1、头部创伤引言病因、发病机理和分类病理生理学诊断评估治疗和监测123456主要内容2 Traumatic Brain Injury，TBI Children，male and the elderly Morbidity （Second）Mortality （First）The 4th largest global burden of disease by 2020.Fuller G W,et al.Long-Term Survival Following Traumatic Brain Injury:A Population-Based Parametric Survival AnalysisJ
2、.Neuroepidemiology,2016,47(1):1-10.引 言3病因1234车祸跌伤坠落伤打击伤5挤压伤4 加速伤 减速伤 挤压伤 扬鞭伤 传导伤 创伤性窒息发病机理 直接暴力：间接暴力：受伤机制：钝性伤 穿透伤 爆炸伤5Figure6Classification 闭合性开放性局灶性弥漫性，头皮颅骨脑损伤原发性继发性 外界 相通 解剖 部位 因果 关系 累及 范围7颅脑损伤的分类8TBI分类 轻度GCS 14-15中度GCS 9-13重度GCS 3-8GCS评分9PathophysiologyMonroe-Kellie原理01CBF自主调节（CPP50-150mmHg有效，低氧，
3、高PaCO2有影响）02CPP=MAP-ICP目标CPP55-60mmHg以上03ICP取决于脑实质（小于1300ml）；CSF（100-150ml）；颅内血管内血液（100-150ml）ICP与年龄有关；ICP高引起库欣反射（两慢一高）；超过20mmHg及时处理 050410 体格检查 病史 辅助检查Dignosis11病史12体格检查全身检查神经系统检查A.气道B.呼吸C.循环1.意识2.瞳孔3.头皮出血/血肿4.脑脊液鼻漏，耳漏5.有无合并其他创伤6.颈托固定，防止二次损伤。ABC法则重点头部13CTGCS评分12分以下常规/凝血/生化/血型/输八心电图/FAST辅助检查14头痛呕吐（任
4、何类型）年龄60岁药物或酒精中毒创伤后癫痫锁骨平面以上可见创伤123456评估（新奥尔良标准）Haydel MJ,et al.Indications for computed tomography in patients with minor haedinjury.N Engl J Med,2000,343:100-1057短期记忆障碍低颅内损伤风险的TBI患者，确定在TBI后是否需要行头颅CT检查15受伤后2h的GCS评分65岁撞击前遗忘 30分钟123456评估（加拿大头部规则）StielllG,et al.The Canadian CT Head Rule for patients wi
5、th minor haed injury.Lancet,2001,357:1391-13967受伤机制较为危险（被机动车辆撞飞，从机动车中抛出，或坠落高度3英尺/5个楼梯）低颅内损伤风险的TBI患者，确定在TBI后是否需要行头颅CT检查16Caution无明确受伤史与无体格检查阳性发现并不能排除颅内损伤的可能性如果符合新奥尔良标准或加拿大头部规则，不查头颅CT，万一有纠纷怎么办儿童尽可能减少CT放射性检查，必要时镇静后查MRI，如果不查一定要嘱咐及时随诊17简要介绍TBI损伤的诊治18Figure19头皮血肿的处理小的血肿不需特殊处理较大的血肿早期可冷敷和加压包扎，后期（3天后）可穿刺抽出积血
6、头皮血肿继发感染者，切开排脓儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时，应输血治疗20头皮裂伤的处理尽快止血，加压包尽快止血，加压包扎伤口扎伤口争取短时间内行清争取短时间内行清创缝合术，创缝合术，2424小时小时内缝合内缝合抗感染和注射抗感染和注射TATTAT21头皮撕脱伤的处理尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克抗休克争取在争取在1212小时内行清创、缝合小时内行清创、缝合抗感染和注射抗感染和注射TATTAT4头皮瓣复位再植；清创后自体植头皮瓣复位再植；清创后自体植皮皮22颅骨骨折的分类按部位分：与；123按形态分：与；按骨折与外界是否相通分：与。23Figure2
