1、大兴安岭地区妇幼保健院大兴安岭地区第二人民医院胎盘因素及软产道损伤性胎盘因素及软产道损伤性产后出血的处理及预防产后出血的处理及预防 内容基本概念基本概念胎盘因素胎盘因素软产道损伤软产道损伤12342基本概念3关于产后出血定义v WHO:WHO:阴道分娩时阴道分娩时, ,胎儿娩出后生殖道出血超过胎儿娩出后生殖道出血超过500ml500ml；早期、晚期；早期、晚期v Pritchard:Pritchard:在阴道分娩时在阴道分娩时, ,胎儿娩出后胎儿娩出后, ,生殖道出血超过生殖道出血超过500ml500ml；在剖；在剖宫产时宫产时, ,胎儿娩出后出血超过胎儿娩出后出血超过1000ml1000ml
2、应诊断为产后出血应诊断为产后出血v 血液动力学不稳定的出血血液动力学不稳定的出血? ?v 需要输血治疗需要输血治疗? ?v 低血容量的症状或体征低血容量的症状或体征?-?-临床指标临床指标+ +客观指标客观指标v 重视严重产后出血概念重视严重产后出血概念! !v 综合考虑出血的速度和量综合考虑出血的速度和量! !4导致产后出血（PPH）的大原因4TvTone（张力）70vTrauma（损伤）20vTissue（组织）10vTrombin（凝血）15 胎儿娩出后出血胎儿娩出后出血胎盘因素？胎盘因素？立即取出胎盘，立即取出胎盘，查胎盘查胎盘 宫缩乏力宫缩乏力产道损伤产道损伤 凝血功能凝血功能1 1
3、 病史病史2 2 体征体征3 3 宫缩剂应用宫缩剂应用 认真检查软产道认真检查软产道子宫下段、宫颈子宫下段、宫颈穹窿及阴道穹窿及阴道1 1 病史病史2 2 凝血状况凝血状况始终警惕：血压与出血量始终警惕：血压与出血量 不成比例的休克不成比例的休克 羊水栓塞？腹腔内出血？羊水栓塞？腹腔内出血？6胎盘因素产后出血的处理及预防7病因及诊断要点v血块残留v胎盘残留胎盘残留3030分钟未娩出分钟未娩出占分娩的占分娩的3 3v胎盘植入胎盘植入AccretaAccreta（粘连）（粘连）IncretaIncreta（植入）（植入）PercretaPercreta（穿透）（穿透）v 胎盘滞留胎盘滞留v 胎盘嵌
4、顿胎盘嵌顿v 胎盘剥离不全胎盘剥离不全v 胎盘部分粘连胎盘部分粘连v 胎盘部分植入胎盘部分植入v 胎盘残留胎盘残留8定义：胎盘与子宫之间蜕膜海绵层的生理性裂缝线消失，导致胎盘母体面 紧密粘连于蜕膜基底层，未达肌层，为胎盘粘连。胎盘粘连。-达到子宫肌层，为胎胎盘盘植入。植入。-穿透肌层，为胎盘穿透。胎盘穿透。导致胎盘因素产后出血的诱因v多次人工流产史多次人工流产史v剖宫产史，肌瘤剔除术史剖宫产史，肌瘤剔除术史v前置胎盘前置胎盘v高龄产妇高龄产妇v多产妇多产妇v子宫内膜炎子宫内膜炎v蜕膜发育不良蜕膜发育不良v分娩时胎盘娩出不全分娩时胎盘娩出不全9有高危因素者请及时转诊！有高危因素者请及时转诊！ 预
5、防措施v前置胎盘、胎盘植入前置胎盘、胎盘植入的预测和诊断的预测和诊断v孕期预防或治疗缺铁性贫血v宫颈环扎术？v保胎药物v分娩前准备 v第三产程的处理第三产程的处理 10 产后出血的预防后出血的预防- -产前产前.有合并症的孕妇进行围产讨娩计划、制定分娩计划.针对并发症进行各种预防措施.常规筛查和治疗贫血.要警惕产程异常的孕妇.教育孕妇及家属了解PPH的危险因素.与孕妇及家属进行充分的知情同意， 理解PPH的发生及风险 产产后出血的后出血的预预防防- -临产临产.记录产程图、产程进展.如果产程进展不满意，进行早期干预.鼓励孕妇排空膀胱.尽量避免内科和产科因素引产和促进产程.宫口没有开全，不要过早
