1、外科病人的营养代谢,Nutritional metabolism of the surgical patient,一、机体对营养素的需求,1.营养素的代谢及组成 代谢： 糖 脂肪 糖原 葡萄糖 （甘油三脂） 果糖 丝氨酸 磷酸丙糖 3（P）甘油 脂肪酸 （P）稀醇式丙酮酸 色氨酸、丙氨酸 苯丙氨酸 甘氨酸、半光氨酸 丙酮酸 乙酰辅酶A 亮氨酸 苏氨酸、丝氨酸 色氨酸 羟脯氨酸 异亮氨酸 草酰乙酸 胳氨酸 延胡索酸 天冬氨酸 组氨酸 苯丙氨酸 脯氨酸 异亮氨酸 三羧酸循环 谷氨酸 鸟氨酸 结氨酸 精氨酸 蛋氨酸 琥珀酰辅酶A -酮戊二酸 瓜氨酸 苏氨酸,营养物质： 蛋白质（氨基酸）、碳水化合物（
2、糖）、脂肪、维生素、矿物质（电解质和微量元素）以及水 * 谷氨酰胺（Gln) 缺乏 肠黏膜萎缩、脂肪肝 * 精氨酸 它可刺激胰岛素和生长激素释放 * 支链氨基酸（BCAA) 纠正肝性脑病、为肌肉提供能源（应急时） 2.机体的能量需要 基础能量消耗（BEE) Harris-Benedict多元回归公式： 男性BEE(kcal)=66.5+13.7W+5.0 H-6.8 A 女性BEE(kcal)=655.1+9.56W+1.85 H-4.68 A 静息能量消耗（REE) 男性REE(kcal/24h)=5.48 H(cm)+11.5 W(kg)-3.47 A-189 女性REE(kcal/24h
3、)=2.95 H(cm)+8.73 W(kg)-1.94 A+252 能量需要=BEE*活动系数*体温系数,活动系数：卧床1.2 下床活动1.25 正常活动1.3 体温系数：381.1 391.2 401.3 411.4 创伤/感染后外科病人的能量需要变化 代谢率变化百分率,-15 -10 -5 0 5 10 15 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130,中度禁食,中小手术,腹膜炎,长骨骨折,严重感染,多发创伤加人工通气,10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%,烧伤面积,二、营养不良及营养状况的评价,1.营养不良 定义：任何一种营养素的失
4、衡均可称营养不良 （通常外科病人是蛋白热量营养不良 PEM ） 分类：a 单纯饥饿型营养不良 b 急性内脏蛋白消耗型 c 混合型营养不良 2.营养状态的评价 病史和膳食情况：呕吐、腹泻、禁食、肠瘘、手术、创伤等 临床检查：皮肤、毛发、口腔、肌力、神志等 人体测量：体重变化；身高（年轻患者）；三头肌皮肤皱折（TSF)； 中臂肌肉周长 实验室检查：三甲基组氨酸测定 内脏蛋白测定：血清白蛋白、转铁蛋白、前清蛋白、 视黄醇结合蛋白 淋巴细胞计数（1500示营养不良 ) 氮平衡试验,Marasmus-能量缺乏 体重/身高低 脂肪储存减少 肌肉组织萎缩 血浆蛋白正常,营养不良分类 (Types of Ma
5、lnutrition),Kwashiorkor-蛋白质缺乏 内脏蛋白丢失 脂肪储存正常 低蛋白血症 水肿,营养不良分类 (Types of Malnutrition),住院病人营养状况评定 (Nutritional State Assessment),1977年北美医院首发 现了蛋白热量营养不良 (PEM)的病人，从此营 养评定 今天医院评定的重点在 于发现已有/ 将有PEM 的病人,Gln缺乏黏膜萎缩，顶部糜烂,正常,三、外科病人的肠外营养支持,1.肠外营养（parenteral nutrition PN)的适应症 绝对适应症 相对适应症 严重营养不良 术前/术后 有轻度营养不良的病人 短肠
