1、步行功能训练步行功能训练 李春宇李春宇内容：内容：第一节第一节 概述概述 第二节第二节 步行训练前步行训练前准备准备 第三节第三节 步行训练步行训练 第四节第四节 常见异常步态的矫治训练常见异常步态的矫治训练第一节第一节 概述概述 基本概念基本概念 1.1.自然步态自然步态 指人在正常自然的条件下移指人在正常自然的条件下移动身体，交替迈出脚步的定型的姿态称为动身体，交替迈出脚步的定型的姿态称为自然步态。自然步态。2.2.基本要素基本要素 合理的步行周期、一般正常合理的步行周期、一般正常人步长约人步长约50/80cm50/80cm、跨步长约、跨步长约100/160cm100/160cm，步速约步
2、速约65/100cm65/100cm，步宽约，步宽约5/11cm5/11cm、步频约、步频约95/12595/125步、足角约步、足角约6.756.75度；躯干平衡稳定；度；躯干平衡稳定；降低能量消耗及省力等。降低能量消耗及省力等。步行周期步行周期 定义：步行周期定义：步行周期(gait cycle)(gait cycle)是指完成一是指完成一个完整步行过程所需要的时间，即指自一个完整步行过程所需要的时间，即指自一条腿向前迈步该足跟着地时起条腿向前迈步该足跟着地时起,至该足跟再至该足跟再次着地时止所用的时间次着地时止所用的时间,称为一个步行周期。称为一个步行周期。在每个步行周期中在每个步行周期
3、中,又可分为支撑相和摆又可分为支撑相和摆动相。动相。支撑相占支撑相占60%,其中大约有其中大约有10%为双为双支撑相支撑相,摆动相占摆动相占40%步行周期中各关节主要肌肉的运步行周期中各关节主要肌肉的运动情况动情况关节关节 支撑期支撑期 摆动期摆动期 初期初期 中期中期 后期后期 初期初期 后期后期髋关节髋关节 臀大肌臀大肌 臀中肌臀中肌 惯性伸展惯性伸展 惯性惯性 惯性惯性 伸展伸展 内收内收 （对侧蹬）（对侧蹬）屈曲屈曲 屈曲屈曲 （向心）（向心）（离心）（离心）膝关节膝关节 股四头肌股四头肌 固定等长固定等长 股四头肌股四头肌 小腿三头肌小腿三头肌 腘绳肌腘绳肌 屈曲屈曲 伸展伸展 屈曲
4、屈曲 伸展伸展 （离心）（离心）（向心）（向心）向心）向心）离心）离心）踝关节踝关节 胫前肌胫前肌 小腿三头肌小腿三头肌 小腿三头肌小腿三头肌 胫前肌胫前肌 胫前肌胫前肌 背屈背屈 背屈背屈 跖屈跖屈 背屈背屈 背屈背屈 （离心）（离心）（离心）（离心）（向心）（向心）（向心（向心）（向心）（向心）正常步行周期中骨盆和下肢各关正常步行周期中骨盆和下肢各关节角度的变化节角度的变化步行周期步行周期 关节运动角度关节运动角度 骨盆骨盆 髋关节髋关节 膝关节膝关节 踝关节踝关节首次着地首次着地 5旋前旋前 30 屈曲屈曲 0 0 承重反应承重反应 5旋前旋前 0 屈曲屈曲 0 15 屈曲屈曲 0 15
5、 站立中期站立中期 中立位中立位 30 屈曲屈曲 0 15 5 屈曲屈曲 15 跖屈跖屈10 背屈背屈足跟离地足跟离地 5 旋后旋后 0 10 过度伸展过度伸展 5 屈曲屈曲 10 背屈背屈0 足趾离地足趾离地 5 旋后旋后 10 过度伸展过度伸展0 5 35 屈曲屈曲 0 20 跖屈跖屈摆动初期摆动初期 5 旋后旋后 0 20 屈曲屈曲 35 60 屈曲屈曲 20 10 跖屈跖屈摆动中期摆动中期 中立位中立位 20 30 屈曲屈曲 60 30 屈曲屈曲 10 跖屈跖屈0 摆动末期摆动末期 5 旋前旋前 30 屈曲屈曲 30 屈曲屈曲0 0 正常步态的维持正常步态的维持,应为髋关节前屈应为髋关
