1、1,原 发 性 肝 癌,2,原发性肝癌(Primary carcinoma of the liver)：是指发生于肝细胞或肝内胆管细胞 的恶性肿瘤，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第三位，可以发生在何年龄， 4049岁为最多，男女之比2-41。 全世界每年新发肝癌约45%在我国大陆。,3,病因与发病机制,一病毒性肝炎 1. 1/3有慢性肝炎史； 2. 流行病学调查：肝癌高发区人群的HbsAg 高于低发区； 3. 肝癌患者血清HbsAg及其他乙肝标志物阳 性率达90 ； 4. 免疫组化法显示：HBV-DNA可整合到缩 主肝细胞DNA中，HBV 的X基因可改变肝 细胞的基因表达。 5. 丙肝：肝癌中
2、5%-8%患者抗HCV阳性。,4,二肝硬化,合并肝硬化占50%-90%， 多为乙肝 后大结节性肝硬化，其次为丙肝，肝细 胞再生过程中发生。即经肝细胞损害引 起再生或不典型增生恶变。欧美国家 常发生在酒精性肝硬化的基础上。,5,三.黄曲霉毒素,动物实验证明：霉玉米、霉花生能致 肝癌，黄曲霉素的代谢物黄曲霉毒素B1 有强烈的致癌作用。,6,四饮用水污染,池溏中生长的蓝绿藻类毒素污染水源 地面水被有机致癌物污染（如六氯苯、 苯并芘、多氯联苯、氯仿等）。,7,五其他（化学致癌物）,1一些化学物质：乙醇中毒、亚硝胺类、 氮芥、有机氯农药、微量元素等。 2寄生虫：华支睾吸虫感染，刺激胆管上 皮增生，导致原
3、发性胆管细胞癌。原发 性硬化性胆管炎（PSC)。,8,病 理,一分型,9,（一）大体形态分类,1块状型：癌块直径5cm. 巨块10cm。可呈单个、多个或融合成块。圆形，质硬，呈膨胀性生长。易坏死，引起肝破裂。,10,2. 结节型：直径不超过5cm 大小，数目不等.多在肝右叶。界限不清。伴肝硬化。,11,3. 弥漫性： 米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝， 不易与肝硬化区别。,12,4. 小癌型：孤立的癌结节直径3cm。,13,（二）组织学分类,1.肝细胞型：由肝细胞发展而来，约占90%，细胞呈多角型或圆形，排列成巢，有丰富的血窦而无间质。 2.胆管细胞型：由胆管细胞发展而来，癌细胞呈立方型或柱状，
4、纤维组织多血窦少。 3.混合型：呈过度形态，既不像肝细胞又不完全像胆管细胞。,14,二、转移途径,（一）血行转移：肝内血行转移，最早最常见， 门静脉血栓肝内多发转移 肝外转移，肺、肾上腺、骨、主动脉旁淋 巴结、锁骨上淋巴结转移 （二）淋巴结转移：肝门淋巴结、脾脏、胰腺、 主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结 （三）种植转移：少见，种植在腹膜、膈、胸腔 等处引起血性腹水，胸水。种植在盆腔卵巢,15,临 床 表 现,起病隐匿，早期缺乏典型症状。 亚临床肝癌：AFP普查，无任何症状和 体征。 一肝区疼痛：多呈持续性胀痛或钝痛。 肝痛肿瘤快速生长，或肝包膜被牵拉 侵犯膈肌牵涉右肩痛 向后生长右腰痛 肝结节破裂
5、坏死剧痛和腹膜刺激征 。 大出血昏厥 休克,16,二肝肿大：肝呈进行性增大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，有压痛。上腹部呈局部隆起或饱满，膈抬高。 三黄疸：晚期出现 1. 肝细胞损坏 2. 癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管 3. 癌组织和血块脱落引起胆道梗阻,17,四肝硬化征象：门脉高压脾大、腹水、 侧支循环形成 腹水很快增多：漏出性或血性腹水 五恶性肿瘤全身表现 1. 进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力 2.伴癌综合症：自发性低血糖、红细胞增 多症、高血钙、高血脂、类癌综合症 六转移灶症状：肺、骨、胸腔、脑,18,肝癌的分型、分期,3型：单纯型 硬化型 炎症性 3
6、期：期：亚临床期 期 期：有黄胆，腹水，远处转移或恶病 质之一 肿瘤TNM分期：分4期 2001年全国肝癌会议制定的分期(Ia,Ib,IIa,IIb,IIIa,IIIb),19,并 发 症,一肝性脑病 1/3 二上消化道出血 15% 三肝癌结节破裂出血 10% 四继发感染,20,实验室检查和其他检查,21,一肿瘤标志物的检测（一）,（一）AFP：早于症状811个月出现，阳性率70 90% 诊断标准：AFP500g/L 持续四周 AFP由低浓度逐渐升高不降 AFP在200g/L以上，持续8周 AFP异质体：良性肝病AFP400g/L或肝癌AFP25%，良性LCA结合型25%。 AFP单克隆抗体：
