1、急性腹膜炎,普外科 柏楠,腹膜的解剖,腹膜是由一层间皮细胞及其下的疏松结缔组织所构成的薄膜。 壁层腹膜贴附于前后腹壁、膈肌的腹面、盆腔 壁的内面。 脏层腹膜覆盖在脏器表面成为内脏的浆膜。 两者相互连续。,腹膜的解剖,腹膜腔壁层腹膜和脏层腹膜之间的潜在腔隙。 大腹腔：不包括盆腔。 小腹腔：即网膜囊。 腹腔在平卧位时，最低位是右肝后下(Morrison窝)； 半卧位时，最低位是膀胱（子宫）直肠陷凹（Douglas窝）。,腹膜的生理功能,渗出少量液体，70100ml，润滑作用。 炎症时大量渗出，稀释中和毒素，抗炎作用。 渗出液中的纤维蛋白在病变周围形成粘连，防止炎症扩散，修复受损组织。 （粘连性肠梗
2、阻） 吸收作用：炎症的渗液、血液 、空气 、细菌、颗粒物质、毒素等均可吸收入血，可导致毒血症和菌血症。,腹膜的生理功能,上腹部腹膜占腹膜吸收能力的2/3；膈下腹膜的吸 收能力最强。 膈淋巴系统是腹膜腔内吸收的主要途径。膈下感染表现有严重的中毒症状。1900年，Fowler提出：弥漫性腹膜炎时宜采用半卧位（即所谓的Fowler卧位)，减少细菌和毒素的吸收。,急性腹膜炎,Acute Peritonitis,腹膜炎的定义,当腹膜受到物理性、化学性、细菌性刺激时发生的急性炎症反应急性腹膜炎。 最常见的是化学性和细菌性因素引起的急性腹膜炎。 腹膜炎是壁层腹膜和脏层腹膜的炎症。,腹膜炎的病因和分类,依据致
3、病因素分为 化学性腹膜炎 消化液，血液、 尿液等。 （无菌性的化学性腹膜炎） 细菌性腹膜炎 细菌来源于腹腔的原发病灶、化学性腹膜炎引起的肠道细菌的腹腔移位。,腹膜刺激征： 胃液、胆汁、胰液 肠液 血液、尿液,腹膜炎的病因和分类,腹膜炎依据发病机制分为 （一）原发性腹膜炎 又称自发性腹膜炎。腹腔内无原发病灶， 而有腹腔外的感染灶。 （二）继发性腹膜炎 由腹腔内的原发病灶引起。,腹膜炎的致病菌,主要为胃肠道的常驻菌群。 以大肠杆菌最为常见，其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。,腹膜炎的致病菌,肠道细菌分布： 正常胃液中菌量最少，一般低于103/ml；从十二指肠到上段回肠内，菌量接近胃，细菌多来自
4、口腔，主要是绿色链球菌和乳酸杆菌，少量的肠杆菌和类杆菌；接近回肠下端时，菌群的构成更接近结肠，细菌量约106107/ml，此处G-细菌开始比G+细菌数量多，厌氧菌数量明显增多；在末端回肠内，厌氧菌与需氧菌数量大致相等；回盲瓣以下的结肠内细菌以厌氧菌占优势。,腹膜炎的致病菌,结肠内最多见的是类杆菌属，双歧杆菌，真杆菌属。厌氧性G+球菌、肠球菌、肠杆菌等也多见。 粪便中的细菌约占粪便干重的1/3，其中厌氧菌与需氧菌比例30001 ，每克粪便含菌1014个。,腹膜炎的致病菌,在病理情况下，例如：低胃酸或无胃酸、胃切除术后、小肠慢性炎症疾病、肠狭窄、肠梗阻等，上部小肠的细菌数量明显增加，以厌氧菌的增加
