1、Anti-HCV 检测的挑战和应对检测的挑战和应对 丙型肝炎丙型肝炎 面临的挑战面临的挑战n全球性的公共卫生的问题全球性的公共卫生的问题 肝脏疾病的最重要的原因 全球性流行性疾病n不确定的传播方式不确定的传播方式 输血，不洁注射，母婴传播，医源性感染，性传播等 30%感染者感染途径不明n“隐匿隐匿”的杀手的杀手 50-90%感染者无症状 30%感染者ALT正常 通常在筛查中发现n进行性疾病进行性疾病 55-85%的感染者会发展为慢性感染HCV病毒学特征病毒学特征n黄病毒属1n有衣壳蛋白包裹2 n已知6种基因型，80个亚型3n病毒基因组具有高度变异性3 形成不同基因构成的病毒亚群或准种1,4n增
2、殖速度：1012个/天21.Purcell R.NIH Consensus Conference on Hepatitis C.1997;2.Neumann A,et al.Science 1998;282:103;3.Lauer G&Walker B.N Engl J Med 2001;345:41;4.Hoofnagle J.NIH Consensus Conference on Hepatitis C.1997衣壳衣壳 RNA基因组基因组 病毒颗粒病毒颗粒 核心蛋白核心蛋白 中国丙肝临床报告病例逐年递增中国丙肝临床报告病例逐年递增 中国卫生部公告.庄辉.2012世界肝炎日全国丙肝专题会议
3、.2114539380529277068192378108446131849153039173872020000400006000080000100000120000140000160000180000200320042005200620072008200920102011中国目前约有1000万例丙肝感染者临床报告病例仅是总体患者的冰山一角临床报告病例仅是总体患者的冰山一角中国目前约有1000万例HCV感染者中国卫生部公告.庄辉.2012世界肝炎日全国丙肝专题会议.超过90%的HCV感染者尚未被发现历年报告临床病例总和100万例HCV特征决定特征决定准确的检测是疾病管理最重要防线准确的检测是疾
4、病管理最重要防线n病毒基因组具有高度变异性病毒基因组具有高度变异性 目前尚无预防性疫苗nHCV在体外持久的稳定性在体外持久的稳定性 丙肝患者体液污染的器械具有很强的传染性n对于对于Anti-HCV筛查阳性者应及早确诊、规范治疗筛查阳性者应及早确诊、规范治疗HCV感染诊断实验的选择感染诊断实验的选择方法方法筛查筛查确诊确诊疗程疗程疗效的评疗效的评估估持久性应持久性应答预测答预测ALTAnti-HCVRIBAHCV RNAHCV 基因分型Anti-HCV是是HCV感染筛查的指标感染筛查的指标 80%急性感染进展为慢性感染 Anti-HCV 的漏检和假阳性是困扰实验室问题之一 Anti-HCV 确认
5、阳性*+-Anti-HCV+9999(TP)9900(FP)PPV=9999/(9999+9900)=50.25%-1(FN)980100(TN)NPV=989,010/(1+989,010)=99.9999%感染者10,000未感染990,000灵敏度=99.99%特异性=99%prevalence=1%在低感染人群，假阳性不可忽略在低感染人群，假阳性不可忽略1%的感染率，如特异性99%，PPV只有50%抗-HCV筛查检测报告报告阴性或根据S/Co比值判定为阳性所有阳性结果高S/Co比值阳性*报告报告低S/Co比值阳性*RIBA HCV检测检测或阳性报告报告阴性报告报告不确定报告报告阳性阴性
6、RIBA HCV检测检测HCV RNA的NAT检测阳性报告报告阴性报告报告不确定报告报告报告报告美国美国CDC Anti-HCV实验室检测结实验室检测结果报告导则果报告导则11，Miriam J.Alter et al-Guidelines for Laboratory Testing and Result Reporting of Antibody to Hepatitis C VirusRIBA（以（以 Chiron为例）为例）两个以上条带（1+）为阳性Anti-HCV检测灵敏度检测灵敏度也也是不能是不能忽略忽略（70天）天）DNA 阳性阳性3rd gen1st gen2nd gen不同的