7、4凹陷性颅骨骨折的手术指征123425颅底骨折的临床表现脑脊液漏迟发性的局部淤血相应的颅神经损伤表现26颅前窝骨折(fracture of anterior fossa)常累及眶顶及筛骨常累及眶顶及筛骨;常伴有鼻出血、常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气；、外伤性颅内积气；球结膜下出血、眼眶周围淤血（球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊猫眼熊猫眼”征）；征）；损伤嗅、视神经损伤嗅、视神经 。常累及眶顶及筛骨常累及眶顶及筛骨;常伴有鼻出血、常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气；、外伤性颅内积气；球结膜下出血、眼眶周围淤血（球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊猫眼熊猫眼”征）；
8、征）；损伤嗅、视神经损伤嗅、视神经 。27颅中窝骨折(fracture of middle fossa)骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）；骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，有脑脊液耳漏，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出；面听神经（-颅神经）易受损；颈内动脉海绵窦漏；骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。28颅后窝骨折(fracture of posterior fossa)骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后1-2日出现乳突部皮下瘀血斑，又称Battle征。骨折在基底部，有枕下淤血肿胀。骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害。29颅底骨折的诊断 主要依靠临床症状脑脊液漏诊断。CT扫描
9、可确诊。颅底骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示不清。30颅底骨折的处理绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤。早期应用抗生素预防感染；体位：半卧位，头偏向患侧；禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻，禁止放置鼻胃管。视神经管骨折视力减退，疑为骨折片、血肿压迫视神经，应在12小时内行视神经管探查减压；脑脊液漏1月未停止者，可考虑手术修补漏口。31临床表现：（1）短暂的意识障碍（30分钟）；（2）逆行性健忘；（3）神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常。治疗：一般无需特殊治疗，（1）卧床
10、休息，注意病情观察；（2）对症治疗，镇痛、镇静等。脑震荡32脑挫裂伤临床表现治疗1 1）意识障碍：伤后立即出现，一般以）意识障碍：伤后立即出现，一般以3030分钟分钟为参考时限。为参考时限。2 2）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，有偏瘫、肢体抽搐、失语等。定，有偏瘫、肢体抽搐、失语等。3 3）头痛、呕吐）头痛、呕吐4 4）生命体征：多有明显改变；）生命体征：多有明显改变；5 5）颅内高压引起脑疝。）颅内高压引起脑疝。6 6）脑膜刺激）脑膜刺激征征CTCT可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑受压、中线移位情况
11、。脑受压、中线移位情况。(1)(1)非手术治疗：密切观察，对症处理，包括非手术治疗：密切观察，对症处理，包括呼吸道，体位，监测血气，电解质，营养支持；呼吸道，体位，监测血气，电解质，营养支持；亚低温冬眠亚低温冬眠-高热、躁动、抽搐者宜行；降高热、躁动、抽搐者宜行；降颅内压；营养脑神经。颅内压；营养脑神经。(2)(2)手术治疗：大多不需手术，有脑疝、持续手术治疗：大多不需手术，有脑疝、持续颅内压高、伴血肿者应及时手术颅内压高、伴血肿者应及时手术-内、外减压内、外减压术。术。(3)(3)动态复查头颅动态复查头颅ct.ct.33原发性脑干伤临床表现治疗受伤当时立即出现，主要表现为：受伤当时立即出现，
12、主要表现为：（1 1）意识障碍：受伤当时立即昏迷，昏迷）意识障碍：受伤当时立即昏迷，昏迷程度深、时间长程度深、时间长;（2 2）瞳孔）瞳孔:大小多变、不等或极度缩小，大小多变、不等或极度缩小，眼球位置不正或同向凝视眼球位置不正或同向凝视;（3 3）交叉性瘫痪：同侧颅神经瘫，对侧肢）交叉性瘫痪：同侧颅神经瘫，对侧肢体瘫，根据损伤平面不同，受损的颅神经有别体瘫，根据损伤平面不同，受损的颅神经有别;（4 4）病理反射阳性）病理反射阳性:肌张力增高，去大脑肌张力增高，去大脑强直等强直等,（5 5）生命体征严重紊乱：累及延髓可出现）生命体征严重紊乱：累及延髓可出现严重的呼吸、循环紊乱。严重的呼吸、循环紊
