1、 急诊急救抢救流程 江苏省*人民医院 急诊急救医学是当代医学领域中一门新兴的独立学科，是融多学科的知识、技术为一体的，具有高度协作性的跨学科医学。我国每年约5000万急诊病人，有5一8须急诊抢救生命。文安健康管理连锁机构为适应机构业务工作开展，特指定编写各种抢救流程，以使机构内医务人员能全面提高急诊急救工作。为了满足急诊急救工作需要，规范急诊急救抢救程序，提高急危重症病人抢救成功率，降低死亡率和病残率，我们编写了本抢救流程。编写过程中，力求做到新颖、全面、简明、实用，尽量力求做到主次分明，重点突出，但限于编写水平，书中不足之处，仍需不断修改完善，敬请赐教。为了满足急诊急救工作需要，规范急诊急救
2、抢救程序，提高急危重症病人抢救成功率，降低死亡率和病残率，特在桥南街社区卫生服务中心成立了急救小组，现规定如下：急救宗旨：以预防各种不良反应为宗旨，以突发紧急急救为己任。组长职责：全权负责本中心所有急诊急救任务，天天找隐患，将不良医疗隐患消灭在萌芽状态，统领每位成员定期进行急诊，急救学习及实战演习，形成人人能急救的良好风气，和绝对急救技能，备齐全部急救药品，器械，急救人员合理组合。全部急救人员必须全天候待岗，一旦突发急救，全部成员无条件无障碍到位，如平时成员有特殊事情需提前请假批准。所有急救大家立下汗马功劳，将受到鼓励及表扬，急救不力，懈怠将负相应责任。附 急救工作流程当值护士发现问题通知当班
3、医生通知护士长通知急救组长 诊诊 断断 要要 点点 1意识丧失。2心音、大动脉搏动消失。3呼吸断续，随后消失。4瞳孔散大。1、呼吸、呼吸（1）畅通呼吸：清除口腔异物。（2）建立人工气道：气管插管。（3）人工通气：口对口（鼻）人工呼吸；简易呼吸器（呼吸皮囊）；机械通气；氧疗（充足氧供）。2、心脏、心脏（1）心脏按压：胸外心脏按压；无心电监护情况下可盲目电除颤；必要时开胸心脏挤压。（2）药物：建立静脉通道；肾上腺素l mg 静注，可加大剂量（14mg)重复。在静脉通道建立之前，可行气管内给药。（3）心电监护：室颤，有细颤时静注肾上腺素使之变为粗颤，用非同步除颤，能量可选择200J、300J、360
4、J，若不成功，首选利多卡因1.01.5mg/kg静注，每35min可重复，也可用溴苄胺5mg/kg、硫酸美l2mg、普鲁卡因胺17mgkg静注，然后再除颤。（4）心电停顿或心电机械分离时：肾上腺素14mg静注；阿托品1mg静注，可重复至3mg；碳酸氢钠125250ml静滴，心跳出现后依血气分析结果补碱；对因治疗。3、脑、脑（1）冰帽降温或全身亚低温；（2）循环恢复后给予脱水药物；（3）地塞米松、醒脑静注射液、纳洛酮等药物；（4）尽早高压氧治疗。二、心肺脑复苏抢救程序二、心肺脑复苏抢救程序 诊诊 断断 要要 点点 1、神志：烦躁不安，表情淡漠，意识模糊 甚至昏迷。2、皮肤：苍白、湿冷、口唇及肢端
5、发绀。3、呼吸：浅快、微弱。4、脉搏：细速、口渴、尿量20mlh，收缩 压降至90mmHg以下，脉压差20mmHg。注：1mmHg=0.133kPa 1一般措施一般措施 平卧，少搬动，保持安静，保暖。2保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 用鼻导管或面罩给氧。3特别护理特别护理 尽早建立静脉通道，必要时深静脉置管，血流动力学监测。4升压药升压药 多巴胺2080mg加入100ml液体中静滴，必要时加用间羟胺(阿拉明)1020mg。5扩容剂扩容剂 用右旋糖酐-40(低分子右旋糖酐)、羟乙基淀粉(706代血浆)，输血。6病因治疗病因治疗（1）感染性休克：使用大量广谱抗生素，改善微循环，用山莨菪碱(654-2
6、)针剂2040mg加入100ml液体中静滴。（2）过敏性休克：停止接触过敏原，立即肾上腺素0.5 1.0mg肌肉注射或静注；地塞米松510mg静注；抗组胺药如苯海拉明、异丙嗪(非那根)等。(3)心源性休克：针对心脏疾病治疗，急性心肌梗死(AMI)较为多见，常用多巴酚丁胺，AMI 24h内禁用洋地黄制剂。(4)低血容量性休克：输血或用右旋糖酐-40(低分子右旋糖酐)静滴，必要时手术止血。(5)神经源性休克：止痛，针对创伤原因治疗，必要时手术。7纠正酸中毒纠正酸中毒 5碳酸氢钠100200ml静滴。根据血气分析结果调整用量。8纠正低血压纠正低血压 在以上治疗基础上，若血压仍不稳定，选用血管扩张剂，