7、不同的3rd试剂试剂第三代试剂之间也有明显差异第三代试剂之间也有明显差异 2006 Hep/Retro Symposium III Washington D.C.,24-26 September 2006Anti-HCV有反应性进一步结果解释有反应性进一步结果解释nAnti-HCV 有反应性有反应性 RIBA（+）nAnti-HCV 有反应性有反应性 HCV RNA（+）nAnti-HCV确认阳性确认阳性nAnti-HCV确认阴性确认阴性CDC，Guidelines for Laboratory Testing and ResultReporting of Antibody to Hepati
8、tis C Virus 2003n Anti-HCV 有反应性有反应性 RIBA（-）；n Anti-HCV有反应性有反应性 HCV RNA(-）/RIBA（-）HCV RNA（-）/RIBA IND视为低风险Anti-HCV有反应性进一步结果解释有反应性进一步结果解释nHCV 有反应性有反应性 RNA(-)仍需要进行RIBA 确认，尤其是低流行区域n根据流行率根据流行率 的确认流程的确认流程 流行率流行率 20%先RNA，后RIBA 最经济 流行率流行率 10-25%两者方案，费用相当CDC，Guidelines for Laboratory Testing and Result Repor
9、ting of Antibody to Hepatitis C Virus 2003 临床需要高性能的检测试剂假阳性假阳性不必要的补充确认检测不必要的就诊和心理伤害医疗纠纷假阴性假阴性传播扩散风险医疗安全风险延误病情CE1 E2NS2NS3NS4 NS5ANS5B5 UTR结构蛋白结构蛋白非结构蛋白非结构蛋白3 UTRa)b)对于对于HCV病毒认知的深入使检测试病毒认知的深入使检测试剂性能逐渐提高剂性能逐渐提高聚合酶抑制剂NS5A 抑制剂蛋白酶抑制剂新药物诊断试剂Core 蛋白和蛋白和NS3蛋白的免疫原性最强，是抗体检测最重要组份；蛋白的免疫原性最强，是抗体检测最重要组份；第三代第三代Anti
10、-HCV 检测试剂检测试剂精选抗原靶位，提升检测性能 NS3/Core 抗体出现最早抗体出现最早 NS3 抗原在早期诊断和提高灵敏度上都均有重要价值，提高NS3抗原的配比 Core抗原中的N端保守区域易产生交叉反应，适度减少Core抗原的配比 随着重组技术的进展，使原料抗原的活性更强 各种抗原的配比调整各种抗原的配比调整n第三代Anti-HCV 的平均窗口期是6-8周；nNS3 和 Core 抗体要早于 NS4 和NS5抗体数周时间n第三代试剂中加入Core，NS3，NS4（部分厂家加入NS5)抗原。影响试剂性能的主要因素影响试剂性能的主要因素 各种抗原的配比平衡各种抗原的配比平衡n增加NS3
11、抗原，同时减少核心区抗原n益处：提升灵敏度 减少了非特异性反应n挑战：“度”的把握 掌握不好，容易漏检 抗原的选择和生产工艺抗原的选择和生产工艺nHCV病毒缺乏有效体外培养系统，难以从病毒中分离出天然抗原；生产的抗原材料与天然抗原的接近度越高，试剂性能越好。nNS3 是构像依赖性抗原，需要使用重组抗原 不同批次间抗原的均一性非常重要；nNS4/Core抗原通常使用合成多肽抗原；了解试剂性能，是放心应用的前提！Elecsys Anti-HCV II双抗原夹心法，18分钟Elecsys Anti-HCV II 全面升级全面升级 viral(+)RNA genomeviral polyprotein
12、CE1E2NS1NS2NS3NS4A NS4B NS5A NS5Bstructural proteinsnon-structural proteins合成肽合成肽合成肽合成肽重组抗原重组抗原New!新的试剂缓冲液 减少干扰 增强试剂的稳定性应用Core，NS3，NS4 抗原片段不再应用NS5（对于灵敏度提升有限但是会降低检测特异性）Elecsys Anti-HCV II多中心评估多中心评估评估单位评估单位评估内容评估内容1st:多中心研究多中心研究北京大学人民医院 （Elecsys/Vitros/Architect）上海交通大学新华医院 （Elecsys/Vitros）四川大学华西医院 (El