6、节前屈30,后伸后伸10;膝关节充分伸展膝关节充分伸展,屈曲屈曲60;踝关节跖屈踝关节跖屈20,背伸背伸15 步行能耗步行能耗 正常步行能耗正常步行能耗 正常人以舒适的速度，即约正常人以舒适的速度，即约4.55km/h的的速度步行时耗能不大，有实验表明，平地常速步行时的能速度步行时耗能不大，有实验表明，平地常速步行时的能耗为耗为0.33kJ/minkg（0.8cal/minkg），步速增加或步态），步速增加或步态改变时能耗增加。改变时能耗增加。异常步行能耗异常步行能耗 偏瘫时步行的能耗增加偏瘫时步行的能耗增加65%；截瘫后增加截瘫后增加24倍；倍；单侧膝上截肢步行时能耗增加单侧膝上截肢步行时能
7、耗增加60%70%，双侧膝上截肢，双侧膝上截肢能耗增加则为能耗增加则为100%；单侧膝下截肢，能耗增加单侧膝下截肢，能耗增加10%、双侧膝下截肢能、双侧膝下截肢能 耗增加则为耗增加则为40%50%。第二节第二节 步行训练前准备步行训练前准备 一、步行的条件一、步行的条件 1.1.肌力肌力 2.2.平衡能力平衡能力 3.3.协调能力及肌张力均衡协调能力及肌张力均衡 4.4.感觉功能及空间认知功能感觉功能及空间认知功能 5.5.中枢控制中枢控制二、步行功能评定二、步行功能评定 包括步态分析和步行能力的评定。包括步态分析和步行能力的评定。1.1.步态分析主要是描述步态模式和步态参数，分步态分析主要是
8、描述步态模式和步态参数，分析各种步态的产生原因和机制，为临床治疗提供析各种步态的产生原因和机制，为临床治疗提供依据。详细内容参阅第一节。依据。详细内容参阅第一节。2.2.步行能力评定是一种相对精细的、半定量评定，步行能力评定是一种相对精细的、半定量评定，通过对步行能力进行宏观分级大致了解患者的步通过对步行能力进行宏观分级大致了解患者的步行水平。常用行水平。常用HofferHoffer步行能力分级和步行能力分级和HolddenHoldden步行步行功能分类功能分类临床分析临床分析 包括观察法和测量法。包括观察法和测量法。观察法为定性分析，一般采用目测的方法观察法为定性分析，一般采用目测的方法获得
9、第一手资料，然后根据经验进行分析。获得第一手资料，然后根据经验进行分析。测量法是一种简单定量分析方法，常用足测量法是一种简单定量分析方法，常用足印法测定时间参数、距离参数印法测定时间参数、距离参数。实验室分析实验室分析定义定义:三维步态分析是现代实验室所采用的数三维步态分析是现代实验室所采用的数字化的、高科技的步态分析系统，集运动学分字化的、高科技的步态分析系统，集运动学分析和动力学分析于一体，是现代步态评定的必析和动力学分析于一体，是现代步态评定的必备手段。备手段。组成：组成：摄象机摄象机 反光标记点反光标记点 测力台测力台 表面肌电图表面肌电图 计算机分析系统计算机分析系统第三节第三节 步
10、行训练步行训练 步行训练是以矫治异常步态，促进步行转步行训练是以矫治异常步态，促进步行转移能力的恢复，提高患者的生活质量为目移能力的恢复，提高患者的生活质量为目的的训练方法之一。的的训练方法之一。一、常用措施一、常用措施 1.1.基础训练基础训练 2.2.辅助具使用辅助具使用 3.3.手术矫治手术矫治 4.4.药物药物 5.5.理疗理疗二、步行训练方法二、步行训练方法 基础训练基础训练 1.1.体位适应性训练体位适应性训练 2.2.肌力训练肌力训练 3.3.关节活动度训练关节活动度训练 4.4.平衡训练平衡训练 5.5.协调训练协调训练 6.6.感觉训练感觉训练 7.7.疼痛的处理疼痛的处理平
