1、内容提要内容提要p低钠血症低钠血症p高钠血症高钠血症p中枢性尿崩中枢性尿崩一、低一、低 钠钠 血血 症症 血清钠浓度血清钠浓度135mmol/L神经系统疾患与低钠血症神经系统疾患与低钠血症一般情况一般情况p脑血管病急性期和急性颈髓损伤常出现水电解质紊乱，其中低钠血症发生率为16.5%p据报道，脑出血、蛛网膜下腔出血（SAH）及脑梗死并发低钠血症的患者分别为35.5%、33.3%和 5.3%p一旦发生低钠血症，病死率增高14.3%p中枢神经系统疾患与低钠血症中枢神经系统疾患与低钠血症n抗利尿激素异常分泌综合征抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）n脑耗盐综合征（脑耗盐综合征（CSWS）低钠血症低
2、钠血症 神经系统疾患与低钠血症神经系统疾患与低钠血症SIADH概念概念p 抗利尿激素（ADH）未按血浆渗透压调节而分泌异常增多，致使体内水分潴留、尿钠排出增加，以及稀释性低钠血症等一系列临床表现的综合征抗利尿激素分泌过多SIADH机制机制 脑损伤损害下丘脑、垂体功能 ADH分泌过多、血浆ADH浓度增高水潴留及细胞外液增加 肾小管对水重吸收增多、尿量减少 ACTH相对分泌不足，血浆浓度降低 肾小管排钾保钠功能下降，尿钠排出增多 醛固酮分泌减少 细胞水肿及代谢功能异常 血浆渗透压下降和稀释性低血钠 SIADH神经系统疾患与低钠血症神经系统疾患与低钠血症SIADH神经系统疾患与低钠血症神经系统疾患与
3、低钠血症SIADH诊断标准诊断标准p 低钠血症(20mmol/L或80 mmol/24h)p 尿渗透压 血浆渗透压1p 中心静脉压12 cm H2Op 红细胞比容0.35p 血尿素氮、肌酐和血清蛋白浓度在正常低限或低于正常p 周围组织水肿诊断方法诊断方法-水负荷试验水负荷试验 p患者快速饮水（20 ml/kg）至1500 ml后，4 h内排尿量达不到饮水量的65%，或5 h内排尿量达不到饮水量的80%，此时可诊断为SIADH n除外肾上腺或肾功能不全 n血钠124 mmol/L，并有低钠血症症状的患者是非常危险的p测量血和尿测量血和尿ADH水平是另一辅助诊断方法，然而水平是另一辅助诊断方法，然
4、而ADH并并非非SIADH的特异性指标，影响的特异性指标，影响ADH释放的因素很多，如释放的因素很多，如低血容量、正压通气、疼痛、应激反应、恶心及呕吐等低血容量、正压通气、疼痛、应激反应、恶心及呕吐等神经系统疾患与低钠血症神经系统疾患与低钠血症SIADH治疗治疗p限制水摄入：每日液体摄入量应控制在8001000 ml p重症患者可加用其他治疗 n利尿补盐：速尿、高渗盐水n补充ACTH：肌注2次/d，每次25 U n促甲状腺素释放激素(TRH)：可直接作用于下丘脑-垂体轴,抑制ADH的合成与释放 n拮抗ADH：ADHV2受体拮抗剂 神经系统疾患与低钠血症神经系统疾患与低钠血症SIADH脑盐耗综合
