1、外科水、电解质和酸碱平衡失调,北京积水潭医院普外科 胡琳,1,概述,水和电解质是体液的主要成份。正常的体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢的保障。,2,一、人体的体液分布,功能性细胞外液 组织液 细胞外液( Na+） (15%) （20%） 无功能性细胞外液 (1-2%) 血浆 (5%) 细胞内液(K+) (40%),3,功能性细胞外液:与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡。,无功能性细胞外液：脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的水。不直接参与体液的交换，与维持体液平衡作用不大。,4,二、人体24小时水平衡,入量： 饮水 10001500ml 食物 700ml 内生水 300
2、ml 出量： 尿 10001500ml 粪 150ml 呼吸 350ml 皮肤 500ml 出入平衡共计： 20002500ml,5,不显性失水：经皮肤蒸发和肺呼出的水分，不论有无摄入水分，每天必须排出。,每天有3540g固体代谢废物需经肾由尿排出，最少需要500600ml尿。若肾浓缩功能差或代谢废物增多，则尿量增加，因此每天合理的尿量至少1000ml。,6,三 、主要电解质生理需要量和血清正常值,7,细胞内液：Na+ 10mmol/L, K+ 150mmol/L, Mg2+ 40mmol/L, HCO- 310mmol/L, 蛋白质（阴离子）46mmol/L, PO42- 150mmol/L
3、,组织间液：Na+ 144mmol/L, K+ 4mmol/L, Ca2+ 3mmol/L, Mg2+ 2mmol/L, HCO- 330mmol/L, Cl- 114mmol/L, 蛋白质（阴离子）1mmol/L, PO42- 3mmol/L, 有机酸5mmol/L,血浆：Na+ 142mmol/L, K+ 4mmol/L, Ca2+ 5mmol/L, Mg2+ 3mmol/L, HCO- 327mmol/L, Cl- 103mmol/L, 蛋白质（阴离子）16mmol/L, PO42- 3mmol/L, 有机酸5mmol/L,8,渗透压：溶质在水中所产生的吸水能力。与溶质、离子或分子的数目
4、多少成正比，而与粒子的电荷或颗粒大小无关。 正常值290310 mOsm/L,晶体渗透压：由于血浆中晶体溶质数目远远大于胶体数目，所以血浆渗透压主要由晶体渗透压构成。维持细胞内外水平衡。 胶体渗透压：主要由蛋白质分子构成，维持血管内外水平衡。,9,四、体液平衡及渗透压的调节,体液平衡： 机体在神经内分泌系统的调节下，单位时间内水电解质的排出和摄入保持平衡以维持机体内环境的稳定称体液平衡。包括： 水平衡 电解质平衡 渗透压平衡 酸碱平衡,10,血容量及渗透压的调节机制：,一、血浆渗透压2的变化，刺激下丘脑垂体后叶ADH系统。 二、失水达4%时，刺激肾素醛固酮系统，一般是先通过下丘脑垂体后叶ADH
5、系统，维持正常渗透压，继而通过肾素醛固酮恢复和维持血容量。 三、当血容量锐减，又有血浆胶体渗透压下降时，机体以肾素醛固酮作用为主。,11,体液代谢失调,12,一、体液代谢失调的类型,容量失调 浓度失调 成分失调,13,容量失调,等渗体液的增加或减少，只引起细胞外液量的变化。 如：缺水。,14, 浓度失调,细胞外液中的水分增加或减少，使细胞外液中主要的渗透微粒钠离子浓度发生改变,即渗透压发生了改变。 如：低钠血症、高钠血症。,15, 成分失调,细胞外液中除钠以外的其它离子浓度虽不会对细胞外液的渗透压产生影响，仅造成成分失调，但其浓度的改变可产生各自的病理生理影响。 如：低钾，高钾，低钙，高钙，低
6、镁，高镁，酸中毒，碱中毒,16,水和钠的代谢紊乱,等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水 水中毒,17,一、等渗性脱水 （急性、混合性）,18,（一）概念：,水钠成比例丢失，造成细胞内液、外液均不足，但血清钠，细胞外液渗透压正常，这是外科最常见的缺水类型。,19,（二）病因：,消化液的急性丢失 如：大量呕吐，肠瘘。 体液的体内丧失 如：液体丢失在感染灶，肠梗阻肠腔积液。,20,（三）病理：,血容量下降 肾入球小动脉壁上压力感受器受压 肾素醛固酮系统兴奋 水钠重吸收 尿量。,21,（四）临床表现：,体液丢失 临床表现 6-7% ： 休克表现,22,（五） 诊断：,病史 症状 实验室检查: 血液浓缩
