1、外科创伤外科创伤临床医学1123创伤概论概念、分类和病理生理创伤诊断与治疗临床诊断及治疗措施战伤的救治在战场上的救治方法与原则目录CONTENTS2第一节 创伤的概念 狭义的创伤是指机械性致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍;广义上讲，物理、化学、心理等因素对人体造成的伤害也可称为创伤。创伤的分类是为了尽快对伤员作出正确的诊断，以便使伤员得到及时有效的救治，提高救治工作的有效性和时效性，同时也有利于日后的资料分析、经验总结和科学研究。3常用的分类方法常用的分类方法B刺伤C切割伤D擦伤E挤压伤A挫伤F撞击伤及火器伤1.按致伤机制分类可分为4 2.按受伤部位分类 一般分为头部伤
2、、颌面部伤、颈部伤、胸(背)部伤、腹(腰)部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤、四肢伤和多发伤等。诊治时需进一步明确受伤的组织和器官，如软组织损伤、骨折、脱位或内脏损伤等。53.按伤后皮肤或黏膜完整性分类 皮肤或黏膜完整无伤口者称闭合伤(closed injury)，如挫伤(contusion)、挤压伤(crush injury)、扭伤(sprain)、震荡伤(concussion)、关节脱位和半脱位、闭合性骨折和闭合性内脏伤等。有皮肤或黏膜破损者称开放伤(opened injury)，如擦伤(abrasion)、撕裂伤(laceration)、切割伤、砍伤和刺伤等。在开放伤中，又可根据伤道类型再分为贯通
3、伤(既有入口又有出口者)和盲管伤(只有人口没有出口者)等。一般而言，开放伤易发伤口感染，但某些闭合性伤如肠破裂等可造成严重的感染。64.按伤情轻重分类 一般分为轻度、中度和重度伤。组织器官结构轻度损害或部分功能障碍无生命危险，预后良好者为轻度伤;组织器官结构损害较重或有较严重的功能障碍，有一定生命危险顶后对健康有一定伤害者为中度伤;组织器官结构严重损伤和功能障得，通常危险生命，预后对健康有较大伤害者为重度伤。例術评分是一种相对量化的分米方法、是以计分的形武估计例的严重程度。一般用最7创伤评分 是一种相对量化的分类方法，是以计分的形式估计创伤的严重程度。一般用量化和权重处理的方法，选择生命体征、
4、解剖部位的损伤严重度和其他指标(如年龄、既往疾病、生化指标等)作为参数，经数学计算而得，并以分值大小反映伤员伤情的轻重。创伤评分的方法较多，可分为院前评分和院内评分两类，分别用于自受伤到医院确定性诊断前和医院内伤员伤情严重程度的判断。常用的主要有院前指数(prehospital index，PHI)、创伤指数(trauma index，T)、简明损伤定级(abbreviatedinjury scale，AS)和损伤严重度评分(Injury seventy score，ISS)等。8 在致伤因素的作用下，机体迅速产生各种局部和全身性防御性反应，目的是维持机体自身内环境的稳定。不同的损伤，机体的反
5、应也不相同。如局部软组织轻微损伤，一般以局部反应为主，全身反应较轻或持续时间短;而严重的局部损伤，特别是战伤，局部组织损伤较重，且往往有坏死组织存在，此时，不仅局部反应重，全身反应也较明显且持续时间也长，两者还可相互加重以形成恶性循环。病理生理901 是由于组织结构破坏，或细胞变性坏死微循环障碍，或病是由于组织结构破坏，或细胞变性坏死微循环障碍，或病原微生物人侵及异物存留等所致。主要表现为局部炎症反应，其原微生物人侵及异物存留等所致。主要表现为局部炎症反应，其基本病理过程与一般炎症相同。基本病理过程与一般炎症相同。1 1、局部反应、局部反应02 是致伤因素作用于人体后引起的一系列神经内分泌是致