7、针对LCA结合型AFP的单克隆抗体，特异性强、灵敏度高，用于良恶性鉴别。,22,肿瘤标志物的检测（二） （二)GT：在原发性和转移性肝癌的阳性 率可提高到90%，特异性达97.1% （三）异常凝血酶原（AP）：肝癌细胞自身有合 成和释放谷氨酸羧化不全的异常凝血酶的 功能250g/L为阳性。阳性率67%，对亚 临床性肝癌有早期诊断价值。(-羟基凝 血酶原) (四) AFU： 110nKat/L考虑为肝癌，对AFP阴 性或小肝癌有诊断价值，阳性率70% （五）其他：酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶 或5，核苷酸磷酸二酯酶同工酶V,23,二超声显像：显示直径为2cm以上的肿瘤， 对早期定位诊断 三C
8、T：阳性率90%以上，直径2cm以上，结 合肝动脉造影（CTA） 四X线肝血管造影：选择性腹腔动脉和肝动 脉造影 DSA 五放射性核素肝显像 六磁共振显像（MRI） 七肝穿刺活检 八剖腹探查,24,诊 断,依据：1有肝病史的中年、男性 2不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性 肝 肿大 3AFP测定加上述检查 高危人群：肝炎史五年以上，HBV或HCV阳性， 35岁以上 AFP500g/L 持续4周 AFP200g/L，持续8周 亚临床肝癌：AFP普查检出的早期病例，无任何症状或体征,25,鉴 别 诊 断,一继发性肝癌 1. 病情发展缓慢 2. 症状较轻 3. AFP 一般阴性 4. 病理及肝外源灶,
9、26,二肝硬化 三活动性肝炎（急、慢性肝炎） AFP与ALT 动态曲线平衡或同步上升 二者曲线分离肝癌 四. 临近肝区的肝外肿瘤 胃、肾、肾上腺、胰腺等,27,五肝脓肿 明显炎症表现，肝大而表面光滑，触痛， 右上腹肌紧张， 白细胞升高,28,肝非癌性占位性病变 肝血管瘤、多囊肝、 包虫病,29,治 疗,一手术治疗 适应症：1.诊断明确 2.肝功能代偿良好 3.心肺功能良好 巨大无法切除肝癌经综合缩小切除，称为肝癌的二期切除 局部治疗： 经导管肝动脉栓塞术（），局部化疗栓塞术（C） 肝血流阻断术（肝动脉结扎或门静脉分支结扎）,30,2. 经皮穿刺乙醇注射疗法（PEI） 3. 射频：高温物理方法
10、4. 微波：热凝固效应 液氮冷冻 ： 196。 氩氦刀冷冻技术： 是一种只在刀尖冷冻而刀柄保持常温、唯一可用氦气解冻的微创靶向冷冻仪器。刀尖温度可在数秒钟内降到180 ，借助氦气又可使温度升至+2045 。 激光治疗 高功率激光,31,二.放射治疗 60Co+直线加速器40Gy（4000rad） 肝动脉内注射Y-90微球、131I-碘化油或放射性核素标记的单克隆抗体或其他导向物质作导向内放射治疗 三.化学抗肿瘤药物治疗 ADM、DDP、FT-207,32,四、介入性治疗 1.经皮股动脉穿刺肝动脉栓塞术（TAE）是非手术治疗肝癌的首选方法。 46周重复一次 25次。 2.肝动脉灌注性化疗（HAI
11、）用于治疗中晚期肝癌中不宜行肝动脉栓塞者 3.经皮无水乙醇直接注入瘤内疗法（PEI） 4.射频治疗（RFA）安全性高、并发症少、易耐受、重复性好 5.微波治疗,33,五、生物导向治疗 六.中医治疗 七.生物免疫治疗 免疫基因治疗，自杀基因治疗，过继免 疫治疗,干扰素、肿瘤坏死因子 八.综合治疗 九.并发症治疗,34,预 后,预后评估： 较好 1.瘤体小于5cm 2.肿瘤包膜完整，无癌栓形成 3.机体免疫状态良好 较差 1.合并肝硬化或肝外转移 2.发生消化道出血、肝癌破裂 3.ALT显著升高,35,预 防,积极防治：病毒性肝炎、肝硬化 、戒酒等,36,【思考题】,一、AFP对诊断肝细胞癌的意义 二、原发性的诊断手段有哪些 三、原发性肝癌与继发性肝癌的鉴别,37,男，55岁，肝硬化史7年，2周来持续右上腹隐痛、腹胀，腹围增大，无发热，诊断性腹腔穿刺发现为血性腹水。诊断首先考虑： A 自发性腹膜炎 B 原发性肝癌 C 结核性腹膜炎 D 肝肾综合症 E 门静脉血栓形成,38,肝癌最常见的症状是 A.肝区疼痛 B.食欲减退 C.恶心、呕吐 D.咳嗽、咳血 E.进行性消瘦,39,谢谢,