7、尿比重 血气分析判断酸碱中毒,23,（六） 治疗 ：,极积治疗原发疾病 迅速扩容： （常用平衡液，其电解质含量与血浆内含量相仿，常用乳酸钠和复方氯化钠液：每丧失体重1%,补600ml+ 生理量）。 预防低血钾：纠正缺水后血钾稀释及肾排钾增加。 （尿量40ml/h才可补钾）,24,二、低渗性缺水 （慢性、继发性）,25,（一）概念：,缺钠多于缺水，细胞外液低渗，血清钠低于135mmol/L，水向细胞内转移，引起细胞内水多，细胞外液减少。,26,（二）病因慢性丢失：, 消化液的持续丢失 如：反复呕吐，长期胃肠减压 大面积慢性渗液 肾排钠过多， 如：用利尿剂未注意补钠。 等渗缺水补水过多。,27,（
8、三） 病理,细胞外液渗透压 ADH 肾重吸收 尿量（早期） 尿量 血容量 肾素醛固酮兴奋重吸收尿少 剌激垂体后叶-ADH ,28,低渗性缺水为什么会出现 尿先多后少？,机体首先的反应是维持机体渗透压而多尿，导致血容量进一步下降，机体此时不再顾及渗透压的维持而尽量保水,维持血容量,而尿少，故出现尿先多后少，尿比重。,29,（四)临床表现 (一般无口渴),轻度缺钠:135mmol/L 乏力,头昏,手足麻木,尿钠,少尿。 中度缺钠:130mmol/L 乏力,头昏,手足麻木,尿钠,少尿,恶心, 呕吐, 血压下降,视力模糊,站立晕倒 重度缺钠:120mmol/L 神志不清,肌痉挛性抽搐，腱反射消失， 昏
9、迷，休克。,30,(五) 诊断：,病史 临床表现 实验室检查： 血液浓缩 血钠降低 尿比重(1.010) 尿钠。,31,(六)治疗:,1.积极治疗原发疾病 2.纠正低渗,补充血容量 轻度缺钠: 补钠公式 补钠量=（血钠正常值-测定值）体重0.6 重度缺钠休克 首先补足血容量 ：晶体：胶体23：1 酌情给高渗盐水： 5%NaCL溶液200-300ml 每小时150ml 监测血气和电解质，尿量40mlh补钾。 纠正酸中毒,32,三、高渗性缺水 （ 原发性）,33,（一）概念：,缺水多于缺钠，细胞外液高渗，血清钠高于150 mmol，引起细胞内的水外移，造成细胞脱水。,34,（二） 病因：,摄入水份
10、不足 如：吞咽困难，危重病人给水不足。 水份丧失过多 如：高热、出汗、气管切开、大面积烧伤。,35,（三）病理,细胞外液高渗 下丘脑口渴中枢 口渴饮水 ADH 水重吸收 尿量 缺水 血容量 醛固酮 表现口渴，尿少，尿比重高。 由于脑细胞内的脱水，可出现中枢神经系统症状。,36,（四）临床表现：,根据缺水分三度 轻度缺水：2-4% 口渴 中度缺水：4-6% 极度口渴、皮肤脱水、眼窝 下陷、 烦躁。 重度缺水：6% 躁狂、谵妄、甚至昏迷。,37,（五） 诊断：,病史 临床表现 实验室检查： 血液浓缩 尿比重 血Na150mmol/L,38,（六）治疗,积极治疗原发疾病 纠正高渗缺水 用5%Gluc
11、ose及低渗盐液（0.45%NaCl） 补液量： 临床估算: 每丧失体重%，补液400-500ml 理论计算：补水量=（高钠值-正常值）体重 4 监测血气、电解质，尿量40ml/h补钾。 补液后还存在酸中毒，酌情补碳酸氢钠。,39,为什么高渗脱水还需补钠？,高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由于缺水更多，血液浓缩，才使血钠浓度增高，而总量仍然是减少的。,40,三种脱水的比较,41,四、水中毒 （稀释性低血钠）,病因： 摄入水过多，输液过多， 肾功不全 各种原因所致ADH分泌过多,42,临床表现：,急性水中毒：脑水肿、颅内压增高的表现 慢性水中毒：软弱无力，恶心呕吐，嗜睡等， 常被原发病掩盖。 实验
