1、1会计学慢阻肺慢阻肺第1页/共116页第2页/共116页美国美国19651998年年龄校正的死亡率变化年年龄校正的死亡率变化00.51.01.52.02.53.00.00.51.01.52.02.53.01965-19981965-19981965-19981965-19981965-199859%64%35%+163%7%冠心病冠心病中风中风其他心其他心血管病血管病COPD其他原因其他原因第3页/共116页 12.7712.77 4 4）呼吸系疾病）呼吸系疾病 20.8120.81 2 2）脑血管病）脑血管病 16.4916.49 3 3）心脏病）心脏病 6.696.69 5 5）损伤和中毒
2、）损伤和中毒 3.373.37 6 6）消化系疾病）消化系疾病27.2327.23 1 1）恶性肿瘤）恶性肿瘤构成比构成比(%)(%)死因死因20002000年中国主要死亡原因年中国主要死亡原因第4页/共116页11.7711.774 4）损伤和中毒）损伤和中毒20202 2）恶性肿瘤）恶性肿瘤18.5718.573 3）脑血管病）脑血管病10.7810.785 5）心脏病）心脏病4.204.206 6）消化系统病）消化系统病21.4621.461 1）呼吸系统病）呼吸系统病构成比构成比死因死因第5页/共116页*Male VS Female:P0.01;#Urban VS Rural:P0.
3、01第6页/共116页中国目前慢阻肺人数达中国目前慢阻肺人数达40004000万万每年死亡每年死亡128128万人万人平均每分钟死亡平均每分钟死亡2.52.5人人第7页/共116页第8页/共116页第9页/共116页Zhong et al.AJRCCM 2007;176:753-760第10页/共116页第11页/共116页全球第4位死亡原因全世界每年受慢阻肺疾病困扰的人多达6亿然而，50的患者不知道他们患有此病据世界银行、世界卫生组织估计，v1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位v预计到2020年将达到疾病负担第5位，并成为第3大死亡原因第12页/共116页 COPD COPD是一
4、种前景是一种前景黯淡黯淡，收效甚微的疾病，收效甚微的疾病第13页/共116页第14页/共116页第15页/共116页第16页/共116页 这一定义没有使用慢性支气管炎和肺气肿，并且排除这一定义没有使用慢性支气管炎和肺气肿，并且排除了哮喘。了哮喘。慢性支气管炎的定义为咳嗽、咳痰每年至少慢性支气管炎的定义为咳嗽、咳痰每年至少3 3个月，个月，连续连续2 2年以上，可无气流受限。年以上，可无气流受限。肺气肿的定义为肺泡破坏，是一个病理学的术语，临肺气肿的定义为肺泡破坏，是一个病理学的术语，临床上使用并非恰当。床上使用并非恰当。第17页/共116页第18页/共116页一、个体因素一、个体因素 某些遗传
5、因素可增加某些遗传因素可增加COPD发病的危险性。已知的发病的危险性。已知的遗传因素为遗传因素为1-抗胰蛋白酶缺乏。重度抗胰蛋白酶缺乏。重度1-抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。在我国缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。在我国1-抗胰蛋抗胰蛋白酶缺乏引起的肺气肿迄今尚未见正式报道。支气管白酶缺乏引起的肺气肿迄今尚未见正式报道。支气管哮喘和气道高反应性是哮喘和气道高反应性是COPD的危险因素，气道高反的危险因素，气道高反应性可能与机体某些基因和环境因素有关。应性可能与机体某些基因和环境因素有关。个体因素以及环境因素两个方面，两者相互影响个体因素以及环境因素两个方面，两者相互影响 第
