出血及脏器损伤：术
47、中辨清解剖结构，尽量避免脏器损伤，认真止血。出血及脏器损伤：术中辨清解剖结构，尽量避免脏器损伤，认真止血。特殊类型输尿管结石的诊断和治疗特殊类型输尿管结石的诊断和治疗妊娠合并输尿管结石妊娠合并输尿管结石妊娠期输尿管结石是指从妊娠开始到分娩结束期间妊娠妇女发生的输尿管结石。输尿管结妊娠期输尿管结石是指从妊娠开始到分娩结束期间妊娠妇女发生的输尿管结石。输尿管结石的发生率约为肾结石的石的发生率约为肾结石的2倍，占上尿路结石的倍，占上尿路结石的2/3，约，约74%为磷酸钙结石，为磷酸钙结石，26%为草酸钙结石，为草酸钙结石，24%30%病例孕前有尿结石病史。病例孕前有尿结石病史。腰部或腹部疼痛是妊娠症
48、状腰部或腹部疼痛是妊娠症状性尿结石最常见的症状之一，发生率性尿结石最常见的症状之一，发生率85%100%。妊娠输尿管结石大多发生在妊。妊娠输尿管结石大多发生在妊娠中晚期（妊娠娠中晚期（妊娠1434周），结石位输尿管中上段约占周），结石位输尿管中上段约占58%，输尿管下段约占，输尿管下段约占42%，妊娠期输尿管结石的主要临床症状包括腰痛、镜下血尿、尿路感染和发热，妊娠期输尿管结石的主要临床症状包括腰痛、镜下血尿、尿路感染和发热等。等。选择诊断输尿管结石的方法必须同时考虑对孕妇及胎儿的安全性，超声检查仍是诊断输尿选择诊断输尿管结石的方法必须同时考虑对孕妇及胎儿的安全性，超声检查仍是诊断输尿管结石第
49、一线的检查方法。普核磁共振尿路成像技术在鉴别诊断生理性与病理性管结石第一线的检查方法。普核磁共振尿路成像技术在鉴别诊断生理性与病理性输尿管梗阻方面有较高的准确性。输尿管梗阻方面有较高的准确性。大多数症状性妊娠输尿管结石通过解痉、镇痛、抗感染治疗可得到缓解，大多数症状性妊娠输尿管结石通过解痉、镇痛、抗感染治疗可得到缓解，7080%妊娠期妊娠期输尿管结石可自行排出，需要进行外科干预治疗的病例约为输尿管结石可自行排出，需要进行外科干预治疗的病例约为10%；输尿管结石合并感染（输尿管结石合并感染（1）输尿管结石梗阻引发肾积水、感染，严重时可导致肾积脓或者输尿管积输尿管结石梗阻引发肾积水、感染，严重时可
50、导致肾积脓或者输尿管积脓、尿脓毒血症（感染性休克），甚至危及生命。约脓、尿脓毒血症（感染性休克），甚至危及生命。约1/4的尿脓毒血的尿脓毒血症患者其泌尿道内存在明确的感染灶，死亡率约症患者其泌尿道内存在明确的感染灶，死亡率约2042。因此，。因此，需要重视及时、正确处理输尿管结石合并感染。需要重视及时、正确处理输尿管结石合并感染。1.立即行尿液培养及药敏试验（如体温升高，还应同时行血液培养），立即行尿液培养及药敏试验（如体温升高，还应同时行血液培养），先应用广谱抗生素进行抗感染治疗，待培养结果出来后再改用敏感抗先应用广谱抗生素进行抗感染治疗，待培养结果出来后再改用敏感抗生素。生素。2.及时进行