7、如酚妥拉明1020mg，加入100ml液体中静滴；硝普钠50100mg加入250500ml液体中静滴；硝酸甘油10mg加入250500ml液体中静滴，14滴min；酚苄明(苯苄胺)0210mgkg加入200ml液体中静滴。9防治并发症 防治肾功能衰竭、ARDS、MODS(MOF)等并发症。四、休四、休 克克 抢抢 救救 程程 序序 l注：1mmHg=0.13kPa诊诊 断断 要要 点点 1.常见于各种严重感染，如肺炎、胆道感染、急性出血坏死性胰腺炎、急性肠梗阻、尿路感染、急性弥漫性腹膜炎、大面积烧伤、败血症等。2寒战、高热或体温骤降。3脉细速、收缩压低于801nmHg，四肢湿冷，皮肤花纹、面色
8、苍白或发绀，尿量1010L，中性0.85，可出现中毒颗粒。1、抗生素应用原则是早期、联合、广谱、有效，针对致病菌选择抗生素。2、地塞米松1020mg静滴。3、维持有效血容量。4、多巴胺40200mg、间羟胺（阿拉明）20mg加入10%葡萄糖液500ml静滴。5、纠正酸中毒，5碳酸氢钠200300ml静滴。6、阿托品l一2mg静注。7、针对病因治疗，对症治疗(降温)。8、纳洛酮对常规综合治疗无效的难治性休克所引起的持久性低血压有显著疗效。9、防治并发症。六、感六、感 染染 性性 休休 克克 抢抢 救救 程程 序序 诊断要点诊断要点 有严重的心脏病史。收缩压80mmHg,脉压差20mmHg,原有高
9、血压者收缩压较原水平下降30mmHg以上。表情淡漠，尿量30ml/h,末稍青紫。皮肤苍白，冷汗，心动过速。排除其他引起血压下降的因素，如心律失常、剧痛，血容量降低，药物影响和临终前状态等。治疗。急性心肌梗死、心律失常、心脏压塞等病因。绝对卧床休息，给氧、止痛（心肌梗死时给予哌替啶、吗啡等。血管活性药物，如多巴胺、多巴酚丁胺与酚妥拉明（多巴胺与酚妥拉明按4：1比例，可使血管舒张与收缩作用达到平衡）、硝酸盐联合用药。控制补液量，合并心力衰竭者慎用洋地黄类药物（毛花苷C0.20.4mg，稀释20ml静脉缓注）。保护心肌药物：能量合剂、极化液及果糖二磷钠。改善心肌供血。纠正酸中毒，维持水、电解质平衡。
10、中医中药 丹参液、川芎液、升阳注射液等。八、心八、心 源源 性性 休休 克克 抢抢 求求 程程 序序 诊诊 断断 要要 点点 1、有过敏接触史，起病迅速。2、表现胸闷、喉头堵塞感，继而呼吸困难、发绀、濒死感，严重者咳出粉红色泡沫样痰。3、常有剧烈的肠绞痛、恶心、呕吐或腹泻。4、意识障碍、四肢麻木、抽搐、失语、大小便失禁、脉细弱、血压下降。抢抢 救救 措措 施施 1、立即停用或清除引起过敏反应的物质。2、0.1%肾上腺素0.51.0ml，肌注或静注。3、地塞米松1020mg静脉推注。4、保持呼吸道通畅，必要时紧急气管插管。5、补充血容量：平衡盐水5001000ml，静滴。6、血管活性药物：多巴胺
11、、间羟胺，必要时用去甲肾上腺素14mg加入500ml溶液中，静滴。7、搞组胺药物：异丙嗪、氯苯那敏（扑尔敏）、阿司咪唑（息斯敏）、色甘酸钠或10%葡萄酸钙200ml，静脉缓注。十、过十、过 敏敏 性性 休休 克克 抢抢 救救 程程 序序 诊诊 断断 要要 点点 1、多见于较大血管损伤、肝脾破裂、严重创伤等原因。2、病人烦躁不安或表情淡漠，皮肤苍白、湿冷，尿量少。3、呼吸困难、心率快，脉弱、收缩期血压低90mmHg，或脉压差30mmHg。4、中心静脉压降低。5、红细胞数、血红蛋白量、血细胞比容（血球压积）低 于正常值。1、急诊手术，或在抗休克同时积极准备手术。快速输血或血浆5001000ml，亦
12、可先予羟乙基淀粉（706代血浆）5001000ml。2、林格液10002000ml静滴。3、休克时间过长者在补足血容量、血压维持正常后，应给多巴胺、酚苄明等血管扩张药。4、如无血源时，可用0.9%盐水20003000ml加氨甲苯酸（止血芳酸）0.20.6mg静滴。5、纠正酸中毒。6、应用激素，地塞米松2040mg，或甲泼尼龙（甲基强的松龙）80160mg静注。7、吸氧。十二、低十二、低 血血 容容 量量 性性 休休 克克 抢抢 救救 程程 序序 诊诊 断断 要要 点点 1、原发性二氧化碳分压升高，时间3d为急性呼吸性酸中毒，3d为慢性呼吸性酸中毒。2、有呼吸道阻塞史：溺水、窒息、喉头水肿、气管
13、异物、气胸、药物中毒等病史。3、有慢性胸肺疾患。4、临床表现：气促、发绀、烦躁不安、昏迷或呼吸困难，心慌等原发病症状存在。5、动脉血气特点：急性：PH明显下降；二氧化碳分压急剧升高45mmHg；碳酸氢根（HCO3-）为2230mmol/L，如碳酸氢根22mmol/L可诊断急性呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒，HCO3-30 mmol/L可诊断急性呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒。慢性：代偿范围为预计的HCO3-=24+0.35（实测的二氧化碳分压值-40）5.58，代偿极限为4245mmol/L。若实测的HCO3-在预计代偿范围内，诊断为慢性呼吸性酸中毒；小于该范围为慢性呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒；大于该