11、衡能力训练 坐位平衡 站位平衡 1）基础站位平衡训练 一级平衡训练;二级平衡训练；三级平衡训练 2）运动系统疾患的平衡训练 躯干平衡训练；髋的平衡训练；踝的平衡训练 3）平衡反应的训练 感觉反馈训练；视觉反馈训练；躯干感觉训练；本体感觉反馈训练；姿势反射训练 4）注意事项减重步行训练减重步行训练-机制机制 在人的腰骶部脊髓中存在一个类似的中 心型发生器（central pattern generator CPG），能控制感觉相关的 运动环路。减重步行训练减重步行训练-治疗作用治疗作用 使患者身体重心的分布趋于对称，减少使患者身体重心的分布趋于对称，减少步行中下肢相关肌群的收缩负荷；步行中下肢相
12、关肌群的收缩负荷；改善和加大下肢关节的活动范围；改善和加大下肢关节的活动范围；减重状态下可以调节下肢的肌肉张力，减重状态下可以调节下肢的肌肉张力，输入正常的步行模式；输入正常的步行模式；提高步行安全性，消除患者步行中的紧提高步行安全性，消除患者步行中的紧张和恐惧心理。张和恐惧心理。减重步行训练减重步行训练-适用范围适用范围 神经系统疾病。神经系统疾病。骨关节疾病和运动创伤恢复期。骨关节疾病和运动创伤恢复期。假肢、矫形器穿戴前后的下肢步态训练、年老、假肢、矫形器穿戴前后的下肢步态训练、年老、体弱、久病卧床患者、体重过重、有严重关节退体弱、久病卧床患者、体重过重、有严重关节退行性病变患者、腰腿痛患
13、者。行性病变患者、腰腿痛患者。从功能训练的角度可以用于控制和协调姿势障从功能训练的角度可以用于控制和协调姿势障碍的训练、步行训练、直立位作业训练、平衡训碍的训练、步行训练、直立位作业训练、平衡训练、转移训练等。练、转移训练等。减重步行训练减重步行训练-禁忌证禁忌证 脊柱不稳定；下肢骨折未充分愈合或关节脊柱不稳定；下肢骨折未充分愈合或关节损伤处于不稳定阶段；患者不能主动配合；损伤处于不稳定阶段；患者不能主动配合；运动时诱发过分肌肉痉挛；体位性低血压；运动时诱发过分肌肉痉挛；体位性低血压；严重骨质疏松症；慎用于下肢主动收缩肌严重骨质疏松症；慎用于下肢主动收缩肌力小于力小于2 2级，没有配置矫形器者
14、，以免发生级，没有配置矫形器者，以免发生关节损伤。关节损伤。减重步行训练减重步行训练-组成组成 减重步行训练系统：减重步行训练系统：减重悬吊系统减重悬吊系统 步行系统步行系统减重步行训练减重步行训练-操作程序操作程序 常规操作和常用治疗参数常规操作和常用治疗参数 减重程度：一般减重不超过体重的减重程度：一般减重不超过体重的303040%40%。减重步行速度：因平板的起始速度不同，可根减重步行速度：因平板的起始速度不同，可根据患者的具体情况以接近正常的步速训练中枢性据患者的具体情况以接近正常的步速训练中枢性损伤患者。损伤患者。训练时间：训练时间：303060 min/60 min/次，或根据患者
15、情况分次，或根据患者情况分节进行。节进行。训练频率：不低于训练频率：不低于3 3 5 5次次/周。周。疗程：疗程：8 8 1212周。周。减重步行训练减重步行训练-注意事项注意事项 悬吊固定带要适当，不能诱发患者痉挛；悬吊固定带要适当，不能诱发患者痉挛；减重程度要适当；减重程度要适当；悬吊装置必须可靠；悬吊装置必须可靠；训练过程中必须有医务人员在场进行指训练过程中必须有医务人员在场进行指导和保护；导和保护；避免活动平板起始速度过快或加速过快，避免活动平板起始速度过快或加速过快，造成危险；造成危险；步行时患者可以佩带矫形器。步行时患者可以佩带矫形器。室内步行训练室内步行训练 平行杠内训练平行杠内