6、综合征 术前/术后 恶性肿瘤的病人 多发性创伤 溃疡性结肠炎 消化道瘘 Crohns病 严重感染与败血症 放射/化疗的病人 急性坏死性胰腺炎 大面积烧伤 严重的肝、肾功能衰竭 大手术后的病人,* 关于肠外营养支持的时间 一般不能进食超过5 7天的病人都是肠外营养的适应证 术前营养支持7 10天效果较好 术后营养 一般手术后 见表： 成 分 手术后时间（天） 04 47 7 葡 萄 糖 + + + 电解质和水 + + + 脂 肪 + + 氨 基 酸 + 维 生 素 + 微 量 元 素 + 大手术/术前已有营养不良表现病人，术后应立即TPN,2.肠外营养物质及制剂 葡萄糖：1克葡萄糖=4kcal
7、脂 肪：1克脂 肪=9kcal 脂肪乳剂 Intralipid(英脱利匹特） Intralipid 10% 20% 30% 大豆油 100克 200克 300克 卵黄磷脂/甘油 12g/22.5g 12g/22.5g 12g/16.7g 能量/升 1100kcal 2000kcal 3000kcal 氨基酸：制剂 氨基酸 氮量 EAA BCAA Vamin（凡命） 57-114g 9-18g 43.7-5.3% 18-19g Gln(力肽）含量20g/100mml；用量1.5-2mml/kg/d 电解质：Na 610g/d; K 34g/d; Mg 1025mEq/d(生理需要量/天） 维生素
8、：脂溶性Vitamin(Vitalipid)； 水溶性Vitamin（Soluvit) 微量元素：制剂：安达美 、（小儿）派达益儿、格里福斯（磷制剂）,3.肠外营养液的配制 原则：A 评估能量需要 BEE=?、REE=BEEx110%=?、（简易）25kcal x W B 计算补液量 C 注意电解质平衡 D 多临床观察及实验室检查常修正营养液的配制 *关于能量配制，多能量来源比单一能量来源好 能量% 能量% 0% 增加磷的需要量 100% 儿茶氛胺分泌增加 必需脂肪酸缺乏 50% 呼吸窘迫 50% 酮症 增加能耗 脂肪肝 高血糖 糖原异升 脂肪肝 100% 0% 脂肪 ：糖=1 ：12 ：3,
9、葡萄糖,脂 肪,肠外营养制剂,肠内营养制剂,临床肠外营养配制单 5%葡萄糖 mml 10%葡萄糖 mml 50%葡萄糖 mml 30% Intralipid mml 20% Intralipid mml 0.9% NS mml 10% NS mml 15%氯化钾 mml 胰岛素 U（I:G=1:810) 格里福斯 支 安达美 支 水乐维他 支（5mml) 维他利匹特 支（5mml） 力肽 支（50/100mml), 天,4.肠外营养技术 中心静脉插管途径：锁骨下静脉、CVC（中心静脉导管） 头静脉 颈内、外静脉 贵要静脉 PICC（经外周穿刺中心静脉导管） 周围静脉输液途径：主要指四肢表浅静脉
10、、 输液泵的应用 “三升袋”的配制和使用 肠外营养的系统护理 5.肠外营养的并发症 中心静脉置管并发症：气胸、出血、胸腔积液、血栓形成、气栓、 血管损伤、神经损伤、心脏损伤、肺栓塞 感染并发症：导管败血症、肠内细菌移位败血症,代谢并发症：A 糖代谢 高渗非酮性高糖性昏迷、低血糖 B 蛋白质代谢 高血氨、Gln缺乏 C 脂肪代谢 酮症、肝脏负荷增加、脂肪超载综合征 其他并发症：肝胆系统异常、某些微量元素缺乏症、低钾、低镁等 6.肠外营养的临床检测 治疗效果的观察 血浆蛋白的测定：前白蛋白、转铁蛋白、白蛋白 体 重：PN开始W增加，当过多cell间液排除后w下降或不增加 氮平衡：氮量排除/天=24