6、伤因素作用于人体后引起的一系列神经内分泌活动增强并由此而引发的各种功能和代谢改变的过程，活动增强并由此而引发的各种功能和代谢改变的过程，是一种非特异性应激反应。表现为综合性的复杂过程，是一种非特异性应激反应。表现为综合性的复杂过程，不仅包括神经内分泌系统和物质能量代谢，还涉及凝血不仅包括神经内分泌系统和物质能量代谢，还涉及凝血系统、免疫系统、重要的生命器官和一些炎症介质及细系统、免疫系统、重要的生命器官和一些炎症介质及细胞因子等。胞因子等。2 2、全身反应、全身反应03(1)组织修复的基本过程:局部炎症反应阶段。细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段。组织塑形阶段。(2)创伤愈合的类型：一期愈合；二期
7、愈合。(3)影响创伤愈合的因素：主要有局部和全身两个方面。局部因素中细菌感染可损害细胞和基质，导致局部炎症持久不易消退，甚至形成化脓性病灶等，均不利于组织修复及创伤愈合。全身因素主要有营养不良蛋白质、维生素、铁、铜、锌等微量元素缺乏或代谢异常)、大量使用细胞增生抑制剂(如皮质激素)、免疫功能低下及全身性严重并发症(如多器官功能不全)等。因此，在创伤处理时，应重视影响伤愈合的因素，并积极采取相应的措施予以纠正。3 3、组织修复和创伤愈合、组织修复和创伤愈合04（1）感染；（2）休克；（3）脂肪栓塞综合征；（4）应激性溃疡；（5）凝血功能障碍；（6）器官功能障碍；（7）创伤后应激障碍。创伤的并发症
8、创伤的并发症10第二节第二节 创伤的诊断创伤的诊断 诊断创伤主要是明确损伤的部位、性质、程度、全身性变化及并发症，特别是原发损伤部位相邻或远处内脏器官是否损伤及其程度。因此，需要详细地了解受伤史，仔细地全身检查，并借助辅助诊断措施等才能得出全面、正确的诊断。创伤的评估和诊断通常包括现场急救中的初次评估和院内救治的二次评估，必要时还需要进行多次评估，以确保不忽视新出现的症状体征，并查看先前发现的症状体征是否恶化，以防止漏诊。111.受伤史受伤史 (1)受伤情况:首先是了解致伤原因，可明确创伤类型、性质和程度。如刺伤，虽伤口较小，但可伤及深部血管、神经或内脏器官;应了解受伤的时间和地点，如坠落高度
9、和地面硬度情况。对暴力作用致伤，还应了解暴力的大小、着力部位、作用方式(直接或间接)及作用持续时间等。受伤时的体位对诊断也有帮助，如坠落时的首先着地部位。枪弹伤时，受伤时的体位对判断伤道走行具有重要的参考意义。(2)伤后表现及其演变过程:不同部位创伤，伤后表现不尽相同。如神经系统损伤，应了解是否有意识丧失、喷射性呕吐，持续时间及肢体英等;胸部损伤是否有呼吸困难、咳嗽及咯血等;对腹部创伤应了解最先疼痛的部位，疼痛的程度和性质及疼痛范围扩大等情况。疼痛部位有指示受仿部位或继发损伤的诊断意义。对开放性损伤失血较多者，应询问大致的失血量、失血速度及口渴情况。此外，还应了解伤后的处理情况，包括现场急放，
10、所用药物及采取的指施等、如使用止血带者，应计算使用时间。(3)伤前情况:注意伤员是否饮酒、服药，这对判断意识变化有重要意义。了解有无其他相关疾病，如高血压史者，应根据原有血压水平评估伤后的血压变化。若病人原有糖尿病、肝硬化、慢性尿毒症、血液病等，或长期使用皮质激素类、细胞毒性类药物等，伤后就较易并发感染或延迟愈合，应作为诊治时的参考。对药物过敏史也应了解。122.体格检查首先应从体上观察伤员状态，判断伤员的一情况，区分伤情轻重，对生征平稳者，可做进一步仔细检查;伤情较重者，可先着手急救，在抢救中逐步检查。（1）初步检查：一般在现场急救或急诊室中进行，目的是快速判断是否存在威胁生命和肢体安全的状