5、更为明显，使小肠内的菌类构成接近结肠。 胃十二指肠穿孔所引起的腹膜炎，开始主要是化学性腹膜炎，68小时后发展为细菌性腹膜炎；而下端小肠或结肠破裂穿孔时，一开始即为细菌性腹膜炎。,腹膜炎的致病菌,腹膜腔感染的特点 85-90%为混合感染，而且是需氧菌和厌氧菌的混合感染。需、厌氧菌对腹膜炎的发生和发展有相互协同作用。 最常见的需氧菌：G- 大肠杆菌、变形杆菌 G+球菌中的链球菌 G-厌氧性杆菌：类杆菌属,腹膜炎的致病菌,影响腹膜腔对细菌防御的因素 细菌的数量： 腹膜腔每毫升液体中致病菌数量大于104106个时将突破机体的防御能力。 易发因素： 化学性腹膜炎；内脏缺血；组织坏死；腹腔内存留的血液；腹
6、腔内大量的液体；异物；机体抵抗力低下等。,腹膜炎的病理生理,炎症反应 渗出、变性、坏死、增生。 渗出液和脓液： 化脓性腹膜炎以渗出为主，渗液积聚在腹膜下疏松组织和腹膜腔中。渗液中大量巨噬细胞、中性粒细胞、脱落的间皮细胞、坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变成混浊的脓性液，脓液凝集并附着在腹膜和内脏表面而形成脓苔。,腹膜炎的病理生理,毒血症和菌血症 细菌及其产生的内毒素刺激机体细胞防御机制，激活许多炎性介质如：肿瘤坏死因子a（TNFa) 、白介素-1（IL-1) 、IL-6、弹性蛋白酶等。 同时肠壁充血、水肿、扩张，肠蠕动减弱或消失，导致肠内容物蓄积，肠腔内细菌大量繁殖，肠壁的通透性增加，
7、肠屏障作用减弱，引起细菌移位。,腹膜炎的病理生理,脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失衡 腹膜和肠管广泛充血 水肿和渗出 肠麻痹所致肠腔内大量液体积聚 发热 呕吐,腹膜炎的病理生理,低蛋白血症和贫血 低血容量休克和感染中毒性休克 心肺功能影响 肠麻痹所肠管扩张胀气，使膈肌抬高，肺活动度减小；腹胀使腹腔内压力升高，静脉回流受阻。因此，血液循环和气体交换受到影响，加重休克。,腹膜炎的病理生理,局限性腹膜炎 病灶与邻近的脏器或大网膜发生粘连，将病灶包围，使病灶局限在腹腔内的一个部位成为局限性腹膜炎和局部腹腔脓肿。 膈下脓肿，盆腔脓肿，髂窝脓肿，阑尾周围脓肿，肠间隙脓肿等。,腹膜炎的病理生理,粘连性肠梗阻 腹
8、膜炎治愈后多有不同程度的粘连，多数粘连无不良后果，但如果一部分肠管粘连造成扭曲或形成锐角，则发生粘连性肠梗阻。,急性弥漫性腹膜炎 (Acute Diffuse Peritonitis),急性弥漫性腹膜炎,腹膜的急性炎症波及全腹称为急性弥漫性腹膜炎。 腹膜的急性炎症波及腹部1/2以下者称为急性局限性腹膜炎。,急性弥漫性腹膜炎 病因,空腔脏器的炎症和穿孔 急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胃十二指肠穿孔等。 空腔脏器的破裂 外伤所致胃肠道破裂，输尿管断裂，膀胱破裂等。 实质脏器破裂 肝、脾破裂引起的血性腹膜炎。,急性弥漫性腹膜炎 病因,腹腔内脏缺血或坏死： 肠系膜动脉栓塞引起肠管缺血坏死。 手术中腹腔被