14、范围为慢性呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒。6、电解质：血清钾（K+）升高或正常，钠（Na+）、氯（Cl-）大致正常。抢抢 救救 措措 施施 1、保持呼吸道通畅，持续吸氧，必要时建立人工气道或机械通气。2、积极治疗原发病。如应用抗生素、解痉、祛痰等药物。3、呼吸抑制时可使用呼吸中枢兴奋剂，如尼可刹米、洛贝林等。4、必要时可加糖皮质激素，原则为每次大剂量、疗程短。5、一般不静脉补碱性药物，当PH7.20时，可静脉补5%碳酸氢钠60100ml，然后根据动脉血气分析变化酌情补碱性药物。只要每日尿量在500ml以上，可常规补钾（K+）36g。十四、呼十四、呼 吸吸 性性 酸酸 中中 毒毒 抢抢 救救 程程
15、序序 诊诊 断断 要要 点点 1、原发性二氧化碳分压（PaCO2）下降，时间3d为急性呼吸性碱中毒，3d为慢性呼吸性碱中毒。2、通气过度：高热、代谢性疾病，肺炎、哮喘、气胸等病史。3、临床表现：早期呼吸深快，严重者呼吸受抑制可减慢。血浆钙（CA2+）降低，神经兴奋性增高，表现为四肢、口唇麻木、抽搐。4、动脉血气特点：PH7.45增高。二氧化碳分压（PaCO2）原发性下降，35mmHg。HCO3-代偿性下降，代偿范围为：急性呼吸性碱中毒预计HCO3-值=240.240实测的二氧化碳分压（PaCO2）值2.5，代偿极限18mmol/L；慢性呼吸性碱中毒预计HCO3-值=24-0.540实测的二氧化
16、碳分压（PaCO2）值2.5，代偿极限1215 mmol/L。若实测的HCO3-值在预计的代偿范围内，诊断为急性或慢性呼吸性碱中毒；小于该范围为急性或慢性呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒；大于该范围为急性或慢性呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒。5、电解质：钾（K+）下降，钠（Na+）正常，氯（Cl-）正常或升高。注：1mmHg=0.133kPa 抢抢 救救 措措 施施 1、无特殊处理，原则上以治疗原发病为主。2、增加呼吸道死腔；如纸袋罩口鼻等。3、必要时可吸入含5%二氧化碳（CO2）的氧气。4、有抽搐者可给予10%葡萄糖酸钙10ml缓慢静注。十六、高十六、高 渗渗 性性 脱脱 水水 抢抢 救救 程程 序序
17、十七、低十七、低、等等 渗渗 性性 脱脱 水水 抢抢 救救 程程 序序问问 病病 史史 应应 注注 意意 1、询问昏迷发生的前后经过，有否进食、服用药品和其他物质，以及患者被发现时的环境情况，以确定有无电击伤、煤气中毒等。2、昏迷的发生是否突然或逐渐形成，有否伴随症状，如抽搐、呕吐、发热等。3、昏迷前有否特殊疾病，如传染病、糖尿病、肝硬化、慢性肾功能不全、心脏病、原发性高血压病等。1、皮肤、皮肤 皮肤湿冷并苍白者表示休克存在，如失血、单纯的发绀可能有化学中毒；皮肤高热而干可能为中暑；皮肤出血点是细菌感染或出血倾向的体征；皮肤黄疸为肝脏病；皮肤潮红为酒精中毒。2、气味、气味 尿毒症为氨味，糖尿病
18、常有烂水果味，肝昏迷常伴有肝腥味，酒精中毒常带乙醇味，家药中毒常伴有刺鼻子的气味。3、呼吸与脉搏、呼吸与脉搏 库氏呼吸提示酸中毒，呼吸深而慢是颅内高压或者吗啡中毒的表现。呼吸呈现叹息样，并带鼾声为脑血管意外的表现，心律失常或杂音常提示心脏病。4、头颅部检查、头颅部检查 头颅有否血肿、骨折、耳、鼻孔有否出血或溢液。一侧瞳孔散大常提示颞叶沟回脑疝形成。两侧瞳孔小提示吗啡中毒，两侧瞳孔小合并肢体瘫痪提示脑桥出血。双侧瞳孔散大，提示巴比妥类药物中毒，颈项强直提示颅内感染或出血，必要时做眼底检查。5、体温、体温 高体温提示有感染，过低体温提示酒精中毒、巴比妥类中毒或周围循环衰竭。6、实验室检查、实验室检
19、查 昏迷患者需导尿做尿常规化验、细菌培养及毒物分析。颅内病变做腰穿、CT等。必要时做细菌培养、血气、血糖、肝肾功能检查。确诊前的处理确诊前的处理 对患者在诊断以前必须做紧急必要的处理。1、保持气道通畅，加强气道护理。2、严密观察神志、瞳孔及生命体征变化。3、循环、呼吸及内环境的维持。4、预防并发症，保护脏器功能。十九、昏十九、昏 迷迷 抢抢 救救 程程 序序临临 床床 特特 点点 1、疼痛、疼痛 发作性胸骨后或心前区疼痛，呈压榨样或闷痛，向左肩及臂内侧放射，持续12min至15min，常在35min内缓解。2、临床类型、临床类型 初发劳累型心绞痛，恶化劳累型心绞痛，自发型心绞痛，变异性心绞痛，