13、ecsys/Lizvon/Intec)2nd:特殊样本的评估特殊样本的评估卫生部临检中心（多种方法）n灵敏度灵敏度血清转换盘样本日常检测阳性样本临检中心早期感染样本n特异性特异性实验室常规检测样本n确认确认方法方法：MIKROGEN RIBA HCV CHIRON RIBA HCV 3.0 Cobas Taqman HCV RNA应用血清转换盘评估灵敏度应用血清转换盘评估灵敏度Elecsys Anti-HCV II 灵敏度最高血清转换盘是客观评价早期感染灵敏血清转换盘是客观评价早期感染灵敏度的标准度的标准常规样本的评估常规样本的评估北京大学人民医院(n=830)样本数样本数N=830Elecs
14、ys Anti-HCV II VitrosAnti-HCVArchitectAnti-HCV 阳性真阳性17171716假阴性001阴性真阴性 813 809805805假阳性488统计灵敏度100%100%94%特异性*99.50%99.02%99.02%阳性率2%*RIBA 不确定+RNA(-)结果解释为阴性 常规样本的评估常规样本的评估上海交通大学新华医院（n=495)样本数样本数N=495Elecsys Anti-HCV II VitrosAnti-HCV阳性真阳性1 11假阴性00阴性真阴性 494 494 492假阳性02统计灵敏度100%100%特异性*100%99.60%阳性率
15、0.2%*没有HCV RNA结果,排除RIBA不确定样本常规样本的评估常规样本的评估四川大学华西医院(n=1044)样本数样本数N=1044Elecsys Anti-HCV II ElecsysAnti-HCVIntecAnti-HCVLizvonAnti-HCV 阳性真阳性88877假阴性8811阴性真阴性10361034102210361034假阳性21402统计灵敏度100%100%88%88%特异性*99.8198.64%100%99.81%阳性率0.8%*没有HCV RNA结果,排除RIBA不确定样本预选样本的评估预选样本的评估北京大学人民医院（n=67)RIBA 不确定样本的 RN
16、A结果均为(-)低S/CO 样本中20%是真正阳性入选:Vitros(+)S/CO S/CO 假阳性假阳性真阳真阳性率性率 S/CO n1-S/CO 假阳性假阳性真阳真阳性率性率Elecsys15068593%1-501754674%4587990%1-451564472%401101091%1-401334368%30 1441490%1-30993661%VITROS2882890%1-818913031%VITROS文献文献320可以确定可以确定阳性感染阳性感染893%3 Lai KK,Jin M,Yuan S，et al.Improved reflexive testing algor
17、ithm for hepatitis C infection using signal-to-cutoff ratios of a hepatitis C virus antibody assay.Clin Chem.2011;57(7):1050-6.1 卫生部临检中心评估数据；2 两种方法基于基本相同样本的分析；总结总结n应该对目前使用的方法与试剂有充分的了解 应选用高灵敏性的HCV初筛的抗体检测方法，减少漏检n关注特异性，采取正确的检测策略，减少假阳性 先RIBA后核酸的方式更适合低流行区域n中国的感染状态复杂在低S/CO的人群中，有近20%比例是可以确认阳性的高于美国CDC 推荐S/C
18、O 的样本，是否可以达到95%的特异性，尚需针对中国人群样本的分析致谢致谢卫生部临检中心王露楠教授北京大学人民医院杨瑞峰 魏来教授上海交通大学新华医院刘洪景沈立松教授四川大学华西医院陶传敏教授问题问题1 1 Anti-HCV 检测有反应性的样本确认的流程下列哪个是正确的？A：检测RNA,RNA 阴性视为Anti-HCV检测假阳性B：检测RIBA，RIBA 阴性视为Anti-HCV检测假阳性问题问题2 2 Anti-HCV 检测的特异性为99%，在流行率为1%时，PPV（阳性预期值）是下列哪个？A：99%B：50%C：80%问题问题3 3 血清转换盘样本通常是用来评估下列哪个性能的标准？A，血清转换灵敏度（即窗口期）B,检测特异性C，检测的精密度