11、态，一般可按照“ABCDEF的顺序进行检查。其中，“A(airway)是指判断气道是否通畅，一般“听、看、检”法进行检查，其中，“听”是指通过听判断是否有异常呼吸音(如听到斯声则提示有舌后坠);“看”是指查看头面颈部是否有可见开放伤;“检”是指检查伤员是否有呼吸困难、急促和烦躁不安等;“B(breathing)是指评估呼吸是否正常，是否有张力性气胸和开放性气胸;“C(circulation)是指判断有无致命性大出血和失血性休克等;“D(disability)是指评估中枢神经系统有无障碍;E(exposure/environment)是指暴露病人身体，以利全面充分估计病情，并评估现场救治环境是否
12、安全;“F(fracture)是指评估有无骨折。13l(2)详细检查(二次评估):可按“CRASH PLAN的检诊程序，即心脏、呼吸、腹部、脊柱、头部、骨盆、肢体、动脉和神经的顺序检查。其中，如头部伤需检查头皮、颅骨、瞳孔、耳道、鼻腔、神经反射、肢体运动和肌张力等;腹部伤需观察触痛、腹肌紧张、反跳痛、移动性浊音、肝区浊音和肠鸣音等;胸部伤需注意肋骨叩痛、双侧呼吸音是否对称等;四肢伤需检查肿胀、畸形或异常活动、骨擦音或骨导音、肢端脉搏、感觉及运动等。l(3)伤口检查:对于开放性损伤，必须仔细观察伤口或创面，注意伤口形状、大小、边缘、深度及污染情况、出血的性状、外露组织、异物存留及伤道位置等。但对
13、伤情较重者，伤口的详细检查应在手术室进行，以保障伤员安全。对投射物(如枪弹、弹片)所致的损伤，应注意寻找入口和出口，有时伤道复杂，出口和人口不在一条线上，甚至偏离入口甚远，或无出口时，应注意内脏多处损伤的可能。143.辅助检查对某些部位创伤有重要的诊断价值，但应根据伤员的全身情况选择必需的项目免增加伤员的痛苦和浪费时间、人力和物力。(1)实验室检查:首先是常规检查。血常规和血细胞比容可判断失血或感染情况;尿常规可提示泌尿系统损伤和糖尿病。电解质检查可分析水、电解质和酸碱平衡紊乱的情况。对疑有肾脏损伤者可进行肾功能检查;疑有胰腺损伤时，应作血或尿淀粉酶测定等。15(2)穿刺和导管检查:诊断性穿刺
14、是一种简单、安全的辅助方法，可在急诊室内进行。阳性时能迅速确诊，但阴性时不能完全排除组织或器官损伤的可能性，还应注意区分假阳性和假阴性。如腹腔穿刺穿人度膜后血肿，则为假阳性，可改变穿刺点，或多次穿刺。一般胸腔穿刺可明确血胸或气胸;腹腔穿刺或灌洗，可证实内脏破裂、出血。放置导尿管或灌洗可诊断尿道或膀胱的损伤，留置导尿管可观察每小时尿量，以作补充液体、观察休克变化的参考;监测中心静脉压可辅助判断血容量和心功能;心包穿刺可证实心包积液和积血。16(3)影像学检查:X线平片检查对骨折伤员可明确骨折类型和损伤情况，以便制定治疗措施;怀疑胸部和腹腔脏器损伤者，可明确是否有肋骨骨折、气胸、血气胸、肺病变或腹
15、腔积气等;还可确定伤处某些异物的大小、形状和位置等。对重症伤员可进行床旁X线平片检查。CT可以诊断颅脑损伤和某些腹部实质器官及腹膜后的损伤。超声检查可发现胸、腹腔的积血和肝、牌的包膜内破裂等。选择性血管造影可帮助确定血管损伤和某些隐蔽的器官损伤。174.创伤检查的注意事项 及时准确的创伤诊断对后续治疗具有重要的意义，但创伤病情危重者，诊断和救治的程序上有时会出现矛盾。此时，应注意以下事项:发现危重情况如窒息、大出血、心搏骤停等，必须立即抢救，不能单纯为了检查而耽误抢救时机。检查步骤尽量简捷，询间病史和体格检查可同时进行。检查动作必须谨慎轻巧，切勿因检查而加重损伤。重视症状明显的部位，同时应仔细