6、19页/共116页二、环境因素二、环境因素1吸烟：吸烟为吸烟：吸烟为COPD重要发病因素重要发病因素2职业性粉尘和化学物质职业性粉尘和化学物质3空气污染空气污染4感染感染 5社会经济地位社会经济地位第20页/共116页第21页/共116页第22页/共116页Barnes PJ.Chest 2000;117;10S-14S 肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞第23页/共116页病理特点病理特点第24页/共116页第25页/共116页第26页/共116页第27页/共116页腺泡周围型肺气肿腺泡周围型肺气肿第28页/共116页第29页/共116页第30页/共116页第31页/共116页第32页/共116页病理
7、生理病理生理第33页/共116页气道重塑气道阻力增加气流受限肺通气功能障碍残气量增加肺气肿肺毛细血管床大量减少肺通气血流比例失调缺O2和CO2潴留呼吸衰竭呼吸衰竭肺血管阻力增加肺动脉高压肺心病、心力衰竭第34页/共116页 早期小气道功能受损：气道阻力增高，肺顺应性降低早期小气道功能受损：气道阻力增高，肺顺应性降低 大气道功能受损：通气量降低、残气量增加，大气道功能受损：通气量降低、残气量增加，RV/MIDRV/MID增加，肺气肿使肺毛细血管床破坏，增加，肺气肿使肺毛细血管床破坏，V/QV/Q比值失调，导致呼比值失调，导致呼吸衰竭吸衰竭 炎症波及肺小动脉，肺循环阻力增加，肺动脉高压形炎症波及肺
8、小动脉，肺循环阻力增加，肺动脉高压形成成第35页/共116页临床表现临床表现第36页/共116页慢性咳嗽慢性咳嗽咳痰咳痰气短或呼吸困难：标志性症状气短或呼吸困难：标志性症状喘息和胸闷喘息和胸闷晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和/或焦虑或焦虑生活质量下降，生活质量下降，甚至丧失劳动能力甚至丧失劳动能力第37页/共116页随病情进展可出现：随病情进展可出现：视：胸廓前后径增大视：胸廓前后径增大 触：触觉语颤减弱触：触觉语颤减弱 叩：肺部叩诊呈过清音，肺下界下移，心浊叩：肺部叩诊呈过清音，肺下界下移，心浊音界缩小音界缩小 听：两肺呼吸音减弱，可闻及散在的干、
9、湿听：两肺呼吸音减弱，可闻及散在的干、湿啰音，咳嗽后可减少或消失。啰音，咳嗽后可减少或消失。第38页/共116页辅助检查辅助检查第39页/共116页 胸片、或胸部胸片、或胸部CTCT 血气分析血气分析 肺功能肺功能 血常规血常规 痰培养等痰培养等第40页/共116页051423Liter165432FVCFVCFEV1FEV1正正常常COPD3.9005.2002.3504.15080%60%正正常常COPDFVCFEV1FVCFEV1/Seconds第41页/共116页诊断与评估诊断与评估第42页/共116页COPDCOPD诊断：诊断：需要进行肺功能坚持，吸入支气管扩张剂后需要进行肺功能坚持
10、，吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC0.7 FEV1/FVC0.7 即明确存在气流受限，可诊断即明确存在气流受限，可诊断COPDCOPD。COPDCOPD的诊断的诊断第43页/共116页单纯肺功能不能评价单纯肺功能不能评价COPD严重程度严重程度第44页/共116页 COPD COPD 评估评估合并症合并症急性加重急性加重的风险的风险症状症状气流受限气流受限程度程度第45页/共116页第46页/共116页第47页/共116页功能性呼吸困难分级：可用呼吸困难量表来评价功能性呼吸困难分级：可用呼吸困难量表来评价 0级：除非剧烈活动，无明显呼吸困难；1级：当快走或上缓坡时有气短；2级：由于呼吸困难比
11、同龄人步行得慢，或者以自己的速 度在平地上行走时需要停下来呼吸；3级：在平地上步行100m或数分钟后需要停下来呼吸；4级：明显的呼吸困难而不能离开房屋或者当穿脱衣服 时气短。严重程度的症状分级严重程度的症状分级 第48页/共116页20102010年临床测试平分（年临床测试平分（CATCAT）第49页/共116页第50页/共116页 I:I:轻度轻度 FEVFEV1 1/FVC 70%;FEV/FVC 80%80%预计值预计值II:II:中度中度 FEV FEV1 1/FVC 70%;50%/FVC 70%;50%FEV1 80%FEV1 80%预计值预计值III:III:重度重度 FEV1/
