1、头 痛,中西医结合内科学科组,导 学,定义 头痛是指头部经脉绌急或失养，致清窍不利所引起的以头部疼痛为主要症状的一种病证。 病位:脑 源流 头痛一证首载于内经，在素问风论中称为“首风”、“脑风”，并指出外感与内伤为其主要病因。 伤寒论中论及太阳、阳明、少阳、厥阴病头痛的见症。 东垣十书将头痛分为外感头痛和内伤头痛，并补充了太阴头痛和少阴头痛。,丹溪心法头痛记载了痰厥头痛和气滞头痛，并提出了引经药应用。 证治准绳头痛首次提出了“头风”一名。 医林改错头痛论述了应用血府逐瘀汤治疗。 范围 西医学的感染发热性疾病引起的头痛、高血压性头痛、偏头痛、血管性头痛、紧张性头痛、丛集性头痛等均可参考本病辨证论
2、治。,病因病机,病因 外感六淫，多以风邪为主，夹有寒、热、湿邪。 内伤劳损，与肝、脾、肾三脏有关，多由情志失调，先天不足，房事不节，饮食劳倦，久病体虚引起。 瘀血阻络，多因跌仆闪拙，头部外伤引起。 病机 外感头痛外邪上扰清空，邪壅经脉，络脉不通。 内伤头痛因于肝者为风阳上扰清空；因于脾者为痰浊上蒙清窍；因于肾者为髓海空虚，脑失濡养。 瘀血头痛跌仆外伤，久病入络，瘀血阻络。 。,诊断与鉴别诊断,诊断 以头痛为主症，头痛部位可在前额、额颞、巅顶、枕顶，可一侧或两侧或全头痛。 头痛的性质可为剧痛、隐痛、胀痛、灼痛、昏痛、跳痛等。 外感头痛者多有起居不慎，感受外邪的病史；内伤头痛多有饮食、劳倦、房事不
3、节、久病体虚等病史；瘀血头痛多有外伤病史及血瘀征象。 可行血常规、测血压，必要时做脑电图、经颅多普勒、头颅CT、或MRI、脑脊液等检查以明确头痛的原因，并注意排除脑肿瘤等占位性病变。,鉴别诊断,鉴别诊断 眩晕头痛与眩晕可单独出现，也可同时出现。头痛病因有外感与内伤，眩晕则以内伤为主。临床表现，头痛以疼痛为主，眩晕则以昏眩为主。 真头痛真头痛呈突发性剧烈头痛，常表现为持续痛而阵发加重，甚至呕吐如喷不已，甚至肢厥、抽搐。,辨证论治,辨证要点 辨外感与内伤 外感头痛一般较急，痛势较剧，多表现掣痛、跳痛、灼痛、胀痛、重痛，痛无休止。每因外邪致病，多属实证。 内伤头痛一般起病缓慢，痛势较缓，多表现为隐痛
4、、空痛、昏痛、痛势悠悠，遇劳则剧，时作时止，多属虚证。 辨性质与病因关系 因于风寒者头痛剧烈而连项背。 因于风热者头胀痛如裂 因于风湿者头痛如裹。 因于痰湿者头重坠或胀。 因于肝火者头痛呈跳痛。因于肝阳者头胀痛。 因于瘀血者头痛剧烈而部位固定。 因于虚者头隐痛绵绵，或空痛。,辨部位与经络脏腑之关系 太阳经头痛多在头后部，下连于项。 阳明经头痛多在前额部及眉棱。 少阳经头痛多在头两侧，并连及耳部。 厥阴经头痛在巅顶部位。 瘀血头痛多为刺痛、钝痛、固定痛，或有头部外伤及久痛不愈史。 痰浊头痛多见恶心呕吐。 治疗原则 外感头痛属实证，以风邪为主，治疗当以疏风袪邪为主，并根据夹寒、夹热、夹湿的不同，兼