16、寻找比较隐蔽的损伤。例如左下胸部伤有肋骨骨折和牌破裂，肋骨骨折疼痛显著，而脾破裂早期症状可能被掩盖，但其后果更加严重。接收批量伤员时，不可忽视异常安静的病人，因为有窒息、深度休克或昏迷者已不可能呼唤呻吟。一时难以诊断清楚的损伤，应在对症处理过程中密切观察，争取尽早确诊。对于严重创伤伤员，只有当伤员生命体征相对平稳时，才能进行CT等影像学检查，以防伤员在检查时发生生命危险。18创伤常发生于生活和工作的场所，院前急救和院内救治是否及时和正确直接关系到伤员的生命安全和功能恢复。1.急救 其目的是挽救生命和稳定伤情。处理复杂伤情时，应优先解除危及伤员生命的情况，然后再进行后续处理以稳定伤情，为转送和后
17、续确定性治疗创造条件。必须优先抢救的急症主要包括心跳、呼吸骤停，窒息、大出血、张力性气胸和休克等。常用的急救技术主要有复苏、通气、止血、包扎、固定和搬运等。(1)复苏:心跳、呼吸骤停时，应立即行体外心脏按压及口对口人工呼吸;有条件时用呼吸面罩及手法加压给氧或气管插管接呼吸机支持呼吸;在心电监测下电除颜，紧急时可开胸心脏按压并兼顾脑复苏。（2）通气:呼吸道发生阻塞可在很短时间内使伤员窒息死亡，故抢救时必须争分夺秒地解除各种阻塞原因，维持呼吸道的通畅。（3）止血：大出血可使伤员迅速陷入休克，甚至致死，须及时止血。常用的止血方法有：指压法、加压包扎法、填塞法、止血带法等。治 疗19(4)包扎:其目的
18、是保护伤口、减少污染、压迫止血、固定骨折、关节和敷料并止痛。最常用的材料是带、三角巾和四头带。无上述物品时，可就地取材用干净毛巾、包袱布、手绢、衣服等替代。在进行伤口包扎时，动作要轻巧，松紧要适宜、牢靠，既要保证敷料固定和压迫止血，又不影响肢体血液循环。包扎敷料应超出伤口边缘5-10cm。遇有外露污染的骨折断端或腹内脏器，不可轻易还纳。若系腹腔组织脱出，应先用干净器皿保护后再包扎，不要将敷料直接包扎在脱出的组织上面。而对于眼部损伤伤员，需要首先用硬质眼罩保护眼睛，然后再行包扎。(5)固定:骨关节损伤时必须固定制动，以减轻疼痛，避免骨折端损伤血管和神经，并有利于防治休克和搬运后送。较重的软组织损
19、伤，也应局部固定制动。固定前应尽可能牵引伤肢和矫正畸形，然后将伤肢放在适当位置，固定于夹板或其他支持物上(可就地取材如用木板、竹竿、树枝等)。固定范围一般应包括骨折处远和近端的两个关节，既要牢靠不移，又不可过紧。急救中如缺乏固定材料，可行自体固定法，如将上肢固定于胸廓上，受伤的下肢固定于健肢上。伤口出血者，应先止血并包扎，然后再固定。开放性骨折固定时，外露的骨折端不要还纳伤口内，以免造成污染扩散。固定的夹板不可与皮肤直接接触，须垫以衬物，尤其是夹板两端、骨凸出部和悬空部位，以防止组织受压损伤。另外，急数时的固定多为临时固定，在到达救治机构经处理后，应及时行治疗性固定。治 疗20(6)搬运:伤员
20、经过初步处理后，需从现场送到医院进一步检查和治疗。正确的搬运可减少伤员痛苦，避免继发损伤。多采用担架或徒手搬运。对骨折伤员，特别是脊柱损伤者，搬运时必须保持伤处稳定切勿弯曲或扭动，以免加重损伤。搬运昏迷伤员时，应将头偏向一侧，或采用半卧位或侧卧位以保持呼吸道通畅治 疗212.进一步救治 （1）判断伤情：第一类，致命性创伤；第二类：生命体征尚属平稳的伤员；第三类:潜在性创伤，有可能需要手术治疗，应继续密切观察，并作进一步检查。(2)呼吸支持:维持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开。张力性气胸穿刺排气或闭式引流;开放性气胸封闭伤口后行闭式引流。如有多根肋骨骨折引起反常呼吸时，先用加垫包扎或肋骨