5、征脑盐耗综合征（CSWS）概念：概念：脑内或脊髓疾病导致肾脏排钠排水过多，临床表现为低血钠、低血容量、高尿钠的一组临床综合征利钠肽分泌增多 脑盐耗综合征 CSWS的发病机制 利钠肽 直接作用于中枢神经系统 抑制盐摄入和ADH释放 神经递质 抑制交感神经活性和外周儿茶酚胺释放 抑制肾素-血管紧张素-醛固酮轴功能 肾小球滤过率增加，钠、水再吸收抑制 毒毛花苷G样复合物 直接神经效应 其他潜在机制 脑盐耗综合征脑盐耗综合征（CSWS）发病机制发病机制利钠肽利钠肽p脑利钠肽脑利钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）p心房利钠肽心房利钠肽（atrial natriuretic
6、 peptide,ANP）pC型利钠肽型利钠肽（C-type natriuretic peptide，CNP）pD型利钠肽型利钠肽（dendroaspis natriuretic peptide，DNP）脑盐耗综合征脑盐耗综合征（CSWS）心房利钠肽（心房利钠肽（ANP）p主要由心房肌细胞分泌，并在大脑与脊髓组织中也有分布。已证明脑内ANP活性细胞以下丘脑和隔区最多，其次为第三脑室腹侧区及室旁结构 p是一种循环激素，对神经体液调节起重要作用，具有强大利尿、利钠、舒张血管和抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统功能的作用，从而维持体内水、电解质平衡脑盐耗综合征脑盐耗综合征（CSWS）脑利钠肽脑利钠肽（
7、BNP）p氨基酸排列和生物效应与ANP大致相同p主要分布于脑、脊髓及垂体 脑盐耗综合征脑盐耗综合征（CSWS）C型利钠肽（型利钠肽（CNP）pCNP是ANP的类似物，在脑组织和脑脊液中，浓度比ANP和BNP高 p与ANP和BNP相比，CNP的利钠作用弱，血液含量也较低脑盐耗综合征脑盐耗综合征（CSWS）诊断诊断 CSWS脑盐耗综合征脑盐耗综合征（CSWS）1996年Uygun等提出CSWS的诊断标准p 有中枢神经系统疾病存在p 低钠血症（20mmol/L或80 mmol/24 h)p尿渗透压 血渗透压1，血浆渗透压1 800 ml/dp 低血容量p 全身脱水表现（皮肤干燥、眼窝下陷及血压下降等
8、）治疗治疗 p补钠补水补钠补水,必要时补充血浆扩容必要时补充血浆扩容p盐皮质激素盐皮质激素p保护肾脏、脑、心脏等重要脏器功能，避免补钠不当造成损害保护肾脏、脑、心脏等重要脏器功能，避免补钠不当造成损害CSWS脑盐耗综合征脑盐耗综合征（CSWS）治疗治疗补液原则补液原则p单独或联合静脉输注等渗盐水或高渗盐水及口服钠盐水 p轻度或中度缺钠患者：血清钠缺失量一半+每天的需要量p重度缺钠者：一般先补给3NaCl 200300ml尽快升高血钠 p治疗过程中每日严密监测血钠、尿钠及24h尿量 p尿钠均恢复正常后,继续巩固3dCSWS脑盐耗综合征脑盐耗综合征（CSWS）治疗治疗CSWS脑盐耗综合征脑盐耗综合
9、征（CSWS）p 应避免血钠提升过快而导致脑桥中央髓鞘溶解症（central pontine myelinolysis,CPM）p 很快出现双下肢瘫或四肢瘫、显著的假性球麻痹综合征、常伴严重的电解质紊乱或（和）全身营养不良常见p CPM常发生于纠正低钠血症过程中，特别是血钠提升速度24 h12 mmol/L的患者p 脑MRI、听诱发电位检查可以帮助确诊p推荐血钠提升速度控制在24 h 810 mmol/L。对症状严重的患者，最初数小时内血钠提升速度可稍快（每小时12 mmol/L），但每日总量不变治疗治疗盐皮质激素盐皮质激素 p氟氢可的松有较强促进肾脏钠再吸收和水潴留的作用，在配合纠正低钠血症