9、污染；胃、肠吻合口漏；胆漏；胰漏等。,急性弥漫性腹膜炎 临床表现,依据原发疾病的性质和部位而异 一般而言，空腔脏器破裂或穿孔引起的腹膜炎发病突然，症状出现的早而且快。 炎症性疾病引起的腹膜炎先有原发病的症状，以后渐渐出现腹膜炎的表现。,急性弥漫性腹膜炎 临床表现,反射症状（初期症状） 腹痛：最主要的临床表现。 一般都很剧烈，难以忍受，持续性。咳嗽、深呼吸、改变体位或活动时腹痛加剧，病人多不愿改变体位。 恶心呕吐：早期是因为腹膜受刺激引起的反射性呕吐。 体温升高。 脉搏增快。,急性弥漫性腹膜炎临床表现,腹部体征 腹式呼吸受限 腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张 腹膜炎体征 压痛最重的部位常与病变部位一致
10、； 腹肌紧张程度常因病因和全身情况不同而有差 异，胃肠道穿孔引起强烈的腹肌紧张，“板状 腹”；年老体弱和小儿腹肌紧张可不明显。,急性弥漫性腹膜炎临床表现,腹部叩诊： 肠胀气呈鼓音 腹腔内有游离气积聚膈下使肝浊音界缩小或消失 腹腔内积液较多时可有移动性浊音 腹部听诊： 肠鸣音减弱或消失,急性弥漫性腹膜炎临床表现,中毒症状 肠麻痹表现： 腹胀明显，是病情加重的一项重要标志。 感染中毒表现： 高热，脉快，呼吸浅快，大汗，口干；进一步发展可出现休克前期表现，甚至休克。,急性弥漫性腹膜炎诊断,详细的病史 临床表现（症状和体征） 必要的辅助检查,急性弥漫性腹膜炎辅助检查,实验室检查： 血WBC计数和中性粒
11、细胞比例增高。,急性弥漫性腹膜炎辅助检查,影像学检查 腹部立位平片或透视 胃、肠道穿孔多数可见膈下游离气体；肠麻痹可见小肠普遍胀气并可见多个小液平。 腹部B-超 对原发疾病的诊断有帮助；可显示腹腔内是否有积液。 CT检查 急性胰腺炎,膈下游离气体,急性弥漫性腹膜炎辅助检查,诊断性腹腔穿刺： 对腹膜炎的诊断有重要意义。 根据穿刺液性质判断病因 腹腔灌洗术： 腹腔内液体量少很难抽出液体时，注入腹腔内一定量的生理盐水后，再行腹穿。,急性弥漫性腹膜炎辅助检查,胃十二指肠穿孔：黄色、混浊、含胆汁、无臭味。可见到食物残渣。 急性重症胰腺炎：血性液，淀粉酶含量高。 急性阑尾炎穿孔：稀脓性液。 小肠破裂：黄色
12、、混浊。 肝、脾破裂：血性液。（不凝血） 膀胱破裂：淡黄色透明。 绞窄性肠梗阻：暗红色血性液，有臭味。,急性弥漫性腹膜炎辅助检查,穿刺液实验室检查 涂片： 白细胞 细菌培养 淀粉酶测定 胰腺炎，上消化道穿孔。,急性弥漫性腹膜炎非手术治疗,非手术治疗 病情较轻，腹部体征减轻或有减轻趋势者，可暂行非手术治疗；作为手术治疗的术前准备。 禁饮食 胃肠减压：抽出胃肠道内容物和气体，减少胃肠道内 容物进入腹腔。 一般取半卧位,急性弥漫性腹膜炎非手术治疗,维持水、电解质和酸碱平衡 大量渗出液和胃肠液的丢失缺水，电解质紊乱，酸碱平衡失衡。 全身应用抗生素 广谱抗生素，包括针对厌氧菌的抗生素。 营养支持 代谢率
