1、 康复医学包括康复预防、康复评定和康复治疗。 康复预防 一级预防：预防各类疾病伤残造成的身体结构损伤的发生是最为有效的预防。 二级预防：限制或逆转由身体结构损伤造成的活动受限或残疾，可降低 10%-20%的残疾发 生率。 三级预防：防止活动受限或残疾转化为参与受限或残障，减少残疾、残障给个人、家庭和社 会造成的影响。 ICF（国际功能、残疾与健康分类） ：身体结构损伤取代病损，活动受限取代残疾，参与受 限取代残障。 康复治疗团队：领队是康复医生，成员包括物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、心理治 疗师、假肢与矫形器师、文体治疗师、康复护士、社会工作者。 残疾分三类：残损、残疾、残障。 痉挛多见
2、于锥体束病变，强直多见于锥体外系病变 肌张力评定 痉挛的评定标准 改良 Ashworth 痉挛评定量表 等级 评定标准 0 级 无肌张力增加，被动活动患侧肢体在整个运动范围（ROM）内均无阻力 1 级 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力 1+级 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前 1/2 的 ROM 中有轻微的卡住感觉， 后 1/2 的 ROM 中有轻微的阻力 2 级 肌张力轻度增加， 被动活动患侧肢体在大部分 ROM 内均有阻力， 但仍可以活动 3 级 肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个 ROM 内均有阻力，活动比较困难 4 级 肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大
3、，被动活动十分困难 肌力评定 MMT 徒手肌力测试 MMT 肌力分级标准 级别 名称 标准 相当于正常肌力的% 0 零 无可测知的肌肉收缩 0 1 微缩 有微弱肌肉收缩，但没有关节活动 10 2 差 在去重力条件下，能完成关节全范围运动 25 3 尚可 能抗重力完成关节全范围运动，不能抗阻力 50 4 良好 能抗重力及轻度阻力完成关节全范围运动 75 5 正常 能抗重力及最大阻力完成关节全范围运动 100 肌力评定的适应症和禁忌症 1.适应证：下运动神经元损伤、脊髓损伤、原发性肌病、骨关节疾病 2.禁忌症：严重关节疼痛、关节活动嫉妒受限、严重的关节积液或滑膜炎、软组织损伤后刚 刚愈合、骨关节不
4、稳定、关节急性扭转或拉伤等为绝对禁忌症。疼痛、关节活动受限、亚急 性和慢性扭伤或拉伤、心血管系统疾病为相对禁忌症。 上肢 ROM 测量法 肩 屈 0-180 度 伸 0-50 度 外展 0-180 度 内旋、外旋 0-90 度 髋 屈 0-125 度 伸 0-15 度 内收、外展 0-45 度 内外旋 0-45 度 膝 屈 0-150 度 伸 0 度 步行时的空间位置分为支撑相（60%）和摆动相(40%)。 异常步态： 臀大肌步态 （鹅步） 、 臀中肌步态 （鸭步） 、 屈髋肌无力步态 （患侧步长明显缩短） 、 偏瘫步态（患足在地面拖行） 、截瘫步态（跨槛步态） 、脑瘫步态（痉挛型踮足剪刀步态
5、，共 济失调型醉汉行走姿态） 帕金森步态（慌张步态） 人体平衡分类一级平衡：静态平衡，人处于某种特定的姿势时保持稳定的状态。二级平衡： 自动动态平衡，是指人体在进行各种自主运动时能重新获得稳定状态的能力。三级平衡：他 动动态平衡，是指人体对外界干扰产生反应、恢复稳定状态的能力。 浅感觉：痛觉、触觉、温度觉 深感觉：运动觉、位置觉、震动觉 复合感觉;皮肤定位觉、两点辨别觉、实体觉、体表图形觉 脑卒中是失语症的最常见病因，失语症的语言症状有听觉理解障碍、口语表达障碍、阅读障 碍、书写障碍。 失语症类型 病变部位 流利性 Broca 失语 左额下回后部 非流利型 Wernicke 失语 左颞上回后部