12、FVC 70%;30%FEV1/FVC 70%;30%FEVFEV1 1 50%50%预计值预计值)：极重度：极重度 FEV FEV1 1/FVC70%;FEV/FVC70%;FEV1 130%2 1 0(C)(D)(A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 症状症状(mMRC 或CAT 评分)综综合合GOLD 2011-P15第53页/共116页第54页/共116页第55页/共116页第56页/共116页第57页/共116页第58页/共116页慢性咳喘支气管肺癌支气管扩张肺间质纤维化嗜酸细胞性支气管炎肺结核支气管哮喘及咳变性哮喘鉴别诊断鉴别诊断年龄、发作性、家族史、过年龄、发作性、家
13、族史、过敏史敏史咳嗽性质改变，咳嗽性质改变，痰中带血；肺痰中带血；肺CTCT，细胞学检查，细胞学检查结核中毒症状；痰中结核中毒症状；痰中抗酸杆菌，胸片抗酸杆菌，胸片气短，气短，VelcroVelcro啰音，啰音，低氧血症低氧血症反复咳大量脓痰反复咳大量脓痰或咯血；肺或咯血；肺CTCT可可明确诊断明确诊断第59页/共116页并发症并发症第60页/共116页第61页/共116页治治 疗疗第62页/共116页稳定期的治疗稳定期的治疗第63页/共116页第64页/共116页COPDCOPD稳定期的治疗稳定期的治疗第65页/共116页第66页/共116页第67页/共116页第68页/共116页速效缓效短
14、效沙丁胺醇特布他林长效福莫特罗沙美特罗第69页/共116页第70页/共116页第71页/共116页第72页/共116页减轻症状改善运动能力改善健康状态预防疾病进展预防和治疗并发症降低死亡率减轻症状减轻症状降低风险降低风险第73页/共116页第74页/共116页第75页/共116页COPDCOPD的治疗的治疗 药物治疗药物治疗COPDCOPD的证据主要是基于气流受限的证据主要是基于气流受限的严重程度（的严重程度（FEV1FEV1预计值）预计值）实际上没有证据支持实际上没有证据支持FEV170%FEV170%患者的任何患者的任何治疗治疗 没有证据支持没有证据支持FEV160%FEV160%患者的抗
15、炎治疗患者的抗炎治疗第76页/共116页COPD COPD 的治疗的治疗 基于循证医学证据，先前的基于循证医学证据，先前的GOLDGOLD指南是指南是 仅基于肺功能测定的仅基于肺功能测定的COPDCOPD治疗，而治疗，而FEV1FEV1不能够不能够完全代表疾病的状况。完全代表疾病的状况。因此，稳定期因此，稳定期COPDCOPD治疗策略要同时考虑治疗策略要同时考虑 症状和急性加重。症状和急性加重。第77页/共116页第78页/共116页第79页/共116页COPDCOPD急性加重期的治疗急性加重期的治疗第80页/共116页Wedzicha JA.Lancet 2007；370：786-796An
16、tonio Anzueto.Proc Am Thorac Soc 2007；4：554564COPDCOPD气道炎症越严重，气道炎症越严重，病理生理改变越明显，病理生理改变越明显，导致症状加重，使患导致症状加重，使患者寻求医疗帮助，通者寻求医疗帮助，通常被诊断为常被诊断为急性加重急性加重。全身性炎症全身性炎症支气管狭窄；支气管狭窄；水肿；痰液水肿；痰液呼气性气流受限呼气性气流受限心血管疾病心血管疾病急性加重症状急性加重症状动态性肺过度充气动态性肺过度充气COPDCOPD炎症性气道炎症性气道加剧加剧的气道炎症反应的气道炎症反应细菌细菌污染污染共同作用效果共同作用效果诱发因素诱发因素全身性炎症全身