13、乱。急性期给予激素、脱水、降温、供氧，纠正呼急性期给予激素、脱水、降温、供氧，纠正呼吸循环紊乱，尽可能维持机体内外环境的平衡；吸循环紊乱，尽可能维持机体内外环境的平衡；病情平稳，高压氧治疗，康复治疗等。病情平稳，高压氧治疗，康复治疗等。预后预后:部分轻症者可获救，重症者疗效甚差，部分轻症者可获救，重症者疗效甚差，占颅脑损伤死亡者的占颅脑损伤死亡者的1/31/3，桥脑、延髓平面受，桥脑、延髓平面受损者救治希望甚微。损者救治希望甚微。34下丘脑损伤（Hypothalamus Injury）(1)(1)下丘脑是植物神经系统重要的皮质下中枢，与机体内脏活动、下丘脑是植物神经系统重要的皮质下中枢，与机体
14、内脏活动、内分泌、物质代谢、体温调节以及维持意识和睡眠有重要关系。因内分泌、物质代谢、体温调节以及维持意识和睡眠有重要关系。因此临床表现复杂。此临床表现复杂。(2)(2)表现伤后早期意识和睡眠障碍、高热、低温、尿崩症、水电解表现伤后早期意识和睡眠障碍、高热、低温、尿崩症、水电解质紊乱、消化道出血、急性肺水肿等。质紊乱、消化道出血、急性肺水肿等。(3)(3)治疗和预后：与原发性脑干损伤基本相同，但更复杂更困难。治疗和预后：与原发性脑干损伤基本相同，但更复杂更困难。35硬膜外血肿(Epidural Hematoma)临床表现治疗发生率：约占颅内血肿的发生率：约占颅内血肿的30%30%。出血来源：以
15、脑膜中动脉最常见。出血来源：以脑膜中动脉最常见。1.1.外伤史：局部软组织肿胀，外伤史：局部软组织肿胀，X X片示骨片示骨折线跨脑膜中动脉沟或静脉窦。折线跨脑膜中动脉沟或静脉窦。2.2.意识障碍：典型意识障碍类型有中间意识障碍：典型意识障碍类型有中间清醒期清醒期(lucid interval)(lucid interval)。3.3.瞳孔改变：小脑幕切迹疝，患侧瞳孔瞳孔改变：小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继之散大，对光反射消失，一过性缩小，继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大。对侧瞳孔随之散大。4.4.锥体束征：血肿对侧肢体肌力减退、锥体束征：血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。偏
16、瘫、病理征阳性。5.5.颅内压增高：头痛、呕吐、燥动等。颅内压增高：头痛、呕吐、燥动等。6.6.生命体征：早期血压升高，心率减慢、生命体征：早期血压升高，心率减慢、体温上升；晚期呼吸循环衰竭表现。体温上升；晚期呼吸循环衰竭表现。(1 1）以直接手术清除血肿为主，也可钻孔引流，）以直接手术清除血肿为主，也可钻孔引流，保守治疗要慎重。保守治疗要慎重。(2)(2)动态复查头颅动态复查头颅ct.ct.36硬膜下血肿(Subdural Hematoma)临床表现治疗发生率：约占颅内血肿的发生率：约占颅内血肿的40%40%。出血来源：分两型，复合性血肿出血多为出血来源：分两型，复合性血肿出血多为脑挫裂伤所
17、致的皮层静脉出血，单纯血肿脑挫裂伤所致的皮层静脉出血，单纯血肿少见，为桥静脉损伤所致。少见，为桥静脉损伤所致。常合并脑挫裂伤，病情多较重。临床表现常合并脑挫裂伤，病情多较重。临床表现有：有：意识障碍进行性加深；意识障碍进行性加深；颅内压增高症状颅内压增高症状头痛、呕吐、意头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征；识改变、脑疝体征；局灶性体征局灶性体征-根据受累部位，可出现偏根据受累部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等；瘫、失语、癫痫等；CT CT示颅骨内板与脑表面之间高等密度示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影。或混合密度新月形、半月形影。（1 1）手术）手术-开颅血肿清除、内外减压；开颅