16、训练 助行器步行训练助行器步行训练 腋拐步行训练腋拐步行训练 使用手杖的步行训练使用手杖的步行训练 驱动轮椅训练驱动轮椅训练室内步行训练室内步行训练注意事项注意事项 行走训练时，注意安全。行走训练时，注意安全。正确选择适当的行走辅助具和行走步态。正确选择适当的行走辅助具和行走步态。要根据患者的身高和手臂长度，正确选要根据患者的身高和手臂长度，正确选择和使用适合的助行架、腋拐或手杖。择和使用适合的助行架、腋拐或手杖。当患侧下肢支撑力体重的当患侧下肢支撑力体重的50%50%时，不宜时，不宜使用单腋拐；患侧下肢支撑力体重的使用单腋拐；患侧下肢支撑力体重的90%90%时，不宜使用手杖；双下肢支撑力总和
17、时，不宜使用手杖；双下肢支撑力总和体重的体重的100%100%时，不宜使用助行架时，不宜使用助行架社区性步行训练社区性步行训练 环境适应性训练环境适应性训练 过马路过马路 超市购物超市购物 乘坐交通工具乘坐交通工具第四节第四节 常见异常步态的矫治训常见异常步态的矫治训练练异常步态的原因异常步态的原因：神经系统的异常引起步行节律，平衡机能神经系统的异常引起步行节律，平衡机能 随意控制等异常。随意控制等异常。由于肌肉的原因，引起的肌力下降由于肌肉的原因，引起的肌力下降 由于骨关节系统的异常，如骨发育不全，如可动由于骨关节系统的异常，如骨发育不全，如可动域障碍造成的挛缩，强直域障碍造成的挛缩，强直
18、由于疼痛造成异常步态，易出现在腰部，髋，膝，由于疼痛造成异常步态，易出现在腰部，髋，膝，踝踝异常步态的特征异常步态的特征：过度的异常的活动过度的异常的活动 左右及重心的非对称性左右及重心的非对称性 步行速度的过快和异常步行速度的过快和异常 四头肌步态四头肌步态 股四头肌肌力弱，小腿伸展困难。股四头肌肌力弱，小腿伸展困难。三头肌步行：跟骨步行三头肌步行：跟骨步行 胫骨前肌步行：鸡状步行胫骨前肌步行：鸡状步行常见异常步态常见异常步态 中枢神经受损（脑卒中）所致异常步态，如偏瘫中枢神经受损（脑卒中）所致异常步态，如偏瘫步态步态 小脑弥漫性损伤（脑性瘫痪）所致异常步态，如小脑弥漫性损伤（脑性瘫痪）所致
19、异常步态，如剪刀步态剪刀步态 小脑损伤所致异常步态，如小脑损伤所致异常步态，如“鸭子鸭子”步态或舞蹈步态或舞蹈步态步态 基底神经核疾患所致异常步态，如帕金森患者前基底神经核疾患所致异常步态，如帕金森患者前冲步态冲步态 周围神经损伤（特定肌群丧失神经支配）所致，周围神经损伤（特定肌群丧失神经支配）所致，如臀大肌步态，臀中肌步态，股四头肌步态，颈如臀大肌步态，臀中肌步态，股四头肌步态，颈前肌步态，腓肠肌和比目鱼肌无力步态前肌步态，腓肠肌和比目鱼肌无力步态剪刀步态矫治方法剪刀步态矫治方法 由于髋关节内收肌痉挛，迈步时向前内侧，足由于髋关节内收肌痉挛，迈步时向前内侧，足尖着地，成交叉或剪刀样，严重时行
20、走困难尖着地，成交叉或剪刀样，严重时行走困难。采用神经生理学治疗技术及牵伸手法，抑制内采用神经生理学治疗技术及牵伸手法，抑制内收肌痉挛；收肌痉挛；强化拮抗肌；强化拮抗肌；温热敷或冷敷；温热敷或冷敷；训练行走时需足够的步宽，训练行走时需足够的步宽，易化臀中肌，促进两者协同运动；易化臀中肌，促进两者协同运动；严重者可行选择性脊神经跟切断术严重者可行选择性脊神经跟切断术帕金森步态表现为刻板的步态，步行启动困难，行走时下肢交替表现为刻板的步态，步行启动困难，行走时下肢交替迈步消失，躯干前倾，髋膝轻度屈曲，擦地行走步迈步消失，躯干前倾，髋膝轻度屈曲，擦地行走步幅小，骤停和转向困难幅小，骤停和转向困难。刻