20、中间综合症，梗死后心绞痛。1、发作时治疗、发作时治疗异山梨酯（消心痛）10mg舌下含化或单硫酸异山梨酯（鲁南欣康）20mg舌下含化。亚硝酸异戊酯0.2ml鼻吸入。硝酸甘油510mg加入生理盐水100ml，以50100g/min维持，注意防止低血压。必要时使用镇痛药。2、缓解期治疗、缓解期治疗异山梨酯（消心痛）10mg3/d或单硫酸异山梨酯（鲁南欣康）20mg3/d或硝酸甘油510mg加入生理盐水250500ml静滴。钙拮抗剂：销苯地平（心痛定）1020mg 3/d或恬尔心1020mg 3/d或地尔硫卓（合心爽）片30mg 3/d或维拉帕米（异搏定）30mg 3/d。受体阻滞剂：可选用美托洛尔（
21、倍他乐克），胺酰心安，普萘洛尔（心得安）、维拉帕米等。心室率不宜50min，注意副作用。小剂量溶栓：可使用尿激酶、链激酶抗凝治疗。腺苷或前列腺素E：蝶脉灵2030ml加入250ml液体静滴，1/d或前列腺素E15mg加500ml液体静滴，1/d。抗凝剂：抗血小板聚集，肝素2550mg/d，静滴35d，或肝素50mg，皮下注射，1/d，共710d，肠溶阿司匹林75100mg，每晚1次。氧疗法：高压氧，体外反搏等治疗。手术及介入治疗：主动脉冠状动脉旁路移植术（CABG），经皮冠状动脉球囊成形术（PTCA）、激光冠状动脉成形术，冠状动脉斑块旋磨或旋切术，冠状动脉内支架置入术。二十一、不二十一、不 稳
22、稳 定定 型型 心心 绞绞 痛痛 抢抢 救救 程程 序序诊诊 断断 要要 点点 1、疼痛的部位和性质与心绞痛相同，但程度较重，持续时间较长。休息或含服硝酸酸甘油片无效。2、全身症状有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，一般在疼痛发作2428h出现。3、各种心律失常均可发生，以室性心律失常最多。4、可出现休克和心力衰竭。5、心电图病变部位对应导联出现病理性Q波，ST段弓背向上抬高。6、心肌酶谱变化，肌酸磷酸激酶（CPK）6h内升高，4872h恢复正常；谷草转氨酶（GOT）612h后升高，2448h达高峰，36d降至正常；孚酸脱氢酶（LDH）810h升高23d达高峰，持续12周恢复正常。冠状动
23、脉造影显示有血管狭窄或阻塞。1、一般治疗、一般治疗 现场抢救，卧床休息，持续吸氧，心电监护，半流质饮食，通畅在便。2、银除疼痛、银除疼痛哌替啶（度冷丁）50100mg肌内注射（肌注），或吗啡510mg皮下注射，心动过缓时加阿托品0.51.0mg肌内注射（肌注）；罂粟碱3060mg肌注，静点或或口服；硝酸甘油0.5mg或异山梨酯（消心痛）10mg舌下含服，也可用硝酸甘油510mg加250500ml液体静滴。3、再灌注心肌、再灌注心肌 静脉溶栓：尿激酶100万150万U 1/2h滴完，或用链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂；冠状动脉内溶栓：先做选择冠状动脉造影，随后注入硝酸甘油200g，尿激酶3万U
24、，继而40008000U/min，如血管再通，减半给药维持0.51h,总量40万U左右，或用链激酶；未通的血管可用PTCA。4、抗凝治疗、抗凝治疗 肝溶5000U静滴，1/6h，共用2d，保持凝血时间在正常值的2倍；肠溶阿司匹林150/d或口服华法林（华法令）。5、消除心律失常、消除心律失常 利多卡因200250肌注，发病后即用，预防室性心律失常；频发室早、室速：利多卡因50100加入液体20ml静注24mg/min维持；室颤，非同步电除颤；缓慢心律失常可用阿托品1.0mg肌注、静注或静滴；二度型和三度房室传导阻滞应安装起搏器，二度型房室传导阻滞可用地塞米松与阿托品；室上速可选-受体阻滞剂，维
25、拉帕米（异搏定）或胺碘酮，无效时用电除颤。6、控制休克与心力衰竭、控制休克与心力衰竭 见本篇有关抢救预案或抢救措施。7、防止梗死面扩大，缩小缺血范围、防止梗死面扩大，缩小缺血范围 改良极化液（GIKM液），10%葡萄糖液500ml加入10%氯化钾1015ml，加胰岛素8U及25%硫酸镁510ml静点；改善微循环；促进心肌代谢。体外反搏。二十三、急二十三、急 性性 心心 肌肌 梗梗 死死 抢抢 救救 程程 序序 室性期前收缩室性期前收缩 1、偶发。无器质性心脏病者，无需特殊处理，必要时给予镇静或-受体阴滞剂。2、频发。有器质性心脏病者（包括有缺血改变的PONT），可选用：利多卡因、胺碘酮、苯妥英