18、血肿清除、内外减压；非手术治疗非手术治疗-病情稳定、出血量少者。病情稳定、出血量少者。(2)(2)动态复查头颅动态复查头颅ct.ct.37脑内血肿（Intracerebral Hematoma）临床表现治疗多伴有脑挫裂伤，临床表现为进行性意识多伴有脑挫裂伤，临床表现为进行性意识障碍加重为主，障碍加重为主，CTCT示脑挫裂伤附近或脑深示脑挫裂伤附近或脑深部圆形的或不规则高密度影。部圆形的或不规则高密度影。发生率：发生率：约占颅内血肿的约占颅内血肿的10%10%；出血与血肿的界定：直径出血与血肿的界定：直径3cm3cm，脑干出，脑干出血直径在血直径在1.5cm1.5cm为血肿。为血肿。根据临床，脑
19、内血肿和脑挫裂伤很难甚根据临床，脑内血肿和脑挫裂伤很难甚至不可能鉴别。至不可能鉴别。40%40%有中间清醒期，有中间清醒期，14%14%症状不典型，症状不典型，15%15%有典型症状。局灶体征：有典型症状。局灶体征：瞳孔散大，长束征，视乳头水肿，脉搏进瞳孔散大，长束征，视乳头水肿，脉搏进行性减慢。行性减慢。（1 1）手术与否根据临床状况、血肿量、医生手术与否根据临床状况、血肿量、医生经验决定，脱水剂、镇痛、镇静剂和抗生素是经验决定，脱水剂、镇痛、镇静剂和抗生素是需要的。需要的。(2)(2)动态复查头颅动态复查头颅ct.ct.38迟发性颅内血肿（Delayed Intracerebral Hem
20、atoma）首次首次CTCT检查未发现血检查未发现血肿，而在以后的肿，而在以后的CTCT检查检查中发现了血肿，或在原中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新无血肿的部位发现了新的血肿。原因可能与缺的血肿。原因可能与缺血、水肿、血管失调节、血、水肿、血管失调节、血压、血气、局部代谢血压、血气、局部代谢产物的作用等有关。多产物的作用等有关。多见于伤后见于伤后2424小时内，小时内，6 6h h内内发生率最高。发生率最高。39TBI的治疗诊治要点明确有无头部损伤：有意识障碍又有明确有无头部损伤：有意识障碍又有头皮伤者要排除由于抽搐或卒中摔倒头皮伤者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。所致。明确脑损伤有多重
21、：通过意识水平和明确脑损伤有多重：通过意识水平和局灶体征的检查可以判断。对单侧瞳局灶体征的检查可以判断。对单侧瞳孔散大者要注意鉴别：脑疝、原发性孔散大者要注意鉴别：脑疝、原发性动眼神经损伤还是视神经损伤。动眼神经损伤还是视神经损伤。病人伤情变化情况：及时进行意识状病人伤情变化情况：及时进行意识状况评价，包括二次，三次评价是极其况评价，包括二次，三次评价是极其重要的。重要的。有无其它严重的多处伤：胸腹腔脏器有无其它严重的多处伤：胸腹腔脏器损伤或内出血，脊柱、骨盆、肢体的损伤或内出血，脊柱、骨盆、肢体的骨折等。骨折等。123440TBI处理的注意事项(A)(A)保持呼吸道通畅(Airway)(Ai
22、rway)：吸尽痰、血块、呕吐物、异物，及时气管插管。(B)(B)保证充足通气(Breathing)(Breathing)：维持血气在正常范围，必要时短时间行过度通气。(C)(C)维持循环稳定(Circulatory)(Circulatory)：头损伤本身很少引起低血压，一旦发生要及时检查其它部位，及时纠正。(G)(G)医疗文件的书写和其它必需的辅助检查 （GraphGraph）：客观的记录和其它检查。第一第二第三第四第五第六第七(D)(D)迅速作出诊断(Diagnosis)(Diagnosis)：根据受伤机制、着力点、临床表现和必要的辅助检查，作出初步诊断。(E)(E)需要时进行外科干预(E
23、vacuation)(Evacuation)：有血肿及时清除血肿，有其它手术适应症时迅速干预，脑积水及时引流。(F)(F)保持水电平衡(Fluid)(Fluid)：强调需要多少补充多少。41TBI的处理原则一般体征病 情 观 察意识瞳孔生命体征GCS评分神经体征动态CT复查42TBI的处置保持呼吸道通畅，必要时气管插管或气管切开床头抬高30-45度，降低颅内压和减少VAP或HAP，定时翻身营养支持：血流动力学稳定，24-48h尽早开通肠内营养保留导尿，记24h出入量，血糖控制在8-10 mmol/L保持水电解质 酸碱平衡43TBITBI的分级 按伤情分级：按伤情分级：（1 1）轻型（）轻型（级
24、）单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷级）单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷3030分钟；分钟；GCS 1315分。（2 2）中型（）中型（级）轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折，蛛网膜下腔级）轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折，蛛网膜下腔出血，无脑受压，昏迷出血，无脑受压，昏迷6 6小时，有轻度的生命体征改变；小时，有轻度的生命体征改变；GCS 812分。（3 3）重型（）重型（级）广泛性颅骨骨折，广泛性脑挫裂伤，脑干损伤，颅内血肿，级）广泛性颅骨骨折，广泛性脑挫裂伤，脑干损伤，颅内血肿，昏迷昏迷1212小时，有明显的阳性体征；小时，有明显的阳性体征；GCS 37分。44急诊室的处置轻