6、屏气用力.分娩胎儿时不要按压宫底.不要进行常规会阴侧切.娩出胎儿时保护会阴，助娩胎头和胎肩 产后出血的预防产后出血的预防- -第三产程第三产程. .积极处积极处理第三理第三产产程（程（AMTSLAMTSL） 助娩胎盘时不要过度按压宫底.没有使用宫缩药物时不要牵拉脐带.没有固定宫底时不要牵拉脐带前置胎盘、胎盘植入的预测和诊断v加拿大妇产科医师协会（）： 建议使用经阴道超声（）检测胎盘位置 孕期诊断明确v英国皇家妇产科医师协会（）： 并强调彩色多普勒和核磁共振检查（MRI）在诊断胎盘植入方面的重要价值 超声+第三产程娩出+组织学v凶险型前置胎盘11一、国内4种类型: 1、完全性前置胎盘(compl
7、ete pla-centa previa)又称中央性前置胎盘( central placenta pre-via) 2、部分性前置胎盘(partial placenta previa) 3、边缘性前置胎盘(marginal placenta previa) 4、低置胎盘( low-lying placenta) 二、结合分娩方式，可3种类型 三、描述：确定胎盘边缘与宫颈内口的距离（胎盘边缘距离宫颈内口多少；胎盘边缘超过宫颈内口 多少mm）。 据此分类：2cm边缘性前置胎盘 ；2cm低置胎盘 分类12u20092009年年报报道道, ,美美国单国单胎妊娠前置胎胎妊娠前置胎盘发盘发生率生率019%
8、,019%,多胎妊娠前置胎多胎妊娠前置胎盘发盘发生率生率039%039%。u亚亚洲前置胎洲前置胎盘发盘发生率生率03% 05%,03% 05%,并并呈逐呈逐渐渐上升上升趋势趋势 JamesDK, SteerPJ,WeinerCP, et a.l高危妊娠M.段涛,杨慧霞,译. 3版.北京:人民卫生出版社, 2008: 1122-1127, 525- 型指胎盘位于子宫下段,但未达子宫内口; 型指胎盘下缘达子宫内口,但未覆盖子宫内口; 型指胎盘非对称覆盖子宫内口; 型指胎盘对称覆盖子宫内口 13国外学者常把前置胎盘分为四型:前置胎盘的危险因素前置胎盘的危险因素v剖宫产史v子宫器械操作史v多产v高龄v
9、吸烟v多胎妊娠14前置胎盘所产生的问题前置胎盘所产生的问题v孕妇出血v手术分娩的合并症v输血v胎盘粘连、植入、穿透v早产警戒性出血中央性前置胎盘警戒性出血中央性前置胎盘15胎盘植入危险因素v危险轻度增加 高龄 多产v明显增加 前次剖宫产 前置胎盘v尤其是合并有 前次剖宫产合并前置胎盘大大增加风险16胎盘植入分为种类型Normal Implantation:注意附着面注意附着面Accreta:胎胎盘盘粘粘连连Increta:胎胎盘盘侵入到肌侵入到肌层层（17%）Percreta:胎胎盘盘穿透穿透肌肌层层和和浆浆膜膜（57%）17Gielchinsky Y.Placenta accretasumm
10、ary of 10 years: a survey of 310 cases. Placenta 2002. ACOG Committee Opinion No. 266. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 2002Case孕妇 36岁主诉：“停经19+1周，阴道流液伴血尿2小时” 急诊入院v患者平素月经规律，核对孕周准确。孕12周时曾自行药物流产(具体不详)，服药后无腹痛及阴道出血，未进一步检查。入院前小时出现肉眼血尿及阴道排液，伴有腹胀痛急诊由外院转入(已插尿管为肉眼血尿)v