17、性炎症支气管狭窄；支气管狭窄；水肿；痰液水肿；痰液呼气性气流受限呼气性气流受限心血管疾病心血管疾病加重症状加重症状动态性肺过度充气动态性肺过度充气x xx x慢性炎症基础上发生的急慢性炎症基础上发生的急性炎症加重性炎症加重COPDCOPD急性急性加重机制加重机制病病毒毒第81页/共116页定义：定义：COPD急性加重是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。原因：原因：可由多种因素所致。最常见为病毒性上呼吸道感染和气管支气管感染。诊断：诊断：唯一依靠患者急性起病和症状加重的临床表现（呼吸困难、咳嗽、多痰），这些变化超出正常的日间变异。COP
18、DCOPD急性加重的治疗目标急性加重的治疗目标：减轻当前急性加重的临床表现和预防以后急性加重的发生。第82页/共116页一、确定COPD急性加重的原因二、COPD急性加重的诊断和严重性评三、院外治疗四、住院治疗COPD加重期主要的治疗方案如下。1根据症状、血气、胸部X线片等评估病情的严重程度2控制性氧疗3抗生素4支气管舒张剂5糖皮质激素6机械通气7其他治疗措施COPDCOPD急性加重期的治疗急性加重期的治疗 第83页/共116页一、确定一、确定COPDCOPD急性加重的原因急性加重的原因 引起引起COPDCOPD加重的最常见原因是气管加重的最常见原因是气管-支气管感染支气管感染。部分病例加重的
19、原因难以确定，环境理化因素改变。部分病例加重的原因难以确定，环境理化因素改变可能有作用。肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、气可能有作用。肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液、肺血栓栓塞症等可引起酷似胸、胸腔积液、肺血栓栓塞症等可引起酷似COPDCOPD急性急性发作的症状，需要仔细加以鉴别。发作的症状，需要仔细加以鉴别。COPDCOPD急性加重期的治疗急性加重期的治疗 第84页/共116页二、二、COPDCOPD急性加重的诊断和严重性评价急性加重的诊断和严重性评价p神志变化是病情恶化和危重的指标，一旦出现需及时救治神志变化是病情恶化和危重的指标，一旦出现需及时救治p体征：是否出现辅助呼吸
20、肌参与呼吸，胸腹矛盾呼吸、发体征：是否出现辅助呼吸肌参与呼吸，胸腹矛盾呼吸、发绀、外周水肿、右心衰竭，血流动力学不稳定等征象亦有绀、外周水肿、右心衰竭，血流动力学不稳定等征象亦有助于判定助于判定COPDCOPD加重的严重程度加重的严重程度p肺功能测定：肺功能测定：FEV11 LFEV11 L可提示严重发作可提示严重发作p动脉血气分析：动脉血气分析：pH7.30pH7.30提示病情危重，需行无创或有创提示病情危重，需行无创或有创机械通气治疗机械通气治疗COPDCOPD急性加重期的治疗急性加重期的治疗 第85页/共116页三、院外治疗三、院外治疗 对于对于COPDCOPD加重早期，病情较轻的患者可
21、以在院外治加重早期，病情较轻的患者可以在院外治疗，但需注意病情变化，及时决定送医院治疗的时机。疗，但需注意病情变化，及时决定送医院治疗的时机。如沙丁胺醇如沙丁胺醇2500g2500g，异丙托溴铵，异丙托溴铵500g500g，或沙丁胺醇，或沙丁胺醇1000g1000g加异丙托溴铵加异丙托溴铵250-500g250-500g雾化吸入，每日雾化吸入，每日2-42-4次次COPDCOPD急性加重期的治疗急性加重期的治疗 第86页/共116页三、院外治疗三、院外治疗 全全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益，可促进病情身使用糖皮质激素对加重期治疗有益，可促进病情缓解和肺功能的恢复。泼尼松龙每日缓解和肺功能的
22、恢复。泼尼松龙每日30-40 mg30-40 mg，连用，连用7-10 7-10 d d。也可糖皮质激素联合长效。也可糖皮质激素联合长效2-2-受体激动剂雾化吸入治受体激动剂雾化吸入治疗。疗。COPDCOPD症状加重，特别是咳嗽痰量增多并呈脓性时应症状加重，特别是咳嗽痰量增多并呈脓性时应积极给予抗生素治疗。积极给予抗生素治疗。COPDCOPD急性加重期的治疗急性加重期的治疗 第87页/共116页四、住院治疗四、住院治疗 指征：指征：(1)(1)症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难(2)(2)出现新的体征或原有体征加重出现新的体征或原有体征加重