26、纳、普鲁卡因胺（普鲁卡因酰胺），异丙吡胺、美西律（慢心律）等药物。具体方法同室心动过速。3、洋地黄中毒者可用苯妥英钠及氯化钾。4、QT间期延长时出现的室性期前收缩（室早）选用利多卡因效果好。1、刺激迷走神经(1)机械刺激：深吸气后屏住气，用力仿呼气运动；刺激咽喉引起恶心、呕吐；按压颈动脉窦(右侧)；压眼球(先右后左)。注意心率并记录心电图；(2)药物抬疗：新斯的明0.51.0mg皮下或肌注，患心脏病及支气管哮喘者慎用。2、升压药 甲氧明（甲氧胺）1020mg肌注或静注；去氧肾上腺素（新福林）0.51.0mg缓慢静注，心脏病及高血压病患教师不宜使用。3、毛花苷C（西地兰）0.4mg加20ml液体
27、中缓慢静注，心功能衰竭者首选。4、普罗帕酮（心律平）70mg加入20ml液体中缓注，或维拉帕米（异搏定）5mg加入20ml液体缓注（5min以上），注意心律弯化。心力衰竭与病态窦房结综合征（病窦）者禁用。5、-受体阻滞剂：普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）口服，心力衰竭与哮喘者禁用。6、苯妥英钠和钾盐对洋地黄中毒引起的室上性心动过速有效。7、同步直流电复律。在药物治疗无效时，考虑同步直流电转复。8、食管调搏。1、利多卡因50100mg静注，510min重复，有效后以14 mg/min速度继续静滴。2、普鲁卡因胺（普鲁卡因酰胺），200mg直接静脉缓注，510min重复一次，总量不超过10
28、001200mg，当血压下降或心电图QRS波群增宽时立即停注。3、苯妥英钠250mg加入2040ml液体中静脉缓注，1020min可重复一次。尤其适用于洋地黄中毒者，同时还应补钾。4、其他。丙吡胺（双异丙吡胺）100mg静注，美西律（慢心律）250500mg静注，普罗帕酮（心律平）70140mg静注，胺碘酮510mg/kg体重静注，溴苄胺250mg静注。5、同步直流电转复。病情危急时或上述药物无效时立即选用。1、针对病因治疗，若心室率100min，时间超过半年者可不予以转复心律，但应服抗凝剂防止栓塞，如华法林（华法令）或阿司匹林。2、控制心室率。毛花甘C（西地兰）0.20.4mg加入20ml液
29、体中静注，心功能不全时首选。钙拮抗剂，地尔硫（硫氮酮）20mg静注，2min内注完，以后515mg/h静滴，心率100min改口服，180270mg/24h。也可选用维拉帕米（异搏定）510mg加入20ml液体中缓慢静注或口服，注意防止低血压。-受体阻滞剂，如普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（美多洛尔）、氨酰心安等。3、转复心律同步直流电转复：用100200J。药物转复：奎尼丁首次0.1g，2h后无过敏反应，可每2h服0.2g,共5次,有效后改为维持量。胺碘酮0.2g，68h，转复后0.2g/d维持。其他，普鲁卡因胺（普鲁卡因酰胺）0.50.75g 4/d；普罗帕酮（心律平）150200mg，1/
30、6h；索他洛尔160mg/d；异丁替立1mg静滴，转复后口服普罗帕酮（心律平）、索他洛尔或胺碘酮。4、防止复发。可迁用普罗帕酮（心律平）、索他洛尔、胺碘酮及-受体阻滞剂。5、抗凝治疗。肝素钠50100mg/d，华法林（华法令）2.55mg/d或阿司匹林100150mg/d。一度或二度型房室传导阻滞，无症状一般无需治疗。二度型及完全性房室传导阻滞必然影响血流动力学，治疗原则：提高心率，促进传导。1、异丙肾上腺素510mg 1/4d舌下含服，发生阿一斯综合症者用0.5mg加入100ml液体内静滴，使心率维持在6070/min。2、阿托品0.3mg 1/4h，必要时0.51.0mg肌注或静注，1/4
31、6h。青光眼、前列腺肥大者忌用。3、碱性药。5%碳酸氢钠100ml静滴。4、肾上腺皮质激素、地塞米松10mg静注或肌注。5、人工心脏起搏（临时、永久）。二十五、室二十五、室 性性 心心 动动 过过 速速 抢抢 救救 程程 序序二十六、心二十六、心 动动 过过 缓缓 抢抢 救救 程程 序序二十七、心二十七、心 室室 颤颤 动动(室室 颤颤)抢抢 救救 程程 序序诊诊 断断 要要 点点 1、大多数病人有心血管病史。、大多数病人有心血管病史。2、严重者呼吸困难，端坐呼吸、焦虑不安、频繁、严重者呼吸困难，端坐呼吸、焦虑不安、频繁咳嗽、咳大量粉红色样泡沫痰液。咳嗽、咳大量粉红色样泡沫痰液。3、两肺布满湿
