1、 南方医科大学南方医科大学 教教 案案 2009 2010 学年 春 季学期 所在单位 中医药学院 系、教研室 中医外科教研室 课程名称 中医外科学 授课对象 2007 级中西医临床医学本科 授课教师 赖梅生 职 称 讲师，主治医师 教材名称 中医外科学 南方医科大学教案首页南方医科大学教案首页 授课题目 第十一章：红蝴蝶第十一章：红蝴蝶疮疮 授课形式 讲授 授课时间 2010-4-16 授课学时 1 学时 教学目的 与 要 求 了解红蝴蝶疮中医药治疗的研究进展，熟悉实验室检查在红蝴蝶疮诊断中的重要作用， 掌握红蝴蝶疮的分类、诊断和辨证论治。 基本内容 红蝴蝶疮的定义、特点、病因病机、诊断、鉴
2、别诊断、辨证论治、中医研究近况。 重 点 难 点 红蝴蝶疮的诊断和辨证论治。 主要教学 媒 体 幻灯 主 要 外 语 词 汇 Erythema multiforme；erythema nodosum；lupus erythematosus 有关本内容 的新进展 现代中医研究认为：红蝴蝶疮急性期类似于湿热发斑、温毒发斑；以关节症状为主,属 痹证范畴；以脏腑症状为主，属相应病证，如水肿、心悸、脾虚肝旺、气阴两虚、脾肾 阳虚等。 主要参考资 料或相关网 站 陆德铭主编中医外科学上海科技出版社 1997.6 李曰庆.新世纪全国高等中医药院校规划教材.中医外科学.北京：中国中医药出版社 2002.8 系
3、、教研室 审查意见 课后体会 教学过程教学过程 教学内容 时间分配和 媒体选择 红蝴蝶疮红蝴蝶疮 红蝴蝶疮是一种累及皮肤和全身多脏器的自身免疫性结缔组织病。临床主要分为 盘状红蝴蝶疮和系统性红蝴蝶疮。相当于西医的红斑狼疮。 本病的特点是： 盘状红蝴蝶疮盘状红蝴蝶疮：皮肤损害为主，面部常发生蝶形红斑，病变呈慢性局限性，预后 较好。 系统性红蝴蝶疮系统性红蝴蝶疮：皮肤损害全身多系统多脏器损害，病变呈进行性经过，预后 较差。 本病女性患者占绝大多数，男女之比为 1：9。发病年龄多在 1545 岁。 【病因病机】【病因病机】 阳光暴晒 先天禀赋不足 药毒内浸 热毒入里 阴阳失调，脉络瘀阻，脏腑受损。
4、肝肾亏损 六淫浸袭 急性期急性期： 热毒炽盛，燔灼营血急性发作，高热、面部红斑 热毒之邪瘀阻于肌肉、关节肌肉酸楚、关节疼痛 中期或亚急性期中期或亚急性期： 阴液已伤阴不制阳，阴虚火旺低热、脏器损伤 邪热不甚 气阴两伤疲乏、脏器损伤 气血瘀滞皮肤、脏器损伤 后期后期： 心阳不足心悸、气喘 阴损及阳脏腑功能渐退脾 肾阳虚水湿泛滥，气化失权 【诊断】【诊断】 盘状红蝴蝶疮盘状红蝴蝶疮 好发部位：好发于面部，特别是两颊、鼻背，呈蝶形分布，其次为口唇、耳郭、 头皮、手背。 皮损形态：为盘状或不规则形红斑，境界清楚，边缘稍隆起，表面毛细血管扩张 并附有粘着性鳞屑，剥下鳞屑其下为扩大的毛囊口，鳞屑底面有刺状
5、角栓（角钉） 。损 害逐渐扩大，中心轻度萎缩微凹陷，伴色素减退，周围色素沉着。 自觉症状：有不同程度的瘙痒和烧灼感。 病理检查：表皮角化过度，毛囊口及汗孔有角栓，颗粒层增厚，棘层萎缩，表皮 突变平。轻者基底细胞空泡变性，基底层灶状液化，重者基底层广泛液化变性。真皮 上部水肿，血管扩张，轻度红细胞外溢，血管周围炎症细胞浸润，主要是淋巴细胞和 浆细胞。 病程预后：病程慢性，日晒加重。头皮损害形成萎缩性脱发区，发不再生。少数 陈旧性损害可继发鳞状细胞癌。 系统性红蝴蝶疮系统性红蝴蝶疮 皮肤粘膜皮肤粘膜：约 8090%患者有皮损。 （1）鲜红色水肿性斑片，表面光滑或附有灰白色鳞屑，好发于颧颊、鼻梁呈蝶
