1、第3节 肾病综合征病人的护理 肾病综合征是由各种肾脏疾病导致的，以尿蛋白3.5g/d、血浆白蛋白30g/L、水肿和高脂血症为临床表现的一组综合征。,一、病因 引起本综合征的病因可分为原发性和继发性两大类. 原发性肾病综合征是指原因不明，原发于肾本身的疾病引起，包括急性、急进性、慢性肾小球肾炎和原发性肾小球肾病。 继发性肾病综合征是指继发于全身性疾病或临床诊断原因明确(如遗传性)的肾小球疾病。常见继发于系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎、糖尿病肾病、肾淀粉样变性等。 原发性肾病综合征的发病机制为免疫介导性炎症所致的肾脏损害。,二、临床表现 1. 大量蛋白尿 是肾病综合症的起病根源，肾小球滤过膜通
2、透性改变是使血浆蛋白随尿丢失的病理基础。 2. 低蛋白血症 血浆白蛋白降低主要是因大量蛋白尿导致的结果，蛋白质分解增加、摄入减少，肠道排泄过多及肝代偿性合成清蛋白不足也是低蛋白血症的原因。,3. 明显水肿 血浆白蛋白25g/L时，血浆胶体渗透压显著下降，血管内水分移向组织间隙，发生水肿。继发性醛固酮增加、利钠因子产生减少等肾性钠、水潴留也是水肿的重要原因。 4. 高脂血症 其发生机制与肝脏代偿性合成脂蛋白增加，以及脂蛋白分解减弱相关。高脂血症可使肾小球进行性硬化，并可引起血管血栓、栓塞等动脉硬化性并发症。,5. 并发症 （1）感染 ：是主要并发症 与大量尿蛋白的丢失、使用激素及免疫抑制剂治疗等
3、有关。常发生呼吸道、泌尿道、皮肤感染等，严重感染可威胁生命。 （2）血栓及栓塞 ：多数病人血液呈高凝状态，常可自发形成血栓，最常见为肾静脉血栓，表现为腰痛、血尿、肾功能急剧下降等，其次为下肢静脉血栓等。 （3）动脉粥样硬化：以冠状动脉粥样硬化多见，与长期高脂血症有关。 （4）急性肾功能衰竭。,三、辅助检查 1. 尿液检查 尿蛋白定性一般为+，尿蛋白定量3.5g/d，尿沉渣镜检可见各种管型及红细胞。 2血液检查 血浆白蛋白30gL，血中胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白及极低密度脂蛋白均可增高。,3肾功能检查 内生肌酐清除率正常或降低，血肌酐、尿素氮可正常或升高。 4肾B超检查 发病早期双肾正常，晚
4、期双肾缩小。 5肾活检 可明确原发性肾小球病变的病理类型，指导治疗及判断预后。,四、治疗要点 治疗目的为去除病因和诱因，消除水肿，降低血压，使尿蛋白减少乃至消失，提高血浆蛋白，降低高脂血症，保护肾功能，避免复发。,（一）一般治疗 1. 休息 凡有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。 2. 饮食 给予正常量0.81.0g/(kgd)的高生物效价的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食。热量要保证充分，水肿时应低盐（3g/d）饮食。少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，以减轻高脂血症。,（二）利尿消肿 卧床和限制水盐摄入为基本措施，先提高血浆胶体渗透压扩充血容量，提高肾小球滤过率，再用利尿剂，可获
5、较好的利尿效果,（三）糖皮质激素的应用 糖皮质激素为治疗本病的主要药物。 使用原则是： 起始足量：泼尼松1mg/(kgd),口服8周，必要时延长至12周。 缓慢减药:足量治疗后每23周减原用量的10%，当减至20mg/d左右时症状易反复，更应缓慢减量。 长期维持：以较小有效剂量（10mg/d）再维持半年左右。激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服，以减轻激素的副作用,（四）免疫抑制剂 一般不作为首选药物或单独应用。在激素治疗效果欠佳时加用，常用的免疫抑制剂有环磷酰胺，副作用主要有骨髓抑制 (如白细胞减少)、脱发、肝损害、出血性膀胱炎、睾丸损害等。 （五）防治并发症 防止感染、血
6、栓及栓塞、急性肾衰竭等并发症发生，纠正蛋白质及脂肪代谢紊乱，可用ACEI及血管紧张素受体拮抗剂均可减少尿蛋白。,五、护理诊断 1. 体液过多 与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关。 2. 营养失调：低于机体需要量 与大量蛋白尿、摄入不足及吸收障碍有关。 3.有感染的危险 与机体抵抗力下降、激素和（或）免疫抑制剂的应用有关。 4.有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿、营养不良有关。 5.潜在并发症：血栓形成、急性肾衰竭、感染等。,六、护理措施 1. 一般护理 （1）活动与休息：重度水肿、低蛋白血症者需卧床休息。 （2）饮食护理：给予正常量081.Og/(kgd)的优质蛋白饮食。保证热量供给，每日
7、每公斤体重不少于126147KJ(3035kcal)。水肿时予以低盐（3g/d)饮食。少进富含饱和脂肪酸的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维（如燕麦、米糠）的饮食。,2. 病情观察 详细记录病人24小时出入液量，特别是尿量变化。中、重度水肿病人应严格控制水的摄入，饮水原则为前一日尿量加500ml，并给予低盐饮食。 观察有无感染征象，保持皮肤清洁、干燥，避免水肿皮肤长时间受压，防止水肿皮肤受损，注射完后压迫一定时间，避免医源性皮肤损伤。 定期监测尿常规、肾功能、血浆白蛋白、血清电解质等变化。,3. 用药护理 长期应用利尿剂应定期监测血电解质的变化； 激素用药过程中
8、应注意用药时间及使用原则，长期应用激素的病人可出现感染、骨质疏松等副作用，少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测并及时处理； 使用免疫抑制剂应注意有无骨髓抑制及肝肾毒性、胃肠道反应、出血性膀胱炎、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。 4. 心理护理 多与病人沟通交流，取得病人的信任，使其树立战胜疾病的信心。,七、健康指导 1. 疾病知识指导 注意休息，避免受凉、感冒和劳累。适当活动，以防发生血栓等。告诉病人感染能加重病情，应注意个人卫生。预防感染。指导病人自行监测病情变化，定期复查。 2. 生活指导 告诉病人优质蛋白、高热量、低脂、丰富的膳食纤维和低盐饮食的重要性，指导病人根据病情合理安排饮食。 3. 用药指导 教会病人熟悉药物的种类、作用、副作用、剂量及用法。,