10、时，口服0.10.2 mg/d，分2次服用CSWS脑盐耗综合征脑盐耗综合征（CSWS）鉴别要点鉴别要点 抗利尿激素异常分泌综合征抗利尿激素异常分泌综合征 脑耗盐综合征脑耗盐综合征 细胞外液容量 增加 降低 体重 增加 降低 尿量 不变或降低 不变或增加 脱水症状与体征 无 明显 红细胞比容 不变或降低 增高 血尿素氮 不变或降低 增高 血尿酸 降低 不变或降低 血碳酸氢盐 不变或降低 增高 尿钠 增高 增高 血钾 降低或正常 增高或正常 中心静脉压 不变或增高（610cmH2O）降低（149 mmol/L时，病死率为40%，是非高钠血症住院患者病死率的7倍中枢神经系统疾患与高钠血症中枢神经系统
11、疾患与高钠血症医源性高钠血症医源性高钠血症(早期发生早期发生)中枢神经系统疾患与高钠血症中枢神经系统疾患与高钠血症p反复使用渗透性利尿剂、激素p引流管、呼吸道、中枢性高热、致不显性失水p患者常有意识障碍、口渴感消失，不能通过主动饮水来调节血浆渗透性p发热、大汗、呕吐、过度换气，使体内水分大量丢失p治疗中过份限制补液或含盐液体补充过多,造成医源性高钠血症神经源性高钠血症神经源性高钠血症中枢神经系统疾患与高钠血症中枢神经系统疾患与高钠血症p 脑性潴盐综合征、神经源性高渗血症p 3天或一周后发生发病机制发病机制1丘脑外侧部渗透丘脑外侧部渗透压感受器和摄水压感受器和摄水调节区调节区血糖升高，血糖升高，
12、ADH减少减少 低钠尿液、多低钠尿液、多尿，体液浓缩尿，体液浓缩 高渗性脱水、高高渗性脱水、高钠血症钠血症脑损伤脑损伤中枢神经系统疾患与高钠血症中枢神经系统疾患与高钠血症下丘脑外的广泛脑下丘脑外的广泛脑区包括脊髓、室管区包括脊髓、室管膜下、软膜下膜下、软膜下 ADH样样分泌神分泌神经元经元NE神经元ADH分分泌核团泌核团投射投射抑抑制制负反馈负反馈ADH分分泌抑制泌抑制脑损伤脑损伤兴奋兴奋脑脊液中脑脊液中肽类递质肽类递质增加增加抑制抑制ACTH浓浓度增加度增加增加增加增加增加糖皮质激糖皮质激素增加素增加肾脏排肾脏排水增多水增多钠排泄钠排泄减少减少高钠高钠血症血症发病机制发病机制2中枢神经系统疾
13、患与高钠血症中枢神经系统疾患与高钠血症甲状旁腺激甲状旁腺激素异常分泌素异常分泌血钠升高血钠升高骨钠入血骨钠入血 水分进入水分进入细胞细胞 胞膜通透胞膜通透性改变性改变 炎症反应综炎症反应综合征合征 发病机制发病机制3中枢神经系统疾患与高钠血症中枢神经系统疾患与高钠血症颅咽管瘤、鞍区颅咽管瘤、鞍区恶性肿瘤、垂体恶性肿瘤、垂体腺瘤、颅咽管瘤腺瘤、颅咽管瘤 下丘脑上部和下部下丘脑上部和下部 下丘脑下部或垂下丘脑下部或垂体柄、垂体体柄、垂体 l尿崩症尿崩症 损伤下丘脑或垂体柄损伤下丘脑或垂体柄暂时性尿崩暂时性尿崩 漏斗部以下漏斗部以下永久性尿崩永久性尿崩 漏斗部以上漏斗部以上术后早期出现高术后早期出现