25、型（轻型（级）留院动级）留院动态观察病情。态观察病情。中型（中型（级）住院治级）住院治疗，动态监测做好随疗，动态监测做好随时手术准备。时手术准备。重型（重型（级）住院或级）住院或重症监护，对症治疗，重症监护，对症治疗，有手术指征尽早手术。有手术指征尽早手术。神经外科专科会诊是前提45GuidelineRecommendations46Decompressive craniectomy（DC)没有足够的证据做出Level I推荐双额DC并不推荐用于改善严重TBI患者预后（根据6M后的GOS-E评分），这部分严重TBI患者包括弥漫性损伤，没有占位损伤病变，1h内15min ICP大于20mmHg，
26、且对于一线治疗无效。但是DC可以降低ICP和缩短ICU住院时间。对于严重TBI，大范围的额颞叶DC（不小于12*15cm或者直径15cm）较小范围的额颞叶DC可以降低死亡率和改善神经功能。Level ILevel IIALevel IIAGuidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury,Fourth Edition.Neurosurgery,2016,Sep 20.(https:/www.braintrauma.org/coma/guidelines).47Prophylactic Hypothermia Level
27、ILevel I和Level IIALevel IIA：没有足够的证据做出 LevelI LevelI和Level IIALevel IIA推荐12Level IIBLevel IIB：对于弥漫性损伤，并不推荐早期（2.5h2.5h以内），短期（伤后48h48h）的原发性低体温Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury,Fourth Edition.Neurosurgery,2016,Sep 20.(https:/www.braintrauma.org/coma/guidelines).48Hyperosmola
28、r TherapyLevel ILevel I，Level IILevel II，Level IIILevel III：对于严重TBITBI，虽然使用高渗治疗可能可以降低颅内压，但是目前没有足够的证据做出特别推荐，而且也无法对某个特定的高渗透制剂做出推荐。Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury,Fourth Edition.Neurosurgery,2016,Sep 20.(https:/www.braintrauma.org/coma/guidelines).49Cerebrospinal Fluid Dr
29、ainageLevel ILevel I和和Level IILevel II：没有足够的证据做出：没有足够的证据做出 LevelI LevelI和和Level IILevel II推荐推荐12Level IIILevel III：脑室外引流系统进行连续性引流较间断引流更加有效地降：脑室外引流系统进行连续性引流较间断引流更加有效地降低颅内压负荷。对于初始低颅内压负荷。对于初始GCSGCS小于小于6 6的的TBITBI患者，可以考虑伤后患者，可以考虑伤后12h12h开始引流脑开始引流脑脊液以降低颅内压。脊液以降低颅内压。Guidelines for the Management of Severe
30、 Traumatic Brain Injury,Fourth Edition.Neurosurgery,2016,Sep 20.(https:/www.braintrauma.org/coma/guidelines).50Ventilation Therapies12Level ILevel I和和Level IIALevel IIA：没有足够的证据做出：没有足够的证据做出 LevelI LevelI和和Level IIALevel IIA推荐推荐Level IIBLevel IIB：不推荐实施长期预防性过度通气（：不推荐实施长期预防性过度通气（PaCO2PaCO2小于小于25mmHg25mm