23、(如发绀、外周水肿如发绀、外周水肿)(3)(3)新近发生的心律失常；新近发生的心律失常；(4)(4)有严重的伴随疾病；有严重的伴随疾病；(5)(5)初始治疗方案失败；初始治疗方案失败；(6)(6)高龄高龄COPDCOPD患者的急性加重；患者的急性加重；(7)(7)诊断不明确；诊断不明确；(8)(8)院外治疗条件欠佳或治疗不力。院外治疗条件欠佳或治疗不力。COPDCOPD急性加重期的治疗急性加重期的治疗 第88页/共116页四、住院治疗四、住院治疗 收入重症监护治疗病房收入重症监护治疗病房(ICU)(ICU)的指征：的指征：(1)(1)严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳；严重呼吸困难且对初始治疗反
24、应不佳；(2)(2)精神障碍，嗜睡，昏迷；精神障碍，嗜睡，昏迷；(3)(3)经氧疗和无创性正压通气经氧疗和无创性正压通气(NIPPV)(NIPPV)后，低氧血症后，低氧血症(PaO250mm Hg)(PaO270mmHg)(PaCO270mmHg)无缓解甚至有恶化，和无缓解甚至有恶化，和(或或)严严重呼吸性酸中毒重呼吸性酸中毒(pH7.30)(pH2525次次minmin第94页/共116页第95页/共116页5 5、有创性机械通气：、有创性机械通气：指征：1、辅助呼吸肌参与呼吸，出现胸腹矛盾呼吸2、呼吸频率35次min3、危及生命的低氧血症(PaO240mmHg或氧合指数200mmHg)4、
25、严重的呼吸性酸中毒(pH7.25)及高碳酸血症5、呼吸抑制或停止6、嗜睡，意识障碍7、严重心血管系统并发症(低血压、休克、心力衰竭)8、其他并发症(代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气压伤、大量胸腔积液)9、无创通气治疗失败或存在无创性正压通气的使用禁忌证第96页/共116页第97页/共116页AECOPDAECOPD患者出院标准患者出院标准Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2011.P43出院标准出院标准
26、患者能够使用长效支气管扩张剂，即2 受体激动剂或/抗胆碱药物联合或不联合吸入糖皮质激素吸入短效2 受体激动剂不多于每4小时一次如果患者之前是非卧床的,需能在室内行走患者能够进食，且睡眠不会被呼吸困难而频繁打断患者临床稳定1224小时动脉血气分析稳定1224小时患者(或家庭照顾者)完全明白药物的正确使用方法随访和家庭照顾计划安排妥当(如:随访护士,氧气输送,饮食提供)患者、家人和医师一致认为患者在家中治疗没有问题第98页/共116页Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive
27、pulmonary disease.Revised 2011.P43出院时评价项目清单出院时评价项目清单确保已制定了有效的家庭维持药物治疗方案对药物吸入技术进行再次评价针对维持治疗方案的作用进行教育针对如何停止糖皮质激素和抗生素治疗进行指导评价是否需要长期氧疗确定已安排4-6周后随访提供合并症的处理和随访计划第99页/共116页Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2011.P43出院出院4-6周随访时的评价项目周随