6、 流利型 饮水试验：喝 30ml 饮水试验分级及判断标准 分级 1 级可一次喝完， 无噎呛 2 级：分两次以上喝完，无噎呛 3 级能一次喝完，但有噎呛 4 级分两次以上喝完，且有噎呛 5 级常常噎呛，难以全部喝完 判断 正常：1 级，5 秒内完成 可疑：1 级，5 秒以上完成，2 级 异常：3.4.5 级 吞咽造影检查 P71 智力测验;韦克斯勒智力量表 人格测试：艾森克人格问卷，明尼芬达多相人格问卷 情绪测验：汉密尔顿焦虑量表 物理因子治疗的适应症和禁忌症 P102 吞咽障碍治疗：1，口部运动训练 2，间接吞咽训练 3，摄食训练 4，电刺激 5，球囊扩张术 6，针灸治疗 7，辅助器具口内矫治
7、 8，手术治疗 脑卒中俗称中风，一级康复是脑卒中急性期，二级康复是脑卒中恢复早期，三级康复是脑卒 中恢复中后期和后遗症期 脑卒中 脑卒中三级康复 一级康复是指脑卒中急性期在神经内科或神经外科住院期间进行的康复治疗， 卒中单元已经 成为脑卒中规范治疗的重要组成部分，即将早期的康复治疗与脑卒中急性期治疗有机结合， 积极防止各种并发症，为下一步改善患者受损的功能创造条件。 二级康复是指脑卒中恢复早期在康复医学科或康复中心进行的治疗， 尽可能使脑卒中患者受 损的功能达到最大程度的改善，提高患者日常生活活动能力。 三级康复是指脑卒中恢复中后期和后遗症期在社区或家庭开展的康复治疗， 提高患者参与社 会生活
8、的能力。 Brunnstrom 运动功能评定法 1 期患者无随意运动，2 期患者开始出现随意运动，并能引出联 合反应、 共同运动 3 期患者的异常肌张力明显增高， 可随意出现共同运动 4 期患者的异常肌 张力开始下降，其共同运动模式被打破，开始出现分离运动 5 期患者的肌力张力逐渐恢复， 并出现精细运动 6 期患者的运动能力接近正常水平，但运动速度和准确性比健侧差。 脑卒中康复目标：利用一切有效的措施预防脑卒中后可能发生的并发症，改善受损的功能， 提高患者的日常生活活动能力和适应社会生活的能力，即提高脑卒中患者的生活质量。 康复时机：早期康复有助于改善脑卒中患者受损哦功能，减轻残疾的程度，提高
9、生存治疗。 为了避免过早的主动活动使得原发的神经病学疾患加重， 影响受损功能的改善， 通常主张在 生命体征稳定 48 小时后，原发神经病病学疾患无加重或有改善的情况下，开始进行康复治 疗。 基本原则;1 选择合适的病例和早期康复时机，2 康复治疗计划应建立在功能评定的基础上， 由康复治疗小组共同制订，并在实施过程中酌情加以调整，3，康复治疗应贯穿于脑卒中治 疗的全过程，做到循序渐进，4，综合康复治疗要与日常生活活动和健康教育相结合，并有 脑卒中患者的主动参与及其家属的配合，5，积极防治并发症，做好脑卒中的二级预防 急性期的康复治疗（发病后 1-2 周） ：1 提卫浴患肢的摆放 2 偏瘫肢体的被
10、动活动 3 床上活 动 4 物理因子治疗 5 传统疗法 恢复早期的康复治疗(发病后 3-4 周)： 1 床上与床边活动， 2 坐位活动 3 站立活动 4 减重步行 训练 5 平行杆内行走 6 室内行走于户外活动 7 物理因子治疗 8 传统康复疗法 9 作业治疗 10 步行架与轮椅的应用 11 言语治疗 恢复中期的康复治疗(发病后 4-12 周)： 1 上肢和手的治疗性活动 2 下肢的治疗性活动 3 作业 性治疗活动 4 认知功能训练 恢复后期的康复治疗(发病后 4-6 月)：1 上肢和手的功能训练 2 下肢功能训练 3 日常生活活 动能力训练 4 言语治疗 5 认知功能训练 6 心理治疗 7