12、室检查：红细胞计数，Hb，Hct降低 治疗：限制入水，增加排水，防重于治。,43,电解质代谢紊乱,钾、钙、磷、镁的代谢紊乱,44,低钾血症 （血钾3.5mmol/L） 血清钾正常值：3.5-5.5mmol/L,45,钾主要生理功能：,参与细胞代谢 维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡 维持神经肌肉组织的兴奋性 维持心肌的正常功能,46, 病因：,摄入不足： 进食不足； 补液时补钾不足 排出过多： 肾性丢失：利尿剂 ；肾衰多尿期 肾外丢失：呕吐，肠瘘，持续胃肠减压 体内分布异常，向细胞内转移： 如：使用胰岛素，碱中毒,47, 病理:,低钾导致代谢性碱中毒，反常性酸性尿。,48,2Na+ 1H+,3K+
13、,胞外低钾，导致钾由胞内移出，导致胞外H+降低，引起代碱。,49,Na+,远曲肾小管细胞 Na+-K+交换少了，Na+-H+交换多了， H+入尿液多了，出现反常性酸性尿。,K+ H+,Na+,50,临床表现 神经肌肉的应激性：,（1）肌无力（最早的表现） 四肢躯干呼吸 （2）腹胀，肠麻痹。 （3）软瘫，腱反射 （4）心电图异常： 波降低、变平或倒置，段降低，出 现波。,51, 诊断：,病史、 临床表现、 血清钾3.5mmol/L， 心电图的变化,52, 治疗,积极治疗原发疾病 补钾 原则能口服者尽量口服 静脉补钾切忌推注 静脉补钾注意： 不宜过浓(40ml） 不宜过大（3-5g/d；8g/d分
14、次 补给） 临床常用15%KCl,因为Cl有助于减轻碱中 毒，同时增强肾的保钾作用。,53,高钾血症 （5.5mmol/L）,54,（一） 病因：,摄入过多 如：输库血，输入钾太多 排泄少 如：肾衰 细胞内移出 如:酸中毒、溶血。,55,（二）临床表现: 无特异性,可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱 严重者有微循环障碍的表现：皮肤苍白、低血压 心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停 心电图改变：波高尖，间期延长，波增宽,间期延长。,56,（三） 诊断：,病史 临床表现 血清钾5.5mmol/L 心电图的变化,57,(四)治疗：,（一）停止钾的摄入 （二）迅速降血钾： 促进钾进入细胞内： 5%Na
15、HCO3扩容、稀释血钾。 葡萄糖胰岛素4g/1U静脉滴注 促进钾的排泄： 阳离子交换树脂、加导泻药 透析 （三）对抗心律失常:10%葡萄糖酸钙,58,钙异常,59,低钙血症 血钙2.0mmol/L （2.25-2.75),原因：坏死性胰腺炎或筋膜炎、肠瘘、胰瘘、肾衰、甲状旁腺功能低下等 表现：神经肌肉兴奋性增高的表现 Chvosteks征， Trousseaus征 诊断：病史，体征，化验 治疗：治疗原发病 补钙：口服，静脉等途径,60,高钙血症 血钙3.0mmol/L,病因：甲旁亢及骨转移癌等 表现：软弱、乏力、恶心、呕吐，头痛、 四肢痛等，过高时有生命危险。 治疗：手术， 对症：补液、利尿、
16、降钙素等,61,磷异常,62,低磷血症 0.96 mmol/L( 0.96-1.62 ),原因：甲旁亢、严重烧伤或感染、大量输糖和 胰岛素、磷摄入不足、补充不当 表现：不特异而不被重视，但发生率并不低。 头晕，厌食，肌无力 重者抽搐、精神错乱、昏迷 甚至呼吸肌无力而死亡 治疗：注意补磷，甲旁亢手术。,63,高磷血症 1.62 mmol/L,原因：急性肾衰，甲旁低等，另外酸中毒 或淋巴瘤等化疗时细胞内磷外逸 表现：临床上少见，主要为低钙的表现。 治疗：治原发病，补钙，肾衰者透析,64,镁异常,镁过多：1.10mmol/L 镁缺乏：0.70mmol/L 原因：进少排多，如呕吐，肠瘘等 症状：不特异
17、，但可记忆力下降，精神过度 兴奋等 诊治：注意病史，注意补镁 0.25-1mmol/L，长期补镁 0.25-1.00mmol/L，1-3wk,65,酸碱平衡失调,66,一、人体调节酸碱平衡的体系,缓冲体系：碳酸氢盐系统，HCO3-：H2CO3=20：1 ，发挥作用迅速,缓冲能力强。 肺：通过呼吸排出大量挥发酸（碳酸），但对非挥发酸不起作用。 肾：分泌H+ 、NH3， HCO3-重吸收，排酸保碱。 以上三者相互配合，协调进行，维持一定范围的酸碱平衡。,67,人体血液酸碱正常值: （血气分析指标）,PH 7.35-7.45 Pco2 40mmHg（35-45mmHg） HCO3- 24mmol/L