32、性啰音及哮鸣音，血压可下降，甚、两肺布满湿性啰音及哮鸣音，血压可下降，甚至休克。至休克。4、X线胸片示肺淤血改变。线胸片示肺淤血改变。1、原则 减轻心脏负荷，增中心肌收缩力，减少水钠潴留。减少静脉回流量，取坐位或半卧位，两腿下垂。2、吸氧 面罩给氧，46L/min，氧气流经20%50%乙醇1%二甲基硅油，去除肺内泡沫。3、镇静 吗啡510mg或哌替啶（度冷丁）50100mg肌注，严重发绀、COPD及老年患者慎用。4、利尿 呋塞米（速尿）2040mg静注，注意防止低血压及电解质紊乱。5、扩血管 硝酸甘油或异山梨酯（消心痛）舌下含化，也可用硝酸甘油静滴。酚妥拉明10mg加入5葡萄糖液200ml静滴
33、，由0.1mgmin渐增至1.0mgmin。硝普钠10mg加入5葡萄糖液200ml静淌。从1520g/min渐增，直到症状缓解或收缩压降至100mmHg后逐渐减量停用。氨茶碱0.5g加入500ml的液体中静滴。6、加强心功能 一周内未用过地高辛者可用毛花苷C(西地兰)0.4mg加液体20m1缓慢静注。若一周内用过地高辛应小剂量毛花苷C(西地兰)开始。低血钾、急性心梗24h内、预激综合征、肥厚梗阻型心肌病患者勿用。7必要时地塞米松10mg静注或静滴。8积极治疗原发病，应用抗生素预防肺部感染。注：1mmHg=0.133kPa 诊诊 断断 要要 点点 1、有呕血、黑便、大便潜血阳性的临床表现。2、常
34、见病因为：溃疡病、急性胃黏膜病变、胃癌、肝硬化、食管及胃底静脉曲张破裂。3、行内镜、X线胃肠钡餐造影、血管造影等检查。抢抢 救救 措措 施施1、一般治疗 卧床休息；观察神志和肢体皮肤是否湿冷或温暖；记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量；保持静脉通路并测定中心静脉压，保持病人呼吸道畅通，避免呕血时窒息。大量出血者应禁食。2、补充血容量 当血红蛋白(Hb)60gL，收缩压90mmHg时，应立即输入足够量的全血。肝硬化患者应输入新鲜血。3、胃内降温 胃管以1014冷水反复灌洗胃腔而使胃降温。4、口服止血齐 去甲肾上腺素8mg冷生理盐水100ml。5、抑制胃酸分泌和保护胃黏膜的药物治疗。6、内镜直视下止
35、血。7、静脉曲张破裂者予三腔双囊管压迫止血8、降低门静脉压力的药物治疗。使用血管加压素及共衍生物。9手术治疗。注：1mmHg=0.133kPa 三十、上三十、上 消消 化化 道道 出出 血血 抢抢 救救 程程 序序 注：1mmHG=0.133KPa诊诊 断断 要要 点点 1严重肝病和（或）广泛门体侧支循环。2意识障碍、昏睡或昏迷。3肝性脑病的诱因。4明显肝功能损害或血氨增高。5扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。1消除诱因。2开始数日内禁食蛋白质。每日供给热能 50206694kJ(12001600ka1)。3灌肠或导泻。4抑制细菌生长。5促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱。
36、降氨药物：谷氨酸钾，谷氨酸钠、精氨酸、苯甲酸钠，支链氨基酸，Y-氨酪酸/维生素B2复合受体拮抗药。6其他对症治疗。（1）纠正水、电解质和酸碱平衡失调。（2）保持脑细胞功能，用冰帽降低颅内温度。（3）保持呼吸道畅通。（4）防治脑水肿。（5）防治出血与休克。（6）腹膜或血液透视。三十二、肝三十二、肝 性性 脑脑 病病 抢抢 救救 程程 序序诊诊 断断 要要 点点 1糖尿病的病史和临床表现。2血糖中度升高，血渗透压不高。3尿酮阳性或者强阳性。4酸中毒：较重的酮症酸中毒往往伴有代偿性或失代偿性酸中毒，而且可以排除其他原因引起的酸中毒。1控制血糖 按每千克体重（标准体重）每小时0.1U的剂量，经静脉、肌
37、肉或皮下给予胰岛素（普通胰岛素），使用血糖以75100mg/h的速度下降。血糖降至2500mg/L可按比例给予等渗糖水。2补液 前4h应补足失水量的1/31/2，以纠正细胞外脱水及高渗问题；以后则主要纠正细胞内脱水并恢复正常的细胞代谢及功能。3纠正电解质紊乱 钠和氯的补充可通过输入生理盐水而实现，故对本症患者纠正电解质紊乱主要是补钾。血钾低或正常而且有尿者可立即补钾；血钾高或无尿者应暂缓补钾，根据尿量及血钾结果调整。4纠正酸中毒 当重度酸中毒时（PH7.20给予5%碳酸氢钠100200m1（24m1/Kg体重），输入碱液时应注意避免与胰岛素使用同一通路。诊诊 断断 要要 点点1血糖33.3mm