21、牵引限制部分胸廓浮动，再行肋骨固定。发生外伤性膈疝时，可先插人气管导管行人工呼吸，再行手术整复。另外，应保持足够有效的氧供。（3)循环支持:主要是积极抗休克。对循环不稳定或休克伤员应建立一条以上静脉输液通道，必要时可考虑作锁骨下静脉或颈内静脉穿刺，或周围静脉切开插管。应尽快恢复有效循环血容量，维持循环稳定。在扩充血容量的基础上，可酌情使用血管活性药物。髂静脉或下腔静脉损伤以及腹膜后血肿者，禁止经下肢静脉输血或输液，以免伤处出血增加。对心搏骤停者，应立即胸外心脏按压及电除颤起博。心脏压塞者应立即行心包穿刺抽血。治 疗222.进一步救治 (4)镇静止痛和心理治疗:剧烈疼痛可诱发或加重休克，故在不影
22、响病情观察的情况下选用药物镇静止痛。无昏迷和瘫痪的伤员可皮下或肌注哌替啶(度冷丁)75-100mg或盐酸吗啡5-10mg止痛。由于伤员可有恐惧、焦虑等，甚至个别可发生伤后精神病，故心理治疗很重要，使伤员配合治疗，利于康复。(5)防治感染:遵循无菌术操作原则，使用抗菌药物。开放性创伤需加用破伤风抗毒素。抗菌药在伤后26小时内使用可起预防作用，延迟用药起治疗作用，并需延长持续用药时间。对抗感染能力低下的伤员，用药时间也需延长，且常需调整药物品种。(6)密切观察:严密注视伤情变化，特别是对严重创伤怀疑有潜在性损伤的病人，必要时进行生命体征的监测和进一步的检查。发现病情变化，应及时处理。治 疗233.
23、急数程序 在创伤的急救过程中，遵循一定的程序，可提高工作效率，防止漏诊。其基本原则是先救命，后治伤。可分为五个步骤进行:把握呼吸、血压、心率、意识和瞳孔等生命体征，检查伤部，迅速评估伤情;对生命体征的重要改变迅速作出反应，如心肺复苏、抗休克及外出血的紧急止血等;重点询问受伤史，分析受伤情况，仔细体格检查;实施各种诊断性穿刺或安排必要的辅助检查;进行确定性治疗，如各种手术等。治 疗244.批量伤员的救治 平时的自然灾害(如地震、滑坡、泥石流等)和重大交通事故可发生成批伤员，医务人员现场急救时需要进行检伤分类。批量伤员处理的优先顺序一般分为四类:危重病人(第一优先):有危及生命的严重创伤，但经及时
24、治疗能够获救，应给予红色标记，优先给予护理及转运。现场先简单处理致命伤、控制大出血、支持呼吸等。并尽快送院。如气道阻塞、活动性大出血及休克、开放性胸腹部创伤、进行性昏迷、颈椎损伤、超过50的度烧烫伤等。重症病人(第二优先):有严重损伤，但经急救处理后生命体征或伤情暂时稳定，可在现场短暂等候而不危及生命或导致肢体残缺，给予黄色标记，给予次优先转运。如不伴意识障碍的头部创伤、不伴呼吸衰竭的胸部外伤、除颈椎外的脊柱损伤等。治 疗25 轻症病人(第三优先):可自行行走无严重损伤，其损伤可适当延迟转运和治疗，给予绿色标记，将伤者先引导到轻伤接收站。如软组织挫伤、轻度烧伤等。死亡或濒死者(第四优先):已死
25、亡或无法挽救的致命性创伤造成的濒死状态。如呼吸、心跳已停止，且超过12分钟未给予心肺复苏救治，或因头、胸、腹严重外伤而无法实施心肺复苏救治者，给予黑色标记，停放在特定区域，等待相应后续处理。治 疗265.损伤控制外科策略 对于损伤严重处于生理极限的伤员需要采用损伤控制外科(damageontrol surgery，DCS)的策略，其是针对严重创伤病人处于生理极限时采用的早期简化手术、复苏等待人生理亲乱得到适当纠正、全身情况改善后再行确定性手术的救治策略。目前，一般认为需要实施伤控制外科策略的指征包括:严重脏器损伤伴大血管损伤;严重多发伤;大量失血;出现低温、酸中毒和凝血功能障碍;在上述指标处于