31、Hg）Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury,Fourth Edition.Neurosurgery,2016,Sep 20.(https:/www.braintrauma.org/coma/guidelines).51Level ILevel I和和Level IIALevel IIA：没有足够的证据做出：没有足够的证据做出 Level I Level I和和Level IIALevel IIA推荐推荐Level IIBLevel IIB：使用巴比妥类药物诱发爆发抑制（：使用巴比妥类药物诱发爆发抑制（EEG
32、EEG表现）从而达到表现）从而达到预防颅内压增高的发生是不受推荐的；对于标准药物以及外科治疗无效预防颅内压增高的发生是不受推荐的；对于标准药物以及外科治疗无效的颅内压增高，推荐使用大剂量巴比妥类药物，但是血流动力学稳定是的颅内压增高，推荐使用大剂量巴比妥类药物，但是血流动力学稳定是前提；尽管丙泊酚用于控制颅内压，但是并不推荐用于改善死亡率以及前提；尽管丙泊酚用于控制颅内压，但是并不推荐用于改善死亡率以及6M6M的结局。大剂量使用时要小心，因为极易引起严重的并发症。的结局。大剂量使用时要小心，因为极易引起严重的并发症。Anesthetics,Analgesics,and SedativesGui
33、delines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury,Fourth Edition.Neurosurgery,2016,Sep 20.(https:/www.braintrauma.org/coma/guidelines).52Steroids激素不推荐用于改善预后以及降低ICP。对于严重TBI，大剂量甲强龙与高死亡率有关，因而禁忌使用。Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury,Fourth Edition.Neurosurgery,2016,S
34、ep 20.(https:/www.braintrauma.org/coma/guidelines).53NutritionLevel I:没有足够的证据作出Level I推荐。Level IIA:由于可以降低死亡率，推荐应该在患者伤后第五天，最多在第七天达到基本热量需求。Level IIB:经胃肠管营养推荐用于降低VAP的发生率。Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury,Fourth Edition.Neurosurgery,2016,Sep 20.(https:/www.braintrauma.org/co
35、ma/guidelines).54Infection ProphylaxisLevel I:没有足够的证据作出Level I推荐Level IIA:当总体的收益是大于气管切开本身的并发症，推荐早期气管切开，缩短呼吸机使用时间。但是并没有证据证实早期气管切开可以降低死亡率或者HAP。使用聚乙烯吡咯酮碘进行口腔护理也是不推荐的，发生ARDS的风险高。Level III:脑室外引流时，可以考虑使用抗生素浸渍导管，以防导管相关性感染。Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury,Fourth Edition.Neurosu
36、rgery,2016,Sep 20.(https:/www.braintrauma.org/coma/guidelines).1.需要预防性应用抗菌药物的颅脑损伤包括开放性颅脑损伤和外伤导致的脑脊液漏。2.对于开放性颅脑损伤的抗菌药物预防性使用，至今为止没有双盲的随机对照研究，已有的建议均来自专家观点和传统习惯。3.对于单纯的颅底骨折，不管是否合并脑脊液漏，已有的证据反对常规使用抗菌药物来预防颅内感染。对于气管插管的重型颅脑损伤患者（格拉斯哥昏迷评分分），已有的证据不推荐常规使用抗菌药物预防肺炎，除非患者合并或高度怀疑存在吸入性肺炎。中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志.2016,25(10):1
37、224-1228.55 Deep Vein Thrombosis ProphylaxisLevel ILevel I和和Level IILevel II：没有足够的证据做出：没有足够的证据做出 LevelI LevelI和和Level IILevel II推荐推荐12Level IIILevel III：低分子肝素或普通肝素可能可以联合应用机械性预防，但：低分子肝素或普通肝素可能可以联合应用机械性预防，但是存在增加颅内出血的风险。是存在增加颅内出血的风险。Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury,Fourth