18、（22-27mmol/L） CO2CP 40-60 vol% (22-29mmol/L),68,代谢性酸中毒,69, 概念：,原发改变为血中酸性物质增多或HCO3-减少，是外科最常见的酸碱平衡失调。,70, 病因：, 碱性物质丢失过多： 消化液丢失 如:腹泻，肠瘘 药物 如:碳酸酐酶抑制剂。 肾功能不全 排H 吸HCO3- 酸性物质过多： 有机酸形成过多： 休克；糖尿病性酸中毒。 使用酸性药物过多 如NH4Cl，盐酸。,71, 病理：,酸中毒 平衡式（H HCO3- = H2CO3）向右 Pco2 排出CO2 呼吸深快 肾小管上皮细胞（H+NH3= NH4+）NH4+ H排出,72, 临床表现
19、, 轻度无明显症状。 重者最明显的是呼吸深快，有酮味。 可有眩晕，嗜睡，昏迷甚至休克。,73, 诊断,病史 临床表现 血气分析确诊：PH HCO3- CO2CP,74, 治疗：, 治疗原发病（首位） 纠酸 原则：边治疗边纠酸边观察。 补碱公式：HCO3-需要量=(正常值-测定值）体重0.4 轻度（ HCO3- 1618mmol/L) 消除病因适当补液可自行纠正,不用碱性药。 重度（ HCO3- 10mmol/L） 立即输液和给碱性药： 临床上常首次给5%NaHCO3 100-250ml， 2-4小时复查血气、电解质 预防低钙:酸中毒时离子钙，酸中毒纠正后钙离子。 低钙抽搐时静脉注射10%葡萄糖
20、酸钙 注意低钾的预防 因为纠正酸中毒时使大量钾离子进入细胞内。,75,代谢性碱中毒,76,（一） 概念,原发改变为血中H+丢失或 HCO3-增多,常伴有低钾血症。,77,病因,(1) 酸性物质丢失过多： H丢失 如:呕吐、胃肠减压 (2)碱性物质过多： HCO3-摄入过多 (3) 低钾 (4) 利尿剂,78,(二)临床表现:, 一般无明显症状 可有呼吸浅慢 神志精神异常:嗜睡、谵妄、精神错乱,79,(三) 诊断,病史 临床表现 血气分析确诊 PH、HCO3-,80,(四) 治疗：, 治疗原发病 严重碱中毒（HCO3- 45-50mmol/L、PH7.65）,迅速中和过量的HCO3- ，用0.1
21、mmol/L的稀盐酸， 纠正不宜过于迅速。,81,呼吸性酸中毒,病因：1、全麻过深、镇静剂过量、中枢神经系统损伤、气胸、急性肺水肿和呼吸机使用不当等-急性高碳酸血症； 2、肺组织广泛纤维化、重度肺气肿等慢性阻塞性肺部疾患，有换气功能障碍或肺泡通气灌流比例失调者-慢性高碳酸血症；,82,术后易患因素,痰液引流不畅 肺不张 胸水、肺炎 切口疼痛 腹胀,83,临床表现：胸闷、呼吸困难、燥动不安，有头疼、紫绀，随酸中毒加重，有血压下降、谵妄、昏迷等。 诊断：病史+症状+动脉血气分析（PH值明显下降，PaCO2增高、血浆HCO3-可正常） 治疗：尽快治疗原发病因，积极改善病人的通气功能,84,呼吸性碱中
22、毒,病因：癔病、忧虑、疼痛、发热、创伤、中枢神经系统疾病、低氧血症、肝衰竭及呼吸机辅助通气过度等。 临床表现：呼吸急促、眩晕、手足和口周麻木和针刺感、肌震颤及手足抽搐。 治疗：积极治疗原发病，用纸袋罩住口鼻、吸入含5%CO2的氧气等。,85,动脉血气分析,一、判断呼吸功能 二、判断酸碱失衡,86,根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为型和型。 1.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO2正常或下降 2.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO250 mmHg,判断呼吸功能,87,判断酸碱失衡,1单纯性酸碱失衡 包括呼吸性酸、碱中毒，代谢性酸、碱中毒。 2混合型酸碱失衡 呼酸并代酸、碱，呼碱并