11、支具和矫形器的应用 恢复慢性期的康复治疗（发病后 6-12 个月，但多在发病后 1-2 年 ） 脑卒中特殊的临床并发症：1 肩部问题 2 级痉挛与关节挛缩 3 吞咽困难 4 下肢深静脉血栓形 成 5 肺炎 6 压疮 7 抑郁 脊髓损伤的康复 一、概述 （二）病理生理 不完全性脊髓损伤伤后 3 小时灰质中出血较少，白质无改变，此时病变呈非进行性、可逆； 至伤后 6-10 小时，出血灶扩大不多;24-48 小时后神经组织水肿逐渐消退。完全性脊髓损伤 后 3 小时脊髓灰质中呈多灶性出血，白质尚正常；伤后 6 小时灰质中出血增多，白质水肿； 12 小时后白质中出现出血灶，神经轴突开始变性，灰质中神经细
12、胞变性坏死；24 小时后灰 质中心出现坏死，白质中多处轴突变性。完全性脊髓损伤脊髓内的病变呈进行性加重，所以 脊髓损伤的急救治疗是很重要的，通常脊髓损伤后 6 小时内是抢救的黄金时期。 （四）临床特征 脊髓损伤的主要临床特征是脊髓休克、运动和感觉障碍、体温控制障碍、痉挛、排便功能障 碍、性功能障碍等。不完全脊髓损伤具有特殊的表现 1.中央束综合征 2.半切综合征 3.前束综合征 4.后束综合征 5.脊髓圆锥综合征 6.马尾综合征 7.脊髓震荡 二、康复评定 （一）关于损伤的评定 美国脊髓损伤协会 ASIA （二）感觉功能的评定 1.关键感觉点 2.肛门深部压觉 3.感觉平面确定 感觉平面为针刺
13、觉和轻触觉两者的最低正常皮节。皮节从 C2 开始，向下 至第一个轻触觉或针刺觉小于 2 分的节段。 感觉平面由一个 2 分 （正常或完整） 的皮节确定， 在轻触觉或针刺觉受损或缺失的第一个皮节平面之上的正常皮节即为感觉平面。 因为左右侧 可能不同，感觉平面应左右分开确定。检查结果将产生 4 个感觉平面：R-针刺觉、R-轻触觉 L-针刺觉、L-轻触觉。所以平面中最高者为单个感觉平面。例如 C2 感觉异常，而面部感觉 正常，则感觉平面为 C1。若身体一侧 C2 至 S4-5 轻触觉和针刺觉均正常，则该侧感觉平面 应记录为“INT” ，即“完整” ，而不是 S5。 （三）运动功能的评定 1.运动检查
14、的必要部分 2.肛门自主收缩 3.脊髓损伤运动评定 4.运动评分 5.运动平面确定（课本细看） 6.痉挛评定 （四）损伤程度的评定 1.ASIA 残损分级 ASIA 残损分级 表 2.部分保留带 三、康复治疗 （一）急性期的康复 1.体位摆放 2.关节被动运动 3.体味变换 4.早期起坐训练 5.站立训练 6.呼吸及排痰训练 7.二便的处理 8.临床处理原则 级别 程度 临床表现 A 完全损伤 鞍区 S4-S5 无任何感觉和运动功能保留 B 不完全感觉损伤 神经平面以下包括鞍区S4-S5无运动但有感 觉功能保留， 且身体任何一侧运动平面以下 无 3 个节段以上的运动功能保留 C 不完全运动损伤
15、 神经平面以下有运动功能保留， 且单个神经 损伤平面以下超过一年半的关键肌肌力小 于 3 级（0-2 级） D 不完全运动损伤 神经平面以下有运动功能保留， 且单个神经 损伤平面以下至少有一半以上（一半或更 多）的关键肌肌力大于或等于 3 级 E 正常 检查所有节段的感觉和运动功能均正常， 且 患者既往有神经功能障碍，则分级为 E。既 往无 SCI 者不能评为 E 级 （二）恢复期的康复训练 1.肌力训练 2 垫上训练 3.坐位训练 4.转移训练 5.步行训练治疗步行家庭功能性行走社区功能性行走 6.轮椅训练 7.矫形器的使用 8.日常生活活动能力的训练 9.物理因子的应用 10.心理治疗 1