26、临界值而预计手术时间超过90分钟。治 疗276.闭合性创伤的治疗闭合性创伤的治疗 临床上多见的是软组织挫伤、扭伤等。软组织挫伤多因钝性外力碰撞或打击导致部分组织细胞受损，微血管破裂出血，继而发生炎症。临床表现为局部疼痛、肿胀、触痛，或有皮肤发红，继而转为皮下青紫瘀斑。治疗:常用物理疗法，如伤后初期局部可用冷敷，12小时后改用热敷或红外线治疗，或包扎制动，还可服用云南白药等。少数挫伤后有血肿形成时，可加压包扎。如挫伤系由强大暴力所致，须检查深部组织器官有无损伤，以免因漏诊和延误治疗而造成严重后果。闭合性骨折和脱位应先予以复位，然后根据情况选用各种外固定或内固定的方法制动。头部、颈部、胸部、腹部等
27、的闭合性创伤，都可能造成深部组织器官的损伤，甚至危及生命，必须仔细检查诊断和采取相应的治疗措施。286.闭合性创伤的治疗闭合性创伤的治疗 临床上多见的是软组织挫伤、扭伤等。临床上多见的是软组织挫伤、扭伤等。l 软组织挫伤多因钝性外力碰撞或打击导致部分组织细胞受损，微血管破裂出血，继而发生炎症。临床表现为局部疼痛、肿胀、触痛，或有皮肤发红，继而转为皮下青紫瘀斑。l 治疗:常用物理疗法，如伤后初期局部可用冷敷，12小时后改用热敷或红外线治疗，或包扎制动，还可服用云南白药等。少数挫伤后有血肿形成时，可加压包扎。如挫伤系由强大暴力所致，须检查深部组织器官有无损伤，以免因漏诊和延误治疗而造成严重后果。l
28、 闭合性骨折和脱位应先予以复位，然后根据情况选用各种外固定或内固定的方法制动。头部、颈部、胸部、腹部等的闭合性创伤，都可能造成深部组织器官的损伤，甚至危及生命，必须仔细检查诊断和采取相应的治疗措施。29 7.开放性创伤的处理 擦伤、表浅的小刺伤和小切割伤，可用非手术疗法。其他的开放性创伤均需手术处理，目的是为了修复断裂的组织，但必须根据具体的伤情选择方式方法。例如:伤口可分清洁伤口(cleaning wound)(无菌手术切口)、污染伤口(contaminated wound)(有细菌污染而尚未构成感染)和感染伤口。清洁伤口可以直接缝合。开放性创伤早期为污染伤口可行清创术，直接缝合或者延期缝合
29、。感染伤口先要引流，然后再作其他处理。较深入体内的创伤在手术中必须仔细探查和修复。伤口或组织内存有异物，应尽量取出以利于组织修复;但如果异物数量多，或者摘取可能造成严重的再次损伤，处理时必须衡量利弊。另外，开放性创伤者应注射破伤风抗毒素治疗，在伤后12小时内应用可起到预防作用。污染和感染伤口还要根据伤情和感染程度考虑使用抗薗药。30 临床上多见的浅部开放性创伤如浅部的小刺伤(pricking wound)，多由庄稼刺条、木刺、缝针等误伤造成。小刺伤因带有细菌污染，可引起感染(如指头炎等)或有异物存留，因此不应忽视。小刺伤的伤口出血，直接压迫3-5分钟即可止血。止血后可用70酒精或碘附原液涂擦，
30、包以无菌敷料，保持局部干燥24-48小时。伤口内若有异物存留，应设法取出，然后消毒和包扎。浅部切割伤(incised wound)，多为刀刃、玻璃片、铁片等造成，伤口的长度和深度可不相同，伤口边缘一般比较平整，仅少数伤口的边缘组织因有破碎而比较粗糙。出血可呈渗溢状或酒溢状，个别因有小动脉破裂出血呈喷射状。经过处理，伤口可止血和闭合，但局部组织发生炎症反应，故有轻度疼痛和红肿。如果并发感染，局部的红肿和疼痛就加重，还可有发热等;如有化脓性病变，即不能顺利愈合。31 主要包括物理治疗和功能练习，特别是对骨折和神经损伤者更属必要。随着社会和医学技术的进步，对创伤病人的康复要求随之增加，目前，一般以伤