5、以散寒、清热、袪湿。 内伤头痛多属虚实或虚实夹杂，虚者以滋阴养血，益肾填精为主；实证当平肝、化痰；瘀血者宜活血通络。,分证论治 外感头痛 风寒头痛 主症：头痛连及项背，痛势较剧烈，常喜裹头（寒袭清窍，络脉不和） 兼次症：恶风寒，遇风加剧，口不渴。 舌脉：苔薄白，脉浮紧。,治法：疏风散寒。 方药：川芎茶调散。 方解：川芎活血通窍，袪风止痛 荆芥、细辛、白芷、防风、羌活辛温散寒，疏风止痛 薄荷清利头目 甘草调和诸药 加减：若寒邪侵犯厥阴经而出现巅顶痛，干呕，吐涎沫者吴茱萸汤。 若寒邪客于少阴经而出现头痛，背寒、气逆、脉沉细者麻黄附子细辛汤。,风热头痛 主症：头痛而胀，甚则头胀如裂（风热上扰清窍）
6、兼次症：发热恶风，面红目赤，口渴喜饮，大便秘结，小便黄赤。 舌脉：舌尖红，苔薄黄，脉浮数。,治法：疏风清热。 方药：芎芷石膏汤。 方解：川芎、白芷、菊花、羌活、生石膏疏风清热止痛。 藁本辛温，对热盛者不宜，可改用黄芩、薄荷等辛凉清解之品。 加减：烦热口渴欲饮者天花粉、石斛、知母。 便秘，口鼻生疮，腑气不通者黄连上清丸。,风湿头痛 主症：头痛如裹（湿困清窍） 兼次症：肢体困重，胸闷纳呆，小便不利，大便溏薄。 舌脉：苔白腻，脉濡滑。,治法：袪风胜湿。 方药：羌活胜湿汤。 方解：羌活、独活、藁本、防风、蔓荆子袪风除湿散寒止痛。 川芎辛温通窍，活血止痛。 加减：胸闷脘痞、腹胀便溏苍术、厚朴、陈皮、藿香
7、。 恶心、呕吐者法半夏、生姜。 纳呆食少者麦芽、神曲。,内伤头痛 肝阳头痛 主症：头胀痛，或抽掣而痛，两侧为重（肝阳亢盛，上扰清窍） 兼次症：头晕目眩，心烦易怒，睡眠不宁，面红目赤，口苦胁痛。 舌脉：舌质红，苔黄，脉弦数。,治法：平肝潜阳。 方药：天麻钩藤饮。 方解：天麻、钩藤、生石决明平肝潜阳熄风 栀子、黄芩清肝泻火 牛膝引血下行 桑寄生、杜仲滋养肾阴 益母草活血袪瘀 茯神、夜交藤宁心安神。 加减：若因肝郁化火，肝火上炎者夏枯草、龙胆草 若兼肝肾阴虚，水不涵木者枸杞子、山茱萸、女贞子。,气虚头痛 主症：头痛隐隐，时发时止，遇劳加重（中气不足，清窍失养） 兼次症：头晕，神疲乏力，气短懒言，自汗
8、，面色白。 舌脉：舌质淡红或淡胖，舌边有齿痕，苔薄白，脉细弱或脉大无力。,治法：益气升清。 方药：顺气和中汤。 方解：黄芪、党参、白术、甘草健脾益气 白芍养血 陈皮理气和中 升麻、柴胡引清气上升 蔓荆子、川芎、细辛袪风止痛。 加减：若气血两虚，头痛绵绵不休，心悸，失眠熟地、阿胶、何首乌。,血虚头痛 主症：头痛隐隐，缠绵不休(血虚不养，络脉挛急） 兼次症：面色少华，头晕，心悸，失眠多梦。 舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细或细弱无力。 治法：滋阴养血，和络止痛。,方药：加味四物汤。 方解：生地黄、当归、白芍、首乌滋阴养血 蔓荆子、川芎、菊花清利头目 五味子、远志、酸枣仁养心安神 加减：若兼气虚，症见神疲