11、小时尿氮+（23）克 输入氮量=排出氮量 免疫功能检查：淋巴细胞计数（TLC)、方法简单但灵敏性差 皮肤迟发性超敏反应（SDH)，与脓毒症关系密切 其他：临床观察（体力、神志/神经反应、皮肤等）.TSF. AMC 电解质、血糖、肝肾功项目、血脂,PICC,短肠综合征 （X-REY),四、肠内营养的支持,1.肠内营养(enteral nutrition,EN)的适应证和禁忌证 肠内营养符合生理，并发症少，可避免肠内菌群失调和细菌移位 适应证 禁忌证 不能经口摄食 肠外营养绝对适应证者 经口摄食不足 如：肠梗阻 经口摄食禁忌 短肠综合征 消化道瘘 重症胰腺炎 某些短肠综合征PN与EN结合 炎症性肠
12、病PN后 胃瘫,2.肠内营养(EN)途径 经鼻饲管肠内营养 经胃肠造瘘管肠内营养 3.肠内营养(EN)制剂 有粉剂和溶液制剂（爱伦多、安素、瑞素） A 以整蛋白为主的制剂（大豆、麦芽、糊精、大豆油） 适于胃肠功能正常者 B 以蛋白水解产物为主的制剂 (氨基酸.低糖糊精.低脂大豆油) 适于胃肠道消化、吸收功能不良者 4.肠内营养(EN)的并发症与防治 误吸：发生于鼻饲，老年体弱，胃潴留，呕吐 腹胀、腹泻 ：高渗性腹泻，吸收不良， 其他： 恶心、呕吐，便秘，低血糖，倾倒综合征,分类,7.肠内营养(EN)的监测 测体重、 TSF, AMC 实验室检测 氮平衡 临床观察 8.PN和EN应用的辨证关系
13、胃肠道功能 良好 欠佳 差 肠内营养 肠外营养 完全 部分 完全 经口进食 短期内改善营养状况 且具有适当的 能 不能 外周静脉通路 能 不能 口服喂养 管饲喂养 外周静脉途径 中心静脉途径,EN途径,有 / 无 内 镜 辅 助,长 期,内 镜 辅 助,外科手术,胃管,十二指肠/空肠管,胃造口喂养,胃造口十二 指肠/空肠喂养,空肠造口喂养,管饲途径选择,需要肠内营养,短期,鼻 饲 管,经 皮 导 管,鼻饲管的应用,【临床应用】,外科胃肠道手术病人,神经科管饲应用,多用于昏迷病人,经鼻喂养管,肠梗阻,胃肠道功能衰竭,代谢性昏迷,急腹症,严重鼻咽部疾患 难以耐受插管者,食道出血,禁忌症,肠内与肠外
14、营养结合,放置胃造瘘管,适应症,中枢神经系统损伤引起的吞咽困难 脑卒中、脑外伤、植物人 头颈部肿瘤放疗或手术前后 呼吸功能障碍作气管切开者 食管穿孔、食道吻合口漏 腹部手术后胃瘫、胃肠郁积者 重症胰腺炎、胰腺囊肿、胃排空障碍者(空肠营养管),适应症,经口摄食障碍 胃肠功能正常 需长期管饲营养支持 或需长期胃肠减压者（2W）,主要步骤,就是这么容易,经胃造瘘管置入空肠营养管,PEJ操作方法,PEJ,空肠管,胃管,PEJ适应证： 胃瘫 幽门不全梗阻 十二指肠不全梗阻 食道返流,结论,PEG/J操作简便 安全 并发症少 适用于肠内营养 胃肠减压 胆汁回输 改善营养 提高生活质量 增强抗肿瘤治疗的耐受性,胆汁回输,胃肠减压,肠内营养,管饲喂养的中心法则,如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分 功能的肠道 -给予途径与配方的完美结合,如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道 -给予途径的艺术,如果肠道功能正常就应该使用肠道,结 束,