6、形 分布，这是本病的特征；此外，前额、下颌、耳缘、颈前三角区、肩胛、四肢也可累 及。 （2）甲周、指（趾）末端、手掌大小鱼际、足及足跟侧缘有紫红色毛细血管扩张 性斑片、瘀点。 （3）皮肤血管炎：表现为红斑结节、紫癜或坏死。 40 分钟 结合图片 结合临床 教学内容 时间分配和 媒体选择 （4）雷诺氏现象、皮肤网状青斑。 （5）光敏感：约 37%患者日晒后皮损发红或出现新疹。 （6）口腔、唇、鼻咽部粘膜红斑，其上有出血点及糜烂、溃疡。 （7）脱发，以前额为重。 发热发热：90%以上患者有不规则发热，以低热为多，急性期为高热。 关节痛关节痛：95%患者关节疼痛，以四肢大小关节为主，疾病活动期加重。
7、 肾脏损害肾脏损害：发生率约为 50%，表现为肾炎或肾病综合征，后期出现尿毒症、高血 压。 心血管系统心血管系统：约 1/3 的患者出现心血管系统损害，以心包炎为多，其次为心肌炎、 心内膜炎。 呼吸系统呼吸系统：主要损害为间质性肺炎、胸膜炎。 消化系统消化系统：40%左右的患者出现纳呆、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血及 肝功能异常等症状。 神经系统神经系统 中枢神经系统受侵犯是病情严重的标志。精神和神经症状可同时存在，其中精神 症状发生率高，以精神抑郁、痴呆及精神分裂症样表现为主。神经症状常突然发生， 主要表现为癫痫样发作，其次为颅神经损害、脑血管意外、脊髓炎、脑膜炎等。 实验室检查实验室
8、检查 （1）全血细胞减少，包括红细胞、白细胞、血小板。 （2）尿中可见有蛋白、红细胞、白细胞、管型。 （3）血沉快。 （4）血清白蛋白降低，球蛋白升高，IgG、IgA 高于正常值。 （5）红斑狼疮细胞阳性。 （6）抗核抗体（ANA） 、抗 DNA 抗体阳性。 （7）总补体、C3 降低。 1997 年美国风湿病学会修订的年美国风湿病学会修订的 SLE 诊断标准诊断标准 蝶形红斑；盘状狼疮；光敏；口腔溃疡；关节炎；浆膜炎；出现 癫痫等精神神经症状；尿蛋白定量每日超过 0.5g 或有细胞管形；血液学异常，主 要表现为白细胞、红细胞和血小板减少等溶血性贫血改变；免疫学异常，包括 LE 细胞阳性、抗 d
9、sDNA 抗体滴度异常、抗 Sm 抗体阳性；抗核抗体阳性。11 项中同时 出现任何 4 项阳性即可诊断。 【辨证论治】【辨证论治】 热毒炽盛热毒炽盛 相当于系统性红蝴蝶疮急性活动期。面部蝶形、红斑鲜艳，皮肤紫斑。 伴有高热，烦躁口渴，神昏谵语，抽搐，关节肌肉疼痛，大便干结，小便短赤。舌红 绛，苔黄腻，脉洪数或细数。 治则：清热凉血，化斑解毒， 方药：犀角地黄汤合黄连解毒汤加减。高热神昏者，加安宫牛黄丸或紫雪丹等。 阴虚火旺阴虚火旺 斑疹暗红，伴有不规则发热或持续低热，手足心热，心烦无力，自汗 盗汗，面浮红，关节痛，足跟痛，月经量少或闭经。舌红，苔薄，脉细数。 治则：滋阴降火 方药：六味地黄丸合