11、既往史：孕产史:足月剖宫产(宫口近开全胎头下降停滞)，人工流产次v查体：血压80/60mmHg，心率120次/分，一般情况差，烦躁，表情痛苦，平车推入，皮肤粘膜苍白，四肢皮肤湿冷，口唇苍白，心肺查体阴性，腹软，下腹压痛，无反跳痛及肌紧张，下肢水肿阴性，移动性浊音阴性v产科查体：宫高23cm，腹围89cm，胎心142次/分,阴道窥器检查宫口未开，可见有清亮液体流出，PH 试纸变色。可见尿管处间断有新鲜血性液体排出，量同月经量vB超 宫内孕相当于19周，胎盘低置状态，胎盘植入可能；邻近子宫前方异常回声（膀胱内积血可能）v血常规： WBC 18*109/L，HGB 53G/L，LT212*109/L
12、，PT13S，FIB3.08G/L，APTT24.4S 第三产程的积极处理AMTSL active management of the third stage of labor Brandt手法v 在胎肩娩出后给予催产素在胎肩娩出后给予催产素 在胎盘娩出后给药也可受益在胎盘娩出后给药也可受益v 提早钳夹和切断脐带提早钳夹和切断脐带 早（早（3030秒）秒）vs vs 晚（晚（45-9045-90秒）秒）v 有控地牵引脐带有控地牵引脐带 持续的张力，轻柔地牵拉持续的张力，轻柔地牵拉v 胎盘娩出后子宫按摩胎盘娩出后子宫按摩18Prevention of postpartum hemorrhage
13、initiative (POPPHI)2007处理v原则是助娩胎盘v手取胎盘、产后刮宫（大刮匙或徒手）、严重的胎盘植入需要切除子宫 明确胎盘是否剥离，如已剥离，可协助胎盘娩出19脐带内给催产素 减少手取胎盘的几率及胎盘残留的其它后果的发生减少手取胎盘的几率及胎盘残留的其它后果的发生 方法：方法：2ml2ml（20IU20IU）稀释到）稀释到20ml20ml生理盐水中生理盐水中 注入至钳夹脐带的胎盘侧注入至钳夹脐带的胎盘侧20手取胎盘v停止子宫按摩停止子宫按摩v确定分离面确定分离面v手掌分离胎盘小叶手掌分离胎盘小叶v探查宫腔探查宫腔v给予催产素给予催产素21手法牵引v使用子宫松弛剂使用子宫松弛剂
14、v或麻醉或麻醉v注意胎盘植入注意胎盘植入v胎盘胎盘v分离面分离面22手法牵引23手指探查宫腔手指探查宫腔取出残留的胎取出残留的胎膜和胎盘碎片膜和胎盘碎片手术干预v子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞v宫腔填塞宫腔填塞v子宫动脉结扎子宫动脉结扎v髂内动脉结扎髂内动脉结扎vB-LynchB-Lynch缝合缝合vChoCho缝合缝合v子宫切除术子宫切除术动脉栓塞Operative Obstetrics, Hankins et al, 1995Success rate: 97%纱条纱条填塞填塞水囊替代纱布填塞注入注入250-500ml250-500ml生理盐水生理盐水阴道内再填塞纱布阴道内再填塞纱布 固定塑料管，
15、固定塑料管， 24-48h24-48h后取出。后取出。 采用简单的方法控制产后出血使用避孕套注使用避孕套注入入200500ml盐水起盐水起到压迫宫腔的到压迫宫腔的作用作用局部缝合出血部位用“0”号肠线或薇乔线8字缝合。可以局部全肌层贯穿缝扎止血，尤其是前置胎盘下段剥离面出血可用或者环绕子宫下段一周行间断U字缝合止血 注意勿损伤膀胱和直肠。 B-LynchB-Lynch缝合方法缝合方法补丁缝合（Cho氏四边形缝合法）Cho JH et al, Obstet Gynecol 2000;96:129-131子宫动脉上行支结扎术子宫下段横切口下子宫下段横切口下1 13cm3cm下推膀胱子宫返折腹膜，下