16、1.其他 （三）并发症的处理 1.自主神经反射亢进 2.深静脉血栓 3.异位骨化 小儿脑性瘫痪又称脑瘫的定义： 它是由胎儿期或婴儿期非进行性脑损伤所引发的一组运动和 姿势发育异常，可以引发活动受限。 小儿脑瘫临床分型及表现：根据运动障碍的性质可分为痉挛型、共济失调型、手足徐动型和 混合型;根据肢体障碍可分为单肢瘫、偏瘫、三肢瘫、四肢瘫、截瘫和双瘫；根据疾病严重 程度分为轻、中、重。 周围神经病损的程度：Sedon 方法可分为神经失用：神经轴突和神经膜均完整，传导功能 暂时丧失；神经轴突断裂：神经外膜、神经束膜、神经内膜和施万细胞完整，神经轴突部 分或完全断裂，出现瓦勒变性，运动和感觉功能部分或
17、完全丧失;神经断裂：指神经的连 续性中断，导致运动和感觉功能完全丧失。 周围神经病损的临床表现：感觉障碍，出现迟缓性瘫痪、肌张力降低、肌肉萎缩。感觉 障碍，表现为感觉减退或消失、感觉过敏，主观感觉有麻木感、自发疼痛。反伤障碍，腱 反射减弱或消失。自主神经功能障碍，皮肤发红或发绀，皮温低，无汗、少汗或多汗，指 （趾）甲粗糙变脆等。 手外伤 手的姿势： （1） 手的休息位：在正常情况下当手不用力时，手的内在肌和外在肌的张力处于相对平衡 的状态，这种手的自然位置称手的休息位 手的休息位姿势是：腕关节背伸 10-15 度，并有轻度尺偏；掌指关节及指间关节呈半屈曲状 态，从示指到小指，越向尺侧屈曲越多，
18、各指尖端指向舟骨结节；拇指轻度外展，指腹接近 或触及示指远节指间关节的桡侧。 （2） 手的功能位： 手的功能位姿势：腕背伸 20-25 度；拇指处于外展对掌位，掌指及指间关节微屈；其他手指 略为分开，掌指关节及近端指间关节半屈曲，远端指间关节微屈曲。 临床特征 1、 症状 有外伤史，临床表现为手部疼痛，局部肿胀，畸形（如成角畸形，缺如）等。 2、 体征 手部压痛或叩击痛，有异常活动或骨擦音，运动障碍或感觉异常，出现肌肉萎缩， 关节僵硬。 3、 辅助诊断 1 骨关节损伤需 X 线摄片检查；2 肌肉麻痹需做电生理检查。 康复评定： （1） 触诊， （2） 关节活动度测量， （3） 肌力评定， （4
19、） 感觉评定 （1 手指的触觉， 痛觉， 温度觉和实体觉测定； 2 两点辨别觉评定； 3MOBERG 拾物试验； ） ， （5） 肢体体积测量， （6） 灵巧性和协调性测试 康复治疗： 手外伤常见问题的处理 1 水肿的预防及处理方法： （1） 抬高患肢，肢体远端高于近端，近端高于心脏水平； （2） 手夹板固定患肢，固定范围一般不包括掌指关节，使指间关节和掌指关节能主动活 动； （3） 主动运动； （4） 一旦形成慢性水肿，则需采用压力治疗，如戴弹力手套、缠弹力绷带等； （5） 物理因子治疗，如短波、超声波、音频电疗法等。 2 疼痛与过敏的处理方法： （1） 早期诊断； （2） 患侧部位用夹板固
20、定； （3） 抬高患肢，控制水肿； （4） 肢体的正常部位应进行主动活动； （5） 肢体固定部位可做肌肉等长收缩练习； （6） 可选用镇静剂； （7） 检查有无神经卡压，如腕管的正中神经； （8） 可用经皮神经电刺激，或早期行星状神经节滞术； 3 关节僵硬处理方法： （1） 应及早开始活动，控制水肿； （2） 对于轻度痉挛可采取主动运动，主动助动及被动运动练习； （3） 动力型手夹板牵引，被动屈曲掌指关节及被动伸直近端指间关节； （4） 重度痉缩畸形应采用手术治疗，如关节囊松解术或侧副韧带切除术。 4 肌力和耐力下降的处理方法： （1） 主动运动练习； （2） 进行性抗阻运动练习。 周围神经修