13、增高（正常人的140%）。 胃肠外营养支持。,急性弥漫性腹膜炎手术治疗,绝大多数需手术治疗。,手术适应证 经非手术治疗68小时，一般不超12小时，腹膜炎症状、体征不缓解者。 引起腹膜炎的原发疾病严重： 胆囊坏疽穿孔 胃肠道缺血坏死（绞窄性肠梗阻） 空腔脏器穿孔或破裂 胃肠手术后短期内出现吻合漏所致的弥漫性腹膜炎,急性弥漫性腹膜炎手术治疗,出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。 腹膜炎病因不清，无局限趋势。,急性弥漫性腹膜炎手术治疗,手术治疗原则 切口选择 原则：能够处理原发病灶，并且能彻底清洗腹腔。 依据原发病变的部位确定。 不能确定原发病变部位时，右侧旁正中切口或跨脐 正中切口。,
14、急性弥漫性腹膜炎手术治疗,原发疾病处理 根据原发病灶、病人的情况决定。 胃十二指肠穿孔：穿孔时间在12小时内，病人全身情况较好可考虑行胃大部切除术；穿孔时间长、腹腔污染严重、全身状况差，只能行修补术。 坏疽的胆囊和阑尾应尽可能切除。如难以切除或病人全身情况不能耐受手术时，只能行腹腔引流或胆囊造口术。,急性弥漫性腹膜炎手术治疗,彻底清理腹腔 吸净脓液、血性液、食物残渣、粪便、异物等。 清除脓苔，纤维蛋白分隔，凝血块等。 大量无菌生理盐水反复冲洗腹腔直至冲洗水清洁。 可用甲硝唑溶液、碘伏溶液冲洗腹腔。,急性弥漫性腹膜炎手术治疗,充分引流 指征： 坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法彻底清除； 引流
15、修补或吻合部位可能出现的漏液； 手术部位有较多渗液或渗血； 局限性脓肿。,急性弥漫性腹膜炎手术治疗,术后处理 禁食；胃肠减压；补液；营养支持；抗生素。 保证引流管通畅。 积极防治各种术后并发症。,原发性腹膜炎 （Primary Peritonitis),原发性腹膜炎,又称自发性腹膜炎（Spontaneous Peritonitis） 腹腔内无原发病灶 有腹腔外感染灶 多为单一细菌感染,原发性腹膜炎,常见于全身抵抗力低下者 肝硬化合并腹水；肾衰；糖尿病等。 弥漫性腹膜炎 感染的细菌多为G+菌（肝硬化腹水例外）,原发性腹膜炎感染途径,血行播散 上呼吸道或泌尿道感染的细菌，如；肺炎双球菌、链球菌。小
16、儿的原发性腹膜炎多属此类。 上行性感染 来自女性生殖道的细菌经输卵管扩散至腹腔，如：淋病性腹膜炎。,原发性腹膜炎感染途径,透壁性感染 机体抵抗力低下如： 肝硬化腹水，肾病，猩红热，营养不良等，肠腔内的细菌可能穿透肠壁进入腹腔引起腹膜炎。 腹壁穿通伤或腹腔穿刺，细菌经腹壁伤口进入腹腔引起腹膜炎。,原发性腹膜炎治疗,一般采用非手术治疗。 对于腹腔内大量脓性渗液，全身感染中毒症状严重者，可手术治疗。 彻底冲洗腹腔，放置引流。,肝硬化并发原发性腹膜炎,病因 肠道菌群移位 肠道内细菌入血进入腹腔 肝对细菌的吞噬过滤功能减退。 门体静脉侧枝循环建立，细菌不经肝脏而入体循环。 肠道和肝淋巴回流受阻，可带有细
17、菌的淋巴液大量漏入腹腔。,肝硬化并发原发性腹膜炎,临床表现 同继发性腹膜炎。 与继发行腹膜炎的不同点： 大量腹水 全身表现重 发热出现早 腹膜炎体征弥散 腹水混浊，呈渗出液 腹水涂片阳性率低 病情重，死亡率高,腹腔脓肿 （Abdominal Abscess）,腹腔脓肿,由于肠袢、内脏、腹壁、网膜或肠系膜等粘连包围，脓液在腹腔局部积聚，与游离的腹腔隔离，形成腹腔脓肿。 腹腔脓肿是急性腹膜炎或腹腔内手术等的并发症。,腹腔脓肿,根据部位 腹腔脓肿分为： 膈下脓肿 肝下脓肿 髂窝脓肿 盆腔脓肿 肠间隙脓肿,膈下脓肿病因,病因 弥漫性腹膜炎 上腹部局限性腹膜炎 上腹部手术 肝脓肿,膈下脓肿临床特点,膈下