38、Edition.Neurosurgery,2016,Sep 20.(https:/www.braintrauma.org/coma/guidelines).56Seizure Prophylaxis Level IIA:预防性使用苯妥英钠或者丙戊酸钠是不推荐用于预防晚期创伤后癫痫的发生；苯妥英钠推荐用于降低早期创伤后癫痫的发生（伤后7天内），当评估总体收益超过该药可能的并发症后使用。但是早期创伤后癫痫与严重结局并无关系。Level I:没有足够的证据作出Level I推荐Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury
39、,Fourth Edition.Neurosurgery,2016,Sep 20.(https:/www.braintrauma.org/coma/guidelines).目前没有足够的证据推荐左乙拉西坦在预防早期创伤后癫痫发作和毒性方面优于苯妥英钠。57MonitoringLevel ILevel I和和Level IILevel II：没有足够的证据做出没有足够的证据做出 LevelILevelI和和Level IILevel II推荐推荐Level IIBLevel IIB：基于：基于ICPICP监测处理严重监测处理严重TBITBI是推荐的，是推荐的，因为可以降低院内以及因为可以降低院内
40、以及2W2W的伤后死亡率。的伤后死亡率。Intracranial Pressure MonitoringGuidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury,Fourth Edition.Neurosurgery,2016,Sep 20.(https:/www.braintrauma.org/coma/guidelines).58MonitoringLevel ILevel I：没有足够的：没有足够的证据做出证据做出 LevelI LevelI推荐推荐Level IIBLevel IIB：推荐使用：推荐使用基于指南的基于指
41、南的CPPCPP监测指导严监测指导严重重TBITBI的处理，可以降低的处理，可以降低2W2W死亡率。死亡率。Cerebral Perfusion Pressure MonitoringGuidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury,Fourth Edition.Neurosurgery,2016,Sep 20.(https:/www.braintrauma.org/coma/guidelines).59MonitoringLevel ILevel I和和Level IILevel II：没有足够的证据做出没有足够的证
42、据做出 LevelILevelI和和Level IILevel II推荐推荐Level IIILevel III：颈静脉球：颈静脉球监测动静脉氧含量差监测动静脉氧含量差（AaDO2)AaDO2)可以考虑参考用可以考虑参考用于临床决策，以降低于临床决策，以降低3 3和和6 6个月的死亡率。个月的死亡率。Advanced Cerebral MonitoringGuidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury,Fourth Edition.Neurosurgery,2016,Sep 20.(https:/www.braint
43、rauma.org/coma/guidelines).60Level ILevel I和Level IILevel II：没有足够的证据做出 LevelI LevelI 和Level IILevel II推荐Level IIILevel III：对于50-6950-69岁，维持收缩压在100mmHg100mmHg以上，对于15-4915-49岁或者超过7070岁的，维持收缩压在110mmHg110mmHg以上，可以降低死亡率，改善预后。12Blood Pressure ThresholdsThresholdsGuidelines for the Management of Severe Tra