16、推膀胱子宫返折腹膜， 大圆针可吸收线大圆针可吸收线 前前后距子宫侧缘后距子宫侧缘2 23cm3cm 穿过子宫肌层，穿过子宫肌层，后后前穿过子宫侧缘前穿过子宫侧缘 动静脉外侧动静脉外侧阔韧带无血管区出针打结阔韧带无血管区出针打结 2-3cm1-3cm 术中选择根治性治疗多数在保守手术失败后在术中选择根治性治疗多数在保守手术失败后在剖宫产术中的同时行子宫切除术，常引起致命性大剖宫产术中的同时行子宫切除术，常引起致命性大出血。文献统计约出血。文献统计约90%90%的病人术中出血超过的病人术中出血超过3000ml3000ml以上，以上，1010病人超过病人超过10000ml10000ml以上以上Hud
17、on L. Diagnosis and management of placenta percreta. Obstet Gynecol Survey 1998Dubois J et al.Placenta percreta: balloon occlusion and embolization of the internal iliac arteries to reduce intraoperative blood loss. Am J Obstet Gynecol 1997M. Mok, B.Interventional radiology in women with suspected p
18、lacenta accreta undergoing caesarean section International Journal of Obstetric Anesthesia 2008胎盘因素的处理流程图 胎儿娩出后，胎盘未娩出，阴道流血 检查阴道和宫腔 胎盘已剥离，取出胎盘 胎盘粘连，剥离胎 盘，常规刮宫 如剥离有困难，忌强行剥离 检查胎盘是否完整 胎盘胎膜残留，应行钳刮或刮宫术 可疑胎盘植入 出血多， 出血不多， 切除子宫 保守期待治疗 动脉栓塞动脉栓塞 MTX治疗24 软产道损伤性产后出血的处理及预防25生殖道损伤及其危险因素v宫颈、阴道会阴等软产道裂伤宫颈、阴道会阴等软产道裂伤v
19、器械助产；会阴保护不当v生殖道血肿生殖道血肿v剖宫产术中裂伤、切口延长剖宫产术中裂伤、切口延长v产程过长；胎位不正；胎头过低v子宫破裂子宫破裂v子宫疤痕；钝性创伤；自发性少见v子宫内翻子宫内翻27软产道裂伤的高危因素v会阴组织弹性差v急产v产力过强v会阴扩张不充分v宫颈未开全就屏气用力v巨大儿v阴道助产，产钳较明显28软产道裂伤的医源性因素v会阴切开指征掌握不好v会阴切开时机掌握不好v缝合时止血不彻底v宫颈未开全行阴道助产v梗阻性难产v子宫疤痕发生子宫破裂出血29软产道裂伤的临床表现v胎儿娩出后立即出现v阴道持续性出血v新鲜血30发生时间阳性体征出血性质血块性质球海绵体肌肛提肌会阴浅横肌肛门外
20、括约度31撕裂的分类撕裂的分类撕裂分度撕裂分度 描述描述度度会阴体或阴道粘膜浅表撕裂会阴体或阴道粘膜浅表撕裂度度阴道粘膜或会阴皮肤及深粘膜下组织撕裂阴道粘膜或会阴皮肤及深粘膜下组织撕裂度度不全不全撕裂伴肛门扩约肌部分撕裂撕裂伴肛门扩约肌部分撕裂完全完全肛门扩约肌完全断裂肛门扩约肌完全断裂度度完全性完全性度撕裂伴直肠粘膜撕裂度撕裂伴直肠粘膜撕裂32相关因素相关因素I Iv常规侧切常规侧切 正中切开旁正中侧切正中切开旁正中侧切v脚蹬位分娩脚蹬位分娩 产床，截石位产床，截石位v手术助娩手术助娩 产钳吸引器产钳吸引器v医生处理分娩经验医生处理分娩经验33相关因素相关因素v第二产程延长第二产程延长v初产