9、乏力，气短懒言党参、黄芪、白术 若肝血不足，症见心烦不寐，多梦者珍珠母、夜交藤。,肾虚头痛 主症：头痛且空（肾精不足，清窍失养） 兼次症：腰膝酸软，眩晕耳鸣，遗精，带下，神疲乏力。 舌脉：舌红少苔，脉细数无力。,治法：养阴补肾，填精生髓。 方药：大补元煎。 方解：熟地、山药、枸杞子、山茱萸补肾填精 党参、当归、炙甘草益气养血 杜仲益肾壮腰。 加减：若偏于肾阳虚，症见头痛畏寒，面色淡白，四肢不温，舌淡，脉细无力金匮肾气丸。,痰浊头痛 主症：头痛昏蒙（痰阻清窍） 兼次症：胸脘痞闷，纳呆呕恶，倦怠无力。 舌脉：舌淡，苔白腻，脉滑或弦滑。,治法：健脾燥湿，化痰降逆。 方药：半夏白术天麻汤。 方解：半夏
10、、生姜、陈皮和中化痰降逆 茯苓、白术健脾化湿 天麻平肝熄风 加减：可酌加川芎、蔓荆子袪风止痛。 若痰湿郁久化热，症见口苦，便秘，舌质红，苔黄腻，脉滑数者黄连、竹茹，枳实，胆南星。,瘀血头痛 主症：头痛经久不愈，痛处固定不移，痛如锥刺（瘀血阻络） 兼次症：日轻夜重，头部有外伤史。 舌脉：舌紫暗，或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦细或细涩。,治法：活血化瘀，通窍止痛。 方药：通窍活血汤。 方解：麝香开窍通闭，活血通络 桃仁、红花、川芎、赤芍活血化瘀 生姜、葱白、黄酒通阳行血 大枣健脾益气。 加减：若头痛较剧，久痛不已全蝎、蜈蚣、地龙、地鳖虫。,结 语,转归预后 外感头痛一般起病较急、病程较短，经治疗后，
11、可邪去痛除。 内伤头痛一般起病缓慢，病程较长，常反复发作，大多数经治疗后，病情可逐渐好转，乃至痊愈。 若头痛呈进行性加重，或伴颈项强直，或伴视力障碍，耳鸣，或口舌歪斜，一侧肢体不遂者，病情凶险，预后不良。 若头痛伴眩晕，肢体麻痹者，当注意中风先兆，以防发生中风。,临证要点 引经药的应用。在辨证论治原则基础上，如太阳经头痛选用羌活、防风、蔓荆子、川芎；阳明经头痛选用葛根、白芷、知母；少阳经头痛选用柴胡、黄芩、川芎；厥阴经头痛选用吴茱萸、藁本。 虫类药的应用。部分慢性头痛，病程长，易反复，经年难愈，患者可表现为头部刺痛，部位固定，面色暗滞，舌暗脉涩，治疗时可在辨证论治的基础上选用，如全蝎、蜈蚣、地
12、龙、地鳖虫等，但宜掌握剂量，不可过量。,偏头痛的特点与治疗。偏头痛又称偏头风，其特点为疼痛暴作，痛势较剧，半侧头痛，或左或右，呈胀痛、刺痛或跳痛，多因肝阳偏亢，肝经风火上扰，治疗以平肝清热，熄风通络。 真头痛。其首见于难经，起病急暴，病情危重，预后凶险，可迅速死亡。 少量脑出血、脑肿瘤患者，应密切注意病情，必要时及早进行头颅CT、MRI检查。,病 案,郭某某，女，35岁，初诊：1979年10月10日。前额隐痛不休2年，服西药“去痛片”稍得缓解，顷刻又作，逐渐蔓延至整个头部游走性疼痛。近1月余，头胀隐痛日益加剧，每因疲劳、当风、日晒、情绪急躁等诱发，有时头额汗出，微微恶风，失眠多梦，神疲肢倦，少气懒言，纳减体瘦，西医诊为“神经性头痛”。舌淡红，苔薄白，脉弦细无力。 辨证：气虚头痛夹有外邪。 治疗：补中益气，佐以疏解。 处方：黄芪15g 柴胡10g 党参10g 白术10g 当归 10g 陈皮5g 升麻10g 防风10g 白芷10g 藁本10g 蔓荆子10g 甘草3g 用法：5剂，水煎服，日1剂，分2次服。,思考题,简述头痛的辨证要点有哪些方面？ 如何鉴别外感头痛与内伤头痛？,谢 谢,