18、脓肿的特点 位置深在； 局部症状隐蔽并被原发疾病掩盖，不易早期发现 多继发于腹腔内感染性疾病； 感染时间长，消耗大，死亡率高；,膈下脓肿临床表现,临床表现 全身感染中毒表现 发热，脉快，乏力，纳差，衰弱，消瘦等。 局部表现 持续性钝痛，深呼吸时加重；肩背部放射痛； 可伴有同侧胸腔积液，咳嗽，胸痛； 脓肿如果穿破膈肌可发生脓胸。 体征 患侧胸部下方呼吸音减弱或消失；右侧膈下脓肿可使肝浊音界扩大。,膈下脓肿诊断,急性腹膜炎 腹腔内脏炎症性疾病 上腹部手术,发热；上腹部、下胸部或背部疼痛,膈下脓肿辅助检查,X-线透视 患侧膈肌抬高，随呼吸的活动度受限或消失；肋膈 角模糊或消失，可见积液。 X-线腹平
19、片 胸膜反应，胸腔积液，下叶肺不张，膈下可见占位 性阴影，如果脓肿内含有气体，可见气液平。 腹部B-超：对诊断和治疗极有帮助。 腹部CT：,膈下脓肿治疗,小的膈下脓肿经非手术治疗可吸收痊愈。 较大的脓肿穿刺引流或切开引流。 全身应用有效抗生素。 支持疗法。,膈下脓肿治疗,经皮穿刺插管引流术 需在B-超或CT定位及引导下，穿刺、置管、引流。往往需多次穿刺。 切开引流术 根据B-超或CT确定的脓肿位置选择适当的切口，切开脓腔，置入多孔或双腔引流管。 常用的引流途径：经前腹壁肋缘下切口 经后腰部切口,盆腔脓肿,膀胱直肠陷凹或子宫直肠陷凹(douglas窝)是盆腔最低位； 盆腔腹膜面积小，吸收能力较低
20、，因而全身中毒症状较轻。,盆腔脓肿临床表现,多发生于急性腹膜炎治疗过程中、阑尾炎穿孔、结肠直肠手术后。 典型表现直肠或膀胱刺激症状。 肛门坠胀感，里急后重，大便频但量少；尿频， 排尿困难等。可有全身感染症状。 体征： 腹部检查多无阳性体征。 直肠指诊直肠前壁触痛，饱满感，有时有波动感。 腹部B-超或直肠 B-超有助于诊断。,盆腔脓肿治疗,较小的脓肿非手术疗法 抗生素； 热水坐浴、温盐水灌肠、物理透热等。 较大的或时间较长的脓肿手术治疗 切开引流：经直肠或阴道后穹隆 穿刺抽脓：,肠间隙脓肿,脓液被包围在肠管、肠系膜、网膜之间。 单发或多发； 全身感染症状； 腹部症状：腹痛、腹胀；腹部压痛或触及包块。 可有不同程度的肠梗阻表现。,肠间隙脓肿,X-线检查可见： 肠壁间距增宽，局部肠袢积气。 腹部B-超或CT检查： 可探查到较大的脓肿。,肠间隙脓肿,抗生素 全身支持 与腹壁紧贴的脓肿，在B-超或CT引导下经皮穿刺插管引流或切开引流 。,病例1,男性，72岁，因颈椎椎间盘突出压迫神经在我院脊柱外科手术。术后即每日使用静点大剂量激素。 术后第3天突发上腹部剧烈疼痛，伴恶心、出汗，十几分钟后出现全腹疼痛。 体征：全腹压痛，反跳痛阳性，腹肌紧张呈板状腹。 肠鸣音未闻及。 右下腹穿刺：抽出1ml淡黄色胆汁样液。 穿刺液镜检：白细胞满视野 诊断？,十二指肠球部穿孔,谢谢！,