31、员心理恢复正常、能重返社会和原有工作岗位、提高生活满意度作为创伤伤员最高的康复目标。8.康复治疗32第 三 节 战 仿 救 治 原 则 战伤(war wound)一般是指在战斗中由武器直接或间接造成的各种损伤。现代战争中，由于大量使用高新技术武器，多种因素造成的复合伤明显增多，如火器伤复合烧伤、烧伤复合冲击伤等。在使用核武器和化学武器时，还可发生放射复合伤和化学复合伤。战伤的救治由于受到野战环境和战区卫生资源及设备等条件的限制，不可能如平时创伤那样在个救治机构完成所有的治疗，而是采用分级救治(也称阶梯治疗)的组织形式，由梯次配置于战区和后方的各级救治机构分工负责，在保持继承性和连续性的前提下共
32、同完成。伤员在受伤地及其附近由靠近前线的救治人员或机构进行急救，主要是挽救生命和稳定伤情，然后使用不同的后送工具(如担架、机动车辆、船只和飞机等)逐级或越级后送到远离战场的救治机构进行确定性治疗。33第 三 节 战 仿 救 治 原 则 战伤救治技术方面，强调火线急救，挽救生命，包括保持呼吸道通畅、止血、包扎、固定和搬运、后送等。在检伤分类的基础上，积极抗休克，维持呼吸、循环稳定。伤口的处理原则是尽早清创，除头面、手和外阴部外，一般禁止初期缝合。此外，还应注意止痛、抗感染及后送途中伤员的治疗等问题。火器伤是以火(炸)药为动力发射的投射物所引起的损伤，是战时最常见的损伤，一般由高速弹九或弹片等投射
33、物击中人体造成。通常情况下，组织损伤重、范围大、易感染。投射物的前冲力可直接击穿或切割其路径上的组织而形成原发伤道;其侧冲力可使组织形成比原发伤道直径大数倍至数十倍的瞬时空腔，此空腔可挤压和牵拉周围组织而形成挫伤区;挫伤区外为震荡区。另外，火器投射物动能大，易造成复杂的伤道和多部位、多器官损伤。火器伤的全身治疗与一般创伤相同，主要是全件循环的稳定。局部治疗主要是尽早清创，充分显露伤道清除坏死和失活的组织，清创后不宜一期缝合，因为初期清创时，挫伤区和震荡区参差交错，不易判断。此时应保持伤口引流通畅3-5天后，酌情行延期缝合。同时，应积极抗感染和支持治疗。34第 三 节 战 仿 救 治 原 则 冲
34、击伤是冲击波的超压和负压引起的损伤，主要造成含气器官如肺、听器和胃肠道的损害，强超压还可导致内脏破裂和肋骨骨折等，但一般较少造成体表损伤。冲击伤的特点是多处受伤、复合伤多、伤情重、发展快、死亡率高。单纯冲击波致伤时，体表多完好无损，但常有不同程度的内脏损伤，表现为外轻内重的特点。当冲击伤合并其他损伤时，体表损伤常较显著，而内脏损伤却容易被掩盖，易造成漏诊误诊。肺部冲击伤的主要病理改变是肺出血和水肿，轻者仅有短暂的胸痛、胸闷;重者可出现呼吸困难、发绀及口鼻流出血性泡样液体，部分伤员可在2448小时后发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。听器冲击伤主要表现有耳聋、耳鸣、耳痛、眩晕、头痛等，外耳道可
35、流出浆液或血性液体，并可有鼓膜破裂。冲击伤治疗的关键是早期、正确的诊断，救治原则与其他伤相似。肺冲击伤应注意掌握输血输液量和输注速度，以免引起或加重肺水肿;中耳冲击伤时禁止填塞、冲洗，或向中耳内滴注复合伤是多种致伤因素共同作用的结果，而且各因素间常有相互加重的复合效应。因此，复合伤伤情通常十分严重，具有死亡率高、休克发生率高、感染发生早而重等特点。其救治原则是尽早消除致伤因素的作用，如撤离现场、清除放射或化学沾染，抗放射或抗毒治疗等。同时，应采取针对性措施积极抗休克、复苏、防治感染、伤口处理及全身支持等。35第 三 节 战 仿 救 治 原 则 复合伤是多种致伤因素共同作用的结果，而且各因素间常有相互加重的复合效应。因此，复合伤伤情通常十分严重，具有死亡率高、休克发生率高、感染发生早而重等特点。其救治原则是尽早消除致伤因素的作用，如撤离现场、清除放射或化学沾染，抗放射或抗毒治疗等。同时，应采取针对性措施积极抗休克、复苏、防治感染、伤口处理及全身支持等。36谢谢观赏谢谢观赏37