28、访时的评价项目对日常生活环境的适应能力检测FEV1对药物吸入技术进行再次评价对治疗方案的理解程度进行再次评价对是否需要长期氧疗和/或家庭雾化治疗进行再评价体力活动和日常活动的能力CAT或mMRC合并症的情况第100页/共116页1.避免吸烟及戒烟2.避免或减少有害气体、粉尘及烟雾的吸入3.预防呼吸道感染4.对慢支患者进行肺通气功能的监测（FEV1、FEV1/FVC、FEV1占预计值的）5.提高COPD患者的生活水平，避免环境污染6.加强卫生宣传，改善工作条件与卫生习惯7.加强营养第101页/共116页第102页/共116页 COPD常和其他疾病合并存在，可对疾病进展产生显著影响 如存在合并症则
29、不应该改变COPD的治疗；即使患者没有患COPD，并发症也应得到同样治疗。心血管疾病是COPD的主要合并症，是与COPD共同存在的最为常见和最为重要的疾病。骨质疏松和抑郁也是COPD常见合并症，常被漏诊。COPD患者常并发肺癌。轻度COPD患者中，肺癌是患者死亡的最为常见原因。第103页/共116页第104页/共116页 目前尚没有药物可以改变肺功能长期降低的现目前尚没有药物可以改变肺功能长期降低的现实，这是实，这是COPDCOPD的特征的特征(Evidence A)(Evidence A)。因此，现在治。因此，现在治疗疗COPDCOPD的药物仅用于减少症状及急性加重和的药物仅用于减少症状及急
30、性加重和/或并或并发症发症总 结第105页/共116页 支气管扩张剂在治疗支气管扩张剂在治疗COPDCOPD的症状中起中心作的症状中起中心作用用 (Evidence A)(Evidence A)，在预防和治疗症状时可以采用，在预防和治疗症状时可以采用按需或规律性使用。按需或规律性使用。主要的支气管扩张剂有主要的支气管扩张剂有betabeta2 2-激动剂、抗胆激动剂、抗胆碱能、茶碱和联合这些药物使用碱能、茶碱和联合这些药物使用(Evidence A).(Evidence A).总 结第106页/共116页总总 结结 2011年GOLD的COPD定义略有改动，重申COPD诊断需肺功能检查，支气管
31、扩张剂后FEV1/FVC0.70证实持续气流受限。强调COPD评估重要性，提出综合评估的新方法：包括症状、气流受限程度、急性加重风险和合并症。COPD稳定期治疗包括药物治疗和非药物治疗。第107页/共116页治疗COPD急性加重的目的是尽量减少急性加重的影响并预防下次急性加重的发生。短效的2受体激动剂合并或不合并使用抗胆碱能药物是COPD急性加重首选支气管扩张剂，全身用糖皮质激素和抗菌药物可以加快疾病康复，改善肺功能，减少早期复发、治疗失败的风险，缩短住院时间。应注意COPD有无合并症，COPD的治疗及合并症的治疗均应按各自的方案进行。总总 结结第108页/共116页总总 结结 慢性阻塞性肺疾
32、病的负担十分惊人，同时也慢性阻塞性肺疾病的负担十分惊人，同时也好像隐藏在水面下的冰山，未被充分认识好像隐藏在水面下的冰山，未被充分认识 肺功能检查是肺功能检查是COPDCOPD诊断的金标准，呼吁减少诊断的金标准，呼吁减少吸烟，常规进行肺功能检查吸烟，常规进行肺功能检查 如果早期诊断如果早期诊断COPD COPD，积极的治疗有助于延缓，积极的治疗有助于延缓肺功能的恶化肺功能的恶化第109页/共116页第110页/共116页第111页/共116页二、环境因素二、环境因素1吸烟：吸烟为吸烟：吸烟为COPD重要发病因素重要发病因素2职业性粉尘和化学物质职业性粉尘和化学物质3空气污染空气污染4感染感染
33、5社会经济地位社会经济地位第112页/共116页随病情进展可出现：随病情进展可出现：视：胸廓前后径增大视：胸廓前后径增大 触：触觉语颤减弱触：触觉语颤减弱 叩：肺部叩诊呈过清音，肺下界下移，心浊叩：肺部叩诊呈过清音，肺下界下移，心浊音界缩小音界缩小 听：两肺呼吸音减弱，可闻及散在的干、湿听：两肺呼吸音减弱，可闻及散在的干、湿啰音，咳嗽后可减少或消失。啰音，咳嗽后可减少或消失。第113页/共116页单纯肺功能不能评价单纯肺功能不能评价COPD严重程度严重程度第114页/共116页 COPD COPD 评估评估合并症合并症急性加重急性加重的风险的风险症状症状气流受限气流受限程度程度第115页/共116页第116页/共116页