10、大补阴丸、清骨散 脾肾阳虚脾肾阳虚 面色无华，眼睑、下肢浮肿，胸胁胀满，腰膝痠软，面热肢冷，口干 不渴，尿少或尿闭。舌淡胖，苔少，脉沉细。 治则：温肾壮阳，健脾利水 方药：附桂八味丸合真武汤加减，重者用参附汤 脾虚肝旺脾虚肝旺 皮肤紫斑，胸胁胀满，腹胀纳呆，头昏头痛，耳鸣失眠，月经不调或闭 经。舌紫黯或有瘀斑，脉细弦。 治则：健脾清肝 方药：四君子汤合丹栀逍遥散加减 气滞血瘀气滞血瘀 多见于盘状局限型及亚急性皮肤型红蝴蝶疮。红斑暗滞，角栓形成及 结合临床 病例 教学内容 时间分配和 媒体选择 皮肤萎缩。伴倦怠乏力。舌黯红，苔白或光面舌，脉沉细。 治则：疏肝理气，活血化瘀 方药：逍遥散合血府逐瘀
11、汤加减 外治外治 皮损外治以保护、避光、润肤为原则。可用 40%氧化锌油、或 15%氧化锌软膏局 部涂搽每日 23 次，外出前应在患处涂搽药膏以避光。 雷公藤制剂雷公藤制剂 关节症状严重者，可加用雷公藤多甙片，1mg/kg/d，分 23 次饭后服。主要副作 用有消化道反应，肝肾功能损害、月经失调等。 西医疗法西医疗法 急性发作或重证病例，应中西医结合治疗抢救，可选用肾上腺皮质激素及免 疫抑制剂。 【预防与调摄】【预防与调摄】 避免阳光照射。患者最好居住在背阴的房间，外出要注意防晒避光。 冬季注意防寒保暖，预防感冒。 生活规律，勿操劳过度，急性活动期的患者应卧床休息。 调畅情志，不急躁，戒烦恼，
12、对疾病既重视又不背思想包袱。 坚持治疗，遵医嘱用药，不可擅自增减药量。 女性患者应避免妊娠。 【病例分析】【病例分析】 患者女，38 岁，患系统性红斑狼疮 7 年，服用强的松治疗，用量递减，现每日服 30mg，仍有午后低热（37.5 度左右） ，自觉心烦乏力、手足心热、关节痛、脱发。检 查：颜面有浸润性红斑，舌质红少苔，脉细数。 中医辨证：红蝴蝶疮气阴两伤证。 治法：益气滋阴，清热降火。 方药：生脉散合大补阴丸加减。 【研究进展】【研究进展】 现代中医研究认为：红蝴蝶疮急性期类似于湿热发斑、温毒发斑；以关节症状为 主,属痹证范畴；以脏腑症状为主，属相应病证，如水肿、心悸、脾虚肝旺、气阴两虚、
13、脾肾阳虚等。 张志礼教授积数十年治疗红斑狼疮经验，指出：本病临床症状虽然复杂，但“虚” 是本病之本，机体阴阳失调，气血失和造成的机体机能与代谢失调，体质虚弱，抵抗 力下降，则是发病的根本原因。本病可先后或同时损耗多脏腑，而脾肾受损尤为常见 重要。张教授常以健脾益肾、调和阴阳、活血通络为扶正固本祛邪治则的核心。 狼疮 1 号 清热解毒，凉血护阴。主治系统性红斑狼疮毒热炽盛，气血两燔者。 组成：生玳瑁 生地炭 双花炭 板蓝根 白茅根 天花粉 丹皮 赤芍 玄参 石斛 重 楼 白花蛇舌草 狼疮 2 号 益气养阴，活血通络。主治系统性红斑狼疮气阴两伤，血脉瘀滞者。 组成： 南北沙参 石斛 党参 黄芪 黄精 玉竹 丹参 鸡血藤 川连 秦艽 重楼 白花 蛇舌草 狼疮 3 号（狼疮冲剂） 健脾益肾，活血通络。主治系统性红斑狼疮脾肾不足，气 血瘀滞者。 组成：黄芪 太子参 白术 茯苓 女贞子 菟丝子 枸杞子 车前子 仙灵脾 丹参 鸡 血藤 秦艽 重楼 白花蛇舌草 复习思考题复习思考题 红蝴蝶疮的诊断及中医如何辨证治疗？ 介绍研究 进展