21、板步态刻板步态 蹭步蹭步 加速步行加速步行 奇异步行奇异步行 进行原地站立以及高抬腿踏步，进行原地站立以及高抬腿踏步，站立位、坐位做左右交替踝背屈；站立位、坐位做左右交替踝背屈；向前、向后跨步移动重心等运动练习向前、向后跨步移动重心等运动练习。偏瘫步态矫治方法偏瘫步态矫治方法 指一侧肢体正常，另一侧肢体因疾病造成瘫痪所形指一侧肢体正常，另一侧肢体因疾病造成瘫痪所形成的步态成的步态 支撑相：显著缩短，双支撑相延长，步宽加大，跨支撑相：显著缩短，双支撑相延长，步宽加大，跨距步幅缩短，步频步速降低距步幅缩短，步频步速降低 摆动相：足下垂摆动相：足下垂 足内翻，直膝，髋关节外旋的划圈足内翻，直膝，髋关
22、节外旋的划圈步态步态 手法牵张股四头、腘绳肌、小腿三头肌、內收肌等手法牵张股四头、腘绳肌、小腿三头肌、內收肌等 躯干肌肌力训练躯干肌肌力训练 如半桥运动等如半桥运动等 强化步行分解训练强化步行分解训练 靠墙蹲马步训练靠墙蹲马步训练 上下台阶训练及侧方上下台阶训练上下台阶训练及侧方上下台阶训练 膝关节屈伸控制性训练等膝关节屈伸控制性训练等膝塌陷矫治方法膝塌陷矫治方法 小腿三头肌（比目鱼肌为主）无力时，胫骨在支撑小腿三头肌（比目鱼肌为主）无力时，胫骨在支撑中期和后期向前行进过分，致使踝关节不稳或者膝中期和后期向前行进过分，致使踝关节不稳或者膝塌陷步态塌陷步态 手法牵伸训练、手法牵伸训练、强化小腿三
23、头肌肌力训练如踮脚步行、前脚掌踏强化小腿三头肌肌力训练如踮脚步行、前脚掌踏楼梯上下训练等。楼梯上下训练等。对痉挛严重的可行局部肌肉神经阻滞，必要时给对痉挛严重的可行局部肌肉神经阻滞，必要时给以伸膝矫形器以辅助治疗。以伸膝矫形器以辅助治疗。加强拮抗肌肌力训练如靠墙马步蹲、功率自行车加强拮抗肌肌力训练如靠墙马步蹲、功率自行车训练、登山器踏踩训练、直腿抬高训练、上下楼梯训练、登山器踏踩训练、直腿抬高训练、上下楼梯训练等。训练等。膝过伸矫治方法膝过伸矫治方法常见诱因：常见诱因：.伸肌肌力和屈肌肌力严重不平衡，即屈肌肌力过小。伸肌肌力和屈肌肌力严重不平衡，即屈肌肌力过小。小腿三头肌痉挛或跟腱挛缩小腿三头
24、肌痉挛或跟腱挛缩,导致的代偿性膝过伸导致的代偿性膝过伸 髋关节的屈曲挛缩，骨盆旋后，或是臀大肌后伸髋关节的屈曲挛缩，骨盆旋后，或是臀大肌后伸无力，都可以引起膝关节的过伸无力，都可以引起膝关节的过伸 股四头肌肌力弱也是膝过伸的原因之一股四头肌肌力弱也是膝过伸的原因之一 一侧膝关节无力导致对侧代偿膝过伸一侧膝关节无力导致对侧代偿膝过伸 蹠屈肌痉挛或挛缩导致膝过伸蹠屈肌痉挛或挛缩导致膝过伸 膝塌陷步态时采用膝过伸代偿；膝塌陷步态时采用膝过伸代偿；支撑相伸膝肌痉挛支撑相伸膝肌痉挛 躯干前屈时重力线落在膝关节中心前方，促使膝躯干前屈时重力线落在膝关节中心前方，促使膝关节后伸以保持平衡关节后伸以保持平衡
25、跟腱挛缩导致的代偿性膝过伸跟腱挛缩导致的代偿性膝过伸训练方法训练方法 股四头肌牵伸训练股四头肌牵伸训练 股四头肌肌力训练股四头肌肌力训练 膝关节控制训练膝关节控制训练 臀大肌肌力训练臀大肌肌力训练臀中肌步态矫治方法臀中肌步态矫治方法 臀中肌肌力训练如侧踢腿、抗阻侧踢腿等；侧臀中肌肌力训练如侧踢腿、抗阻侧踢腿等；侧方上下楼梯训练，如为一侧肌无力，训练时采用方上下楼梯训练，如为一侧肌无力，训练时采用患侧腿先上楼梯，健侧腿先下楼梯的方法患侧腿先上楼梯，健侧腿先下楼梯的方法 提降骨盆训练等提降骨盆训练等 站立位姿势调整训练，应在站立位姿势调整训练，应在 矫正镜前训练调整姿势矫正镜前训练调整姿势 活动平板上训练横行，并可活动平板上训练横行，并可 逐步增加坡度和速度逐步增加坡度和速度