14、高钠血症钠血症,数天后转数天后转为低钠血症为低钠血症 术后出现低钠血术后出现低钠血症症 手术手术损伤损伤糖皮质激素对糖皮质激素对预防术后高钠预防术后高钠血症的发生有血症的发生有一定作用一定作用下丘脑上部下丘脑上部较长时间的高钠较长时间的高钠血症血症 发病机制发病机制4中枢神经系统疾患与高钠血症中枢神经系统疾患与高钠血症治疗治疗p尽量减少造成神经源性高钠血症的医源性因素。p当血钠150mmol/L时,停止输入一切含盐液体，输入5%或10%葡萄糖液(GS)，或胃管内注入白开水。具体补液公式为总的补液需要量=(血钠值-142)体质量4(男)或3(女)n0.51.0mmol/h的速度补液来降低血清钠浓
15、度n前24小时内血钠下降勿超过12mmol/Ln4872小时之间使血钠水平恢复正常n补充水的方法应根据患者的临床状况而定 中枢神经系统疾患与高钠血症中枢神经系统疾患与高钠血症p对顽固性高钠血症可口服氢氯噻嗪 n合并尿崩症患者，应控制每日尿量3000l，尿比重1.005，尿渗透压血渗透压p禁水试验：禁水6后出现脱水症状,尿量仍多,尿比重仍1.015临床诊断临床诊断 中枢性尿崩症中枢性尿崩症 鉴别诊断鉴别诊断肾性尿崩、神经性烦渴肾性尿崩、神经性烦渴p垂体后叶素试验n垂体后叶素6u肌注；如尿量减少，尿比重增加,则肯定为中枢性尿崩症n如无明显好转，考虑肾性尿崩n禁饮后尿量、尿比重恢复正常者，诊断精神性
16、烦渴中枢性尿崩症中枢性尿崩症 治疗治疗 p原发病的处理 p控制尿崩 n激素替代疗法（加压素水剂、鞣酸加压素注射液、去氨加压素）n其他抗利尿药物（氢氯噻嗪、卡马西平、氯磺丙脲）p纠正水、电解质紊乱，防止并发症 中枢性尿崩症中枢性尿崩症 治疗治疗激素替代疗法激素替代疗法p加压素水剂：作用仅能维持36h，每日须多次注射，长期应用不便。主要用于脑损伤或手术时出现的尿崩症，皮下注射、肌注，每次510U，或持续静脉泵入p鞣酸加压素注射液：即长效尿崩停（5U/ml），肌肉注射，开始时每次0.20.3ml，以后根据尿量调整剂量，作用一般可维持34d，具体剂量因人而异，用时应摇匀。慎防用量过大引起水中毒p口服长
17、效制剂：弥凝片，0 1m,3次/开始逐渐加量p去氨加压素：为人工合成的加压素类似药，鼻腔喷雾或滴入，每次510g作用可维持820h，每日用药2次。此药抗利尿作用强，副作用少，为目前治疗尿崩症比较理想的药物。该药也有针剂可供皮下注射，近年来还有口服制剂，使用更为方便 中枢性尿崩症中枢性尿崩症 治疗治疗其他抗利尿药物其他抗利尿药物p氢氯噻嗪（双氢克尿噻）每次25mg，每日23次，可使尿量减少约一半。其作用机制可能是由于尿中排钠增加，体内缺钠，肾近曲小管重吸收增加，到达远曲小管原尿减少，因而尿量减少，对肾性尿崩也有效。长期服用氢氯噻嗪可能引起缺钾、高尿酸血症等，应适当补充钾盐p卡马西平 能刺激AVP分泌，使尿量减少，但作用不及氯磺丙脲。每次0.2g，每日23次中枢性尿崩症中枢性尿崩症 p氯磺丙脲（特泌胰）长效降糖药，可加强AVP作用，也可能刺激其分泌，服药后可使尿量减少，尿渗透压增高，并可恢复渴感。每日剂量不超过0.2g，晨一次口服。本药可引起严重低血糖，也可引起水中毒，并有肝功能损害、白细胞减少的不良反应，应加注意治疗治疗其他抗利尿药物其他抗利尿药物中枢性尿崩症中枢性尿崩症 预预 后后中枢性尿崩症中枢性尿崩症 p 轻度脑损伤或感染引起的尿崩症可完全恢复，特发性尿崩症常属永久性的