21、初产v枕横位或枕后位枕横位或枕后位v麻醉（局麻或硬膜外）麻醉（局麻或硬膜外）v孕妇年龄（小于孕妇年龄（小于2121岁）岁）v使用催产素使用催产素34预防v避免助娩 必要时用吸引器 v避免切开v在分娩过程中保护会阴v会阴随时间变化而变薄v会阴热敷或使用油性物质按摩会阴 与会阴撕裂无关的因素与会阴撕裂无关的因素： 出生体重，孕周，婚姻状况，妊娠前体重，妊娠过程中体重增加， 身高，教育，分娩时间和身体状况35修补前v对撕裂进行评估对撕裂进行评估v器械准备器械准备 仪器仪器 缝线缝线v通知助手通知助手v进行适当麻醉进行适当麻醉 36母婴一般情况好维持产妇静脉输液胎盘已经娩出出血量正常、可以控制子宫收缩
22、好，宫底高度脐下清理产床，重新铺无菌巾产妇有舒服的体位 37处理宫颈宫颈撕裂撕裂38 直肠粘膜直肠粘膜 膈膈 括约肌括约肌 阴道 会阴 会阴体 39处理外阴血肿外阴血肿40软产道裂伤的流程图 胎儿娩出后立即出现阴道持续性出新鲜血 仔细检查软产道包括宫颈、阴道、会阴 准备：适当的麻醉、有经验的产科医生和助手拉钩v应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤 注意：v第一针要超过裂伤顶端0.5cmv宫颈裂伤小于1cm且无活动性出血者不需缝合v宫颈裂伤有活动性出血或出血活跃者应缝合v避免遗留死腔v避免损伤膀胱、输尿管和直肠v缝合后应常规检查直肠确诊v裂伤累及子宫下段，必要时经腹修补软产道血肿v清理积血止血v缝
23、合v必要时置橡皮引流41子宫内翻的识别42内翻牵拉盆腹腔内组织血管迷走神经反射血管扩张阴道出血增多，低血容量性休克 子宫内翻：复位43子宫破裂v与子宫的手术史有关与子宫的手术史有关vVBACVBAC发生率：发生率：0.6%0.6%v胎心率过缓通常是最先的表现胎心率过缓通常是最先的表现v无症状的裂开或缺失可期待观察无症状的裂开或缺失可期待观察44子宫破裂危险因素v危象轻度增加：危象轻度增加： 既往无阴道分娩史既往无阴道分娩史 两次妊娠之间的时间较短两次妊娠之间的时间较短 之前有引产或加强宫缩之前有引产或加强宫缩 剖宫产次数剖宫产次数1 1次次v明显增加明显增加 前次经典剖宫产前次经典剖宫产v全球
24、范围内：产程延长、难产忽略全球范围内：产程延长、难产忽略 疟疾、营养不良、多产疟疾、营养不良、多产45子宫破裂的病因分类v在妊娠之前存在子宫损伤或畸形在妊娠之前存在子宫损伤或畸形v在妊娠、分娩期间发生的子宫损伤在妊娠、分娩期间发生的子宫损伤在妊娠之前存在子宫损伤或畸形v 子宫肌层的手术史 剖宫产史或子宫切开史剖宫产史或子宫切开史 既往子宫破裂史既往子宫破裂史 进宫腔的肌瘤剔除术史，子宫矫形手术史进宫腔的肌瘤剔除术史，子宫矫形手术史 输卵管间质部妊娠行宫角切除术史输卵管间质部妊娠行宫角切除术史v 既往子宫创伤史 器械损伤史：刮宫、吸宫器械损伤史：刮宫、吸宫 锐性或钝性创伤史锐性或钝性创伤史: :
25、事故、刀、子弹事故、刀、子弹 前次妊娠子宫破裂前次妊娠子宫破裂v 先天畸形 未发育的宫角妊娠未发育的宫角妊娠在妊娠期、分娩间发生的子宫损伤 v 分娩之前 持续、强的自发宫缩；过强的药物刺激，催产素或前列腺素；持续、强的自发宫缩；过强的药物刺激，催产素或前列腺素；羊膜腔内注入药物，或前列腺素；外界损伤，锐器伤或钝伤；羊膜腔内注入药物，或前列腺素；外界损伤，锐器伤或钝伤；宫腔内压力导管穿孔，内倒转转；子宫压力过大，羊水过多，宫腔内压力导管穿孔，内倒转转；子宫压力过大，羊水过多，多胎妊娠。多胎妊娠。v 分娩之中 内倒转；臀牵引；分娩期间加腹压过大，困难的产钳助产；内倒转；臀牵引；分娩期间加腹压过大，