44、umatic Brain Injury,Fourth Edition.Neurosurgery,2016,Sep 20.(https:/www.braintrauma.org/coma/guidelines).61 Intracranial Pressure Thresholds Level ILevel I和Level IIALevel IIA：没有足够的证据做出 LevelI LevelI 和Level IIALevel IIA推荐；123Level IIBLevel IIB：ICPICP大于22mmHg22mmHg，一定要干预，因为超过这一临界值会增加死亡率。Level IIILevel
45、 III：联合ICP,ICP,临床症状以及颅脑CTCT以便于指导临床决策。Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury,Fourth Edition.Neurosurgery,2016,Sep 20.(https:/www.braintrauma.org/coma/guidelines).62 Cerebral Perfusion Pressure Thresholds Level ILevel I和和Level IILevel II：没有足够的证据做出：没有足够的证据做出 LevelI LevelI 和和Leve
46、l IILevel II推荐。推荐。Level IIBLevel IIB：对于可以达到良好预后的：对于可以达到良好预后的CPPCPP临界值为临界值为60-70mmHg60-70mmHg。到底是。到底是60mmHg60mmHg还是还是70mmHg70mmHg是理想最小值尚不清楚，因为这可能与患者本身自我调节是理想最小值尚不清楚，因为这可能与患者本身自我调节状况有关。状况有关。Level IIILevel III：避免激进地补液以及血管活性药物以维持：避免激进地补液以及血管活性药物以维持CPPCPP在在70mmHg70mmHg以上以上，这可能会发生成人呼吸衰竭的风险。，这可能会发生成人呼吸衰竭的风
47、险。Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury,Fourth Edition.Neurosurgery,2016,Sep 20.(https:/www.braintrauma.org/coma/guidelines).63 Advanced Cerebral Monitoring Thresholds Level ILevel I和和Level IILevel II：没有足够的证据做：没有足够的证据做出出 LevelI LevelI 和和Level IILevel II推荐。推荐。Guidelines for t
48、he Management of Severe Traumatic Brain Injury,Fourth Edition.Neurosurgery,2016,Sep 20.(https:/www.braintrauma.org/coma/guidelines).Level IIILevel III：应避免颈静脉氧饱和度小于：应避免颈静脉氧饱和度小于50%50%以降低死亡率并改善结局。以降低死亡率并改善结局。64Geeraerts T,et al.Management of severe traumatic brain injury(first 24hours).Anaesth Crit Ca
49、re Pain Med.2018 Apr;37(2):171-186.Management of severe traumatic brain injury(first 24hours).65TBI的评估方法GCSGCS123CTTCDGeeraerts T,et al.Management of severe traumatic brain injury(first 24hours).Anaesth Crit Care Pain Med.2018 Apr;37(2):171-186.66GCS指南建议使用GCS评估TBI的严重程度，特别是运动反应以及瞳孔大小和反应性（GRADE 1+，强烈同
50、意）中度TBI患者，具有继发性神经功能恶化的显著风险。在这种情况下，神经系统检查的频率在澳大利亚为每小时进行一次;在英国前2个小时每隔30分钟检查一次，接下来的4个小时内每隔1小时检查一次;而在挪威、瑞典前两个小时每15分钟检查一次，然后接下来的12个小时内每小时检查一次。发生继发性神经功能缺损或GCS减少至少两分应进行第二次CT扫描。而且随着镇静剂和气管插管的广泛使用，已经无法科学评估睁眼和语言反应，但是镇静患者的肢体运动评估仍然有效，并与颅脑损伤的严重程度密切相关。故而有学者提出了基于运动反应的TBI患者简化评估。Geeraerts T,et al.Management of severe