38、o1/L，持续24h以上。2血浆有效渗透压320mosm/L，血钠145mmo1/L。3血清HCO3-15 mmo1/L或动脉血气检查示Ph7.30。1补液补液 在HNDC的治疗过程中，补液总量略高于失液总量的估计值。补液种类包括生理盐水，低渗盐水或低渗葡萄糖液，右旋糖酐，全血或血浆，5%葡萄糖液及葡萄糖盐水。补液方法是在治疗的前2h输生理盐水2000m1，以后的6h内，则可每2h输入1000m1，直至体液补足。治疗的824h内，则可每2h输液500m1。补液的种类，应根据病人的情况而定。2胰岛素胰岛素 HNDC患者对胰岛素一般比酮症酸中毒患者敏感，在治疗过程中所需胰岛素的剂量也比酮症酸中毒患
39、者小。常用剂量为静脉滴注46U/h，使尿糖保持在+，血糖下降速度以每小时3.35.6mmo1/L为宜。3纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 HNDC患者的钠丢失可通过补充含氯化钠的液体而得到纠正，故其纠正电解质紊乱的主要任务为补钾，24h内补钾46g。当尿量5mmo1/L时，可暂缓补钾。4纠正酸中毒纠正酸中毒 如酸中毒不严重，一般经足量补液及胰岛素治疗后可纠正。当HCO3恢复到1014mmo1/L以上时，则停止补碱。高渗碳酸氢钠液不宜用于HNDC患者。乳酸钠可加重乳酸性酸中毒，也不宜用于HNDC的治疗。5去除诱因去除诱因 如疑有感染，应根据不同的病原菌，采用足量适用的抗生素。6处理并发症。处理并发症
40、。三十六、糖三十六、糖 尿尿 病病 高高 渗渗 性性 昏昏 迷迷 抢抢 救救 程程 序序1补液补液 在HNDC的治疗过程中，补液总量略高于失液总量的估计值。补液种类包括生理盐水，低渗盐水或低渗葡萄糖液，右旋糖酐，全血或血浆，5%葡萄糖液及葡萄糖盐水。补液方法是在治疗前2h输生理盐水2000m1，以后的6h内，则可每2h输入1000m1，直至体液补足。治疗的824h内，则可每2h输液500m1。补液的种类，应根据病人的情况而定。2胰岛素胰岛素 HNDC患者对胰岛素素一般比酮症酸中毒患者敏感，在治疗过程中所需胰岛素的剂量也比酮症酸中毒患者小。常用剂量为静脉滴注46U/h使尿糖保持在+，血糖下降速度
41、以每小时3.35.6mmo/1LO为宜。3纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 HNDC患者的钠丢失可通过补充含氯化钠的液体而得到纠正，故其纠正电解质紊乱的主要任务为补钾，24h内补钾46g。当尿量50m1/h,血钾5mmo1/L时，可暂缓补钾。4纠正纠正 酸中毒酸中毒 如酸中毒不严重，一般经足量补液及胰岛素治疗后可纠正。当HCO3恢复到1114mmo1/L以上时，则停止补碱。高渗碳酸氢钠液不宜用于HNDC患者。乳酸钠可加重乳酸性酸中毒，也不宜用于HNDC的治疗。5去除诱因去除诱因 如疑有感染，应根据不同的病原菌，采用足量适用的抗生素。6处理并发症处理并发症。诊诊 断断 要要 点点 1交感神经兴奋的表
42、现（此组症状在血糖下降较快，肾上腺分泌较多时更为明显，是一种低血糖引起的代偿反应），包括大汗、四肢颤抖、视力模糊、饥饿、软弱无力、心悸、四肢发冷、面色苍白等。2中枢神经受抑制的表现（此组症状在血糖下降较慢者中更常见），包括 大脑皮质仰制，表现为意识朦胧、头痛头晕、健忘、嗜睡，有时出现精神失常等。皮质下中枢抑制，表现为神志不清、心动过速、瞳孔散大、锥体束征阳性等。延脑受抑制，表现为深度昏迷，去大脑强直，各种反射消失等。3空腹或发作时血糖2.8mmo1/L。4血浆胰岛素Uu/m1/血浆糖比值0.3；胰岛素释放指数50。最重要的原则是防重于治。在确诊为低血糖之前，必须及时进行详细的检查，用准确可靠的
43、血糖测定方法确定低血糖应避免进食精细糖类，如糖果、注甜饼、蛋糕、可乐。治疗时需进一步明确患者是否具有其他需要治疗的严重疾病。1葡萄糖 是最快速有效的急症处理和首选制剂。50%葡萄糖液40100mm1重复静脉注射，清醒后继续静滴10%葡萄糖液，使血糖维持在较高水平，并密切观察数小时甚至1天。2胰升糖素0.51.0mg静脉注射。3糖皮质激素 如果患者血糖已维持在11.1mmo1/L的水平一段时间但神志不清，则可静脉注射氢化可的松100mg/4h，共静注12h。420%甘露醇 经上述处理应仍不佳或昏迷状态持续时间较长者静注2h。5饮食调理 低血糖患者应少食多餐，多进低糖、高蛋白、高脂饮食，减少对胰岛