23、代酸、碱，混合型代酸，三重酸碱失衡等。,88,常用血气分析指标,PH PCO2 HCO3-,89,PH,反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响。 正常值 动脉血pH 7.357.45 平均值7.4 pH7.35时为酸血症 pH7.45时为碱血症,90,PCO2,是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标。 正常值：动脉血3545mmHg 平均值40 mmHg PCO245mmHg时为呼酸或代碱的呼吸代偿 PCO235mmHg时为呼碱或代酸的呼吸代偿,91,HCO3-,即实际碳酸氢盐(actule bicarbonate,AB） 指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆HCO3-值。反映酸碱平衡代谢
24、因素的指标 正常值 2227 mmolL 平均值 24 mmolL HCO3- 22mmol/L 可见于代酸或呼碱代偿 HCO3- 27mmol/L 可见于代碱或呼酸代偿,92,酸碱失衡的判断方法,PCO2作为判定呼吸性酸碱失衡的指标。 pH 作为血液酸碱度的指标。 HC03-，BE（碱剩余）均可作为判定代谢性酸碱失衡的指标。,93,举例：,pH 7.32，HCO3- 15 mmol/L，PaCO2 30mmHg 分析 PaCO230 mmHg40 mmHg 可能为呼碱 HCO3- 1524mmol/L 可能代酸 但因pH 7.327.40 偏酸 结论 代酸,94,补 液,1、补液量 2、补什
25、么 3、怎么补,95,补液总量=已失水量 + 额外损失量+ 生理需要量 (累计丢失) (继续损失),补液量,96,已失水量:,已失水量占体重的百分比即为需要补液量 以成人60公斤为标准计算，每损失体重1%，补液600 ml。 轻度失水:(2-4%) 补液 1000-1500ml 中度失水:(4-6%) 补液 1500-3000ml 重度失水:(6%) 补液 3000ml以上 当天只补1/2量,97,额外损失量:,(1) 胃肠丢失量: 呕吐量、腹泻量、减压量 (2) 内在性失液量：肠腔、腹腔积液量 (3) 高热出汗的蒸发量、气管切开后的失量 （体温每升高1，补液3-5ml/kg ）,98,补什么
26、,等渗性脱水: 用平衡液（等渗性盐水易导致高氯性酸中毒） 低渗性脱水： 轻度: 口服 中度: 按计算缺钠量换算成5%GNS（葡萄糖盐水）量 重度: 可给5%高渗盐水缓慢静脉滴注 高渗性脱水:5%GS(葡萄糖水)或0.45%盐水,99,怎么补,（一） 能口服者尽量口服。 （二） 静脉补液： 1.首先扩容:首选平衡液，晶:胶=23:1 2.补液的原则： 先晶后胶 先快后慢 先盐后糖 (高渗缺水例外) 见尿补钾(尿量40 ml/h) 3.分次补充,边监测，边调整。 .,100,病例分析：,女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第3天 消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 昨天尿量1500ml
27、，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体200ml T37，P80bpm，Bp130/70mmHg 血生化：Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L, Cl- 105mmol/L, Glu 6.5mmol/L 本病例今日24小时补液量？,101,1. 生理量 2000ml 2.已丧失量: 轻度等渗性失水 45kg4% 10001/2 =900ml 3.额外丧失量：500ml+ 200ml=700ml 总液体量=生理量+已丧失量+额外丧失量 = 2000ml+ 900ml+ 700ml=3600 ml,102,临床处理的基本原则,充分掌握病史，详细检查体征 即刻的实验室检查 综合分析，确定失调的类型和程度 制定治疗措施 治疗原发病 -(对因治疗) 矫治水盐酸碱失衡 -(对症处理) 原则： 按 轻- 重- 缓 -急,103,思考题,一、人每天的补液生理需要量是多少？ 二、混合性脱水，最适宜的补液种类是什么？ 三、血气分析最重要的三个指标是什么？,104,谢 谢,105,