21、复术后的康复 1 正中神经损伤的康复处理 （1） 修复术后，腕关节屈曲位固定三周，随后逐渐伸展腕关节至正常位（大约 4-6 周） （2） 主动活动训练。 （3） 用视觉来保护感觉丧失区。 （4） 日常生活辅助器具的使用，如佩戴对指夹板、预防第一指蹼痉缩，病提供对指抓握 功能训练 （5） 感觉再训练 2 尺神经损伤的康复处理 （1） 佩戴掌指关节阻挡夹板，预防环指和小指的爪形指畸形。 （2） 用视觉代偿，保护手尺侧缘皮肤感觉丧失区。 （3） 对神经无恢复者，可考虑重建内在肌功能的手术治疗。 3 桡神经损伤的康复处理 （1） 使用腕关节固定夹板，维持腕关节伸直、掌指关节伸直、拇指外展位，预防伸肌过
22、 度牵伸，协助手的抓握，放松功能。 （2） 通过活动对肌肉进行训练，如抓握和松弛动作。 （3） 必要时，可施行伸腕、伸拇、伸指功能重建手术。 骨折的康复骨折的康复 骨折的临床特征：1.外伤史 2.疼痛与压痛 3.局部肿胀 4.畸形 5.功能障碍 6.异常活动及骨擦音 7.X 线检查 临床处理的三大原则：复位、固定和康复治疗。 骨折复位是骨折治疗的基础；固定是骨折治疗的关键；康复治疗是恢复功能的保证。 临床愈合标准： 1.骨折断端局部无压痛，无纵向叩击痛 2.骨折断端局部无异常活动（主动或被动） 3.X 线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线 4.在解除外固定的情况下，上肢能平举 1kg 重
23、物达 1 分钟；下肢能不扶拐在平地连续行走 3 分钟，并不少于 30 步 5.连续观察两周骨折处不变形 骨性愈合标准：具备上诉临床愈合的所有条件X 线片显示骨小梁通过骨折线 康复治疗的作用：协调骨折长期制动与运动之间的矛盾，预防或减少并发症的发生，控制或 减轻组织肿胀， 减轻肌肉萎缩， 防止关节粘连僵硬， 促进骨折愈合， 有利于患者的功能恢复， 并早日重返社会。 人工关节置换术后的康复 术前康复治疗 1.术前康复教育对患者了解手术、并发症和术后康复具有重要意义 2.进行增加患肢及其他肢体肌力的训练 3.让患者学会深呼吸及咳嗽，预防术后卧床引起的肺部感染 4.让患者了解术后应用的康复训练方法，如
24、床上及转移活动、各关节的主动-助力活动、助 行器的使用等 5.指导患者使用必要的辅助器具，如手杖等，能相对缩短术后康复训练的时间 术后康复 体位的摆放：避免四种危险体位。患髋关节屈曲超过 90患肢内收超过身体中线患 肢伸髋外旋患肢屈髋内旋 冠状动脉粥样硬化性心脏病的康复 康复治疗分期 根据冠心病病理和康复治疗的特征，国际上将康复治疗分为三期 期：指急性心肌梗死或急性冠脉综合征住院期的康复。发达国家此期 3-7 天 期： 指从患者出院开始， 至病情稳定性完全建立为止。 时间为 5-6 周。 由于急性阶段缩短， 期的时间也趋向于逐渐缩短 ：指病情处于较长期的稳定状态，或期过程结束。包括陈旧性心肌梗
25、死、稳定型心绞痛 及隐性冠心病患者。康复治疗的时间一般为 2-3 个月，自我锻炼应持续终生。也有人将终生 维持的锻炼列为期 糖尿病的康复 适应症：主要适用于轻度和中度 2 型糖尿病患者，尤其是肥胖者。病情稳定的 1 型糖尿病患 者也可以进行运动锻炼。 禁忌症：急性并发症如酮症、酮症酸中毒及高渗状态空腹血糖15.0mmol/L 或有严重 的低血糖倾向感染心力衰竭或心律失常严重糖尿病肾病严重糖尿病视网膜病变 严重糖尿病足新近发生的血栓 运动处方 1.运动方式 2.运动强度 3.运动时间 4.运动频度 颈椎病的康复治疗方法 1.卧床休息 2.物理因子治疗 3.颈椎牵引 4.手法治疗 5.运动疗法 6.矫形支具疗法 7.药物 腰椎间盘突出症的康复治疗 1.卧床休息 2.腰椎牵引，包括慢速牵引和快速牵引 3.物理因子治疗 4.经皮阻滞疗法 5.推拿疗法 6.西方手法治疗 7.康复训练 骨关节炎的康复治疗 1.物理治疗，包括物理因子治疗、运动治疗 2.作业治疗 3.康复辅具 4.药物治疗 5.手术治疗