44、素分泌的刺激作用；若清晨低血糖，夜间加餐。1、有交感神经兴奋的表现和（或）中枢神经受抑制的表现；空腹或发作时血糖2.8mmo1/L；血胰岛素/血糖比值0.3；胰岛素释放指数50。排除其他疾患，确诊为低血糖症。250%葡萄糖溶液40100m1重复静脉注射，清醒后继续静滴10%葡萄糖液，使血糖维持在较高水平，如11.1mmo1/L，并密切观察数小时甚至1天。胰升糖素0.51.0mg静脉注射。3、如果患者血糖已维持在11.1mmo/L的水平一段时间仍神志不清，则可静脉注射氢化可的松100mmg/4h，共12h。4、经上述处理反应仍不佳者或昏迷状态持续时间较长者，可能并发脑水肿，用20%甘露醇治疗。5
45、、低血糖患者应少量多餐，多进低糖、高蛋白、高脂饮食，减少对胰岛素分泌的刺激作用；若清晨低血糖，夜间加餐。1、支持疗法 胃肠减压和止酸剂应用。输液、纠正水、电解质和酸碱平衡。广谱抗生素应用。抗休克治疗。2、手术治疗 适应症：穿孔后原则上均需要手术治疗，特别是发生在饱餐后、腹膜炎征象严重而无局限趋势者。方法：胃次全切除术：适用于一般情况好，穿孔时间不超过12h，组织水肿不严重，腹腔渗液检查提示为化学性腹膜炎者。穿孔修补术：凡病人情况差，或伴休克，穿孔时间超过12h，组织水肿严重，腹腔渗液已呈脓性，仅做穿孔修补并放置引流管。诊诊 断断 要要 点点 1发病年龄常在40岁以上，多数有原发性高血压病史。2
46、突然起病、常迅速出现头痛、头晕、呕吐和意识障碍，脑局灶性症状因出血部位不同而异。以基底核区（内囊）出血所致的偏瘫、偏身感觉障碍和失语常见，多有血压升高。3、临床分型：丘脑内囊出血、壳核外囊出血、丘脑出血、脑叶出血、脑桥出血、小脑出血、脑室出血。4、辅助检查：头颅CT扫描可见高密度血肿。脑脊液压力增高、破入脑室可有血性脑脊液。5、常见并发症：上消化道出血、肺部感染、高热、血糖长高，褥疮等。6、鉴别诊断：应与蛛网膜下腔出血、脑血栓、脑梗死鉴定，尚应与脑卒中、脑脓肿及有关常见昏迷的病症相鉴定。1、保持安静。起病初期尽可能避免搬动，特别是避免颠簸转运病人和进行非急需的检查。卧床，避免活动至少23周。2
47、、保持呼吸道通畅。平卧、松懈衣扣，头侧向一方，经常吸出口腔内分泌物，防窒息，吸氧。3、头部置冰帽或冰袋，有烦躁不安或合并癫癔者给予镇静剂、抗癫癔药，但禁用吗啡、哌替啶（度冷丁）等呼吸抑制剂。4、控制血压。维持在160180/90100mmHg为宜。可用a-受体阻滞剂或加用呋噻米（速尿）等。5降颅压。20%甘露醇每次12g/kg，1/46h或适量加地塞米松、呋塞米（速尿）。液体入量控制在每日15002000m1。6、治疗和预防感染。上消化道出血者可酌情用药。7、目前脑出血时的止血药的常规应用尚有争议。8、手术治疗。血肿穿刺抽吸加引流，开颅血肿清除等。一般大脑半球血肿量30m1、丘脑15m1、小脑
48、10m1以上，中线结构移位0.51.0cm宜手术治疗。注：1mmH=0.133kPa四十二、脑四十二、脑 出出 血血 抢抢 救救 程程 序序 诊诊 断断 要要 点点 1多见于脑动脉瘤、脑动脉畸形、高血压性动脉硬化及出血性疾病等患者，并有相应的病史、症状、体征和实验室检查结果。2多在活动或情绪波动中突然发病。3常迅速出现剧烈头痛、呕吐，或伴有不同程度的意识障碍。4脑膜刺激征明显，但肢体瘫痪等局灶性神经体征缺如或较轻，少数可有精神症状或癫痫发作。5脑脊液压力增高并呈血性，开始白细胞与血液中比例一致，数日后可轻度增加。6头颅CT检查或脑血管造影可协助明确诊断其病因。1病因治疗，绝对卧床休息至少 4
49、周，避免突然用力或情绪波动，同时对症治疗，控制高血压。2防治继发性脑血管痉挛，降低颅内压。可用钙拮抗剂如尼莫地平、尼卡地平，脑脊液置换及少量多次放脑脊液疗法，甘露醇或复方甘油制剂脱水；高容量血液稀释疗法；激素、肾上腺素能阻断剂、利多卡因等。3防止再出血。可适当小量短期用抗纤维蛋白溶解酶剂。尽早做选择性脑血管造影等检查，如为颅内动脉瘤、静脉畸形，应尽早手术治疗。四十四、脑四十四、脑 蛛蛛 网网 膜膜 下下 腔腔 出出 血血 抢抢 救救 程程 序序诊诊 断断 要要 点点 1多见于有动脉硬化、糖尿病或高脂血症等病史的中老年人，也可见于各种动脉内膜炎及真性红细胞增多症等患者。2、常在安静状态下发病。3
50、脑局灶体征根据梗死不同部位而异。颈内动脉系统以内囊附近受累最多见，表现为偏瘫、偏盲和偏身感觉障碍等；椎动脉系统以延髓后外侧受累最多见，表现为眩晕、眼球震颤、共济失调、一侧球麻痹、交叉性感障碍等最多见。颈内动脉闭塞可呈现偏瘫、偏身感觉障碍，进行性痴呆或颅内压增高，典型者可呈交叉黑朦及偏瘫。发病可急可缓。4意识多清醒或仅有轻微意识障碍。5脑脊液无色透明。6头颅CT、MRI或脑管造影可明确诊断。1积极治疗原发病。2一般疗法，急性期卧床休息、吸氧，病情稳定后早期活动，注意预防并发症。3发病6h内可行溶栓治疗(方法与注意事项同心梗)。4病情重、梗死面积大时可给脱水剂。5脑保护剂与抗自由基治疗：如使用巴比