26、困难的产钳助产；子宫下段牵拉过长。子宫下段牵拉过长。 - -钳助产；子宫下段钳助产；子宫下段v 妇科疾病 胎盘植入或粘连；滋养细胞肿瘤；子宫腺肌症；后位子宫。胎盘植入或粘连；滋养细胞肿瘤；子宫腺肌症；后位子宫。 按照破裂的程度不同分类v完全性子宫破裂完全性子宫破裂uterine ruptureuterine rupture 子宫肌层完全裂开子宫肌层完全裂开v先兆子宫破裂先兆子宫破裂 uterine dehiscence uterine dehiscence ： 子宫肌层分离，但浆膜层完整为不完全子宫破裂子宫肌层分离，但浆膜层完整为不完全子宫破裂子宫破裂的病理分类子宫破裂的病理分类 子宫破裂的临
27、床表现 症状和查体可能并不典型v病理缩复环病理缩复环v横膈刺激症状，胸痛横膈刺激症状，胸痛v宫缩停止宫缩停止v胎盘早剥胎盘早剥v血容量不足血容量不足v胎儿窘迫胎儿窘迫v胎先露可能不在骨盆入口处胎先露可能不在骨盆入口处v在胎儿旁边可以触及收缩、质硬的子宫在胎儿旁边可以触及收缩、质硬的子宫子宫破裂的治疗v子宫破裂修补术：子宫破裂修补术：小的裂伤小的裂伤v子宫切除术：子宫切除术： 指征：不可控制的产后出血指征：不可控制的产后出血 并发症：大出血、泌尿系损伤并发症：大出血、泌尿系损伤 要点：要点： 行筋膜内子宫切除术；行筋膜内子宫切除术； 避免损伤膀胱、输尿管；避免损伤膀胱、输尿管； 可先缝合或钳夹子
28、宫切口，避免失血过多；可先缝合或钳夹子宫切口，避免失血过多； 留置阴道引流管来预防血肿形成和感染、观察出血。留置阴道引流管来预防血肿形成和感染、观察出血。剖宫产术中裂伤、切口延长v预防 宫颈口开大者，避免钝性分离子宫切口，尽量剪开宫颈口开大者，避免钝性分离子宫切口，尽量剪开 胎头过低者，助娩胎头注意手法，必要时台下阴道内胎头过低者，助娩胎头注意手法，必要时台下阴道内协助向上顶抬头协助向上顶抬头v治疗 连续锁边缝合别缝合裂，避免副损伤，注意识别缝合连续锁边缝合别缝合裂，避免副损伤，注意识别缝合裂伤的尖端（裂伤的尖端（pitfallpitfall） 阔韧带血肿，打开阔韧带、清除血肿止血阔韧带血肿，
29、打开阔韧带、清除血肿止血 如何寻找产后出血原因v腹部触诊：子宫硬？软？子宫内翻？腹部触诊：子宫硬？软？子宫内翻？v仔细检查宫颈、阴道、外阴和会阴，有无出血和仔细检查宫颈、阴道、外阴和会阴，有无出血和/ /或或血肿血肿v清除宫腔内残留：血块、胎盘、胎膜清除宫腔内残留：血块、胎盘、胎膜v如果找不到其他原因，再考虑凝血功能异常如果找不到其他原因，再考虑凝血功能异常重视产后出血的基础治疗重视产后出血的基础治疗通知上级医生和其他医务人员通知上级医生和其他医务人员. .检测生命体征，尿量，插尿管检测生命体征，尿量，插尿管. .留置大的静脉通道留置大的静脉通道. .配血：配血：2IU-4IU2IU-4IU红细胞红细胞. .补液：晶体液补液：晶体液. .基础血液检查：血色素、血球压积、血小板、凝血指标基础血液检查：血色素、血球压积、血小板、凝血指标. .然后进行针对病因的治疗然后进行针对病因的治疗难治性产后出血v寻求帮助：产科医生、麻醉医生、ICUv局部控制出血：按摩子宫、宫腔填塞、宫缩剂等v血压和凝血：输晶体和血液制品维持尿量、血压和凝血功能v考虑、准备手术缝合止血、血管栓塞、子宫切除
