1、第四章,妊娠生理,妊娠Pregnancy ：胚胎embryo和胎儿fetus在母体内生长发育的过程。卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体内排出是妊娠的终止。妊娠全过程平均为38周。,第一节,受精及受精卵发育、输送与着床,受精,定义：男女生殖细胞germ cell (gamete)（精子和卵子）的结合过程称为受精fertilization 部位：输卵管壶腹部 精子获能capacitation,受精,精子顶体反应 acrosome reaction,受精,卵原核与精原核融合,受精卵发育,Morula,blastocyst,受精卵的输送,受精卵着床nidation or imbed或称植入im
2、plantation,经过3阶段 定位apposition 粘着adhesion 穿透penetration,胚胎种植,腔上皮细胞,毛细血管内皮细胞,巨噬细胞,内细胞群,定位,粘着,入侵过程起始于合体滋养细胞穿透子宫上皮，接着单核细胞滋养层细胞穿过，侵入到整个子宫内膜、子宫肌层深部及子宫血管,受精卵着床,条件 透明带必须消失 囊胚细胞滋养层cytotrophoblast必须分化出合体滋养层syncytiotrophoblast 囊胚和子宫内膜必须同步发育并相互配合 孕妇体内必须有足够数量的孕酮,着床后子宫内膜的变化,子宫内膜腺体增大弯曲，腺腔内含有大量的黏液及糖原 内膜血管充血 蜕膜样细胞增大
3、变成蜕膜细胞 此时的子宫内膜称为蜕膜decidua,蜕膜,True D.,Capsular D.,Basal D.,第三节,胎儿附属物的形成及功能,一、胎盘 placenta,胎盘的形成,羊膜 叶状绒毛膜 底蜕膜,胎盘的形成,1、羊膜amnion 构成胎盘的胎儿部分 透明、有弹性，无血管、神经及淋巴 组织结构 单层无纤毛立方上皮 基底膜 致密层 成纤维细胞层 海绵层,胎盘的形成,2、叶状绒毛膜 Chorion frondosum 一、二、三级绒毛 初级、次级、三级绒毛干、终末绒毛网,胎盘的形成,2、叶状绒毛膜 胎儿叶fetal lobe（60-80）/胎儿小叶fetal lobule（200）
4、 固定绒毛anchoring villus、游离绒毛free villus,胎盘的形成,3、底蜕膜 蜕膜板： 底蜕膜表面覆盖一层固定绒毛的细胞滋养细胞形成,胎盘的形成,母体叶：蜕膜板长出的胎盘隔将胎盘分割而成，有独自螺旋A，大约20个,妊娠足月胎盘的结构,450-650g，直径16-20cm，厚1-3cm，中间厚、边缘薄，20个母体叶,胎盘部位的血液循环,物质交换在血管合体膜vasculo-syncytial-Membrane,VSM进行,螺旋小A,螺旋小V,脐动脉,脐静脉,胎儿,母体,绒毛间隙,80mmHg,8mmHg,10-50mmHg,胎盘功能:1、物质交换功能,CO2,CO2,O2,O
5、2,CO2,O2,气体交换,O2,CO2,38-42mmHg,胎儿,绒毛间隙,母体,95-100mmHg,40-50mmHg,48mmHg,30mmHg,Simple diffusion,02 20mmHg,Co2 32mmHg,胎盘功能:1、物质交换功能,营养物质的供应 葡萄糖：易化扩散facilitate D. 氨基酸：主动运输active D. 自由脂肪酸：简单扩散 维生素 脂溶性：简单扩散 水溶性：主动运输 水、电解质 水、钠、钾：简单扩散 钙、铁：主动运输 IgG等：入泡、出泡,胎盘可将复杂化合物分解为简单物质，也能将简单物质合成后供给胎儿,胎盘功能:1、物质交换功能,排泄功能 将胎
6、儿的代谢产物尿素、尿酸、肌酸、肌肝等排除,胎盘功能:2、防御功能,IgG可通过胎盘、生后具有被动免疫力 *但各种病毒，小分子药物可通过；细菌、弓形虫、衣原体、螺旋体先破坏绒毛结构再危害胎儿,胎盘功能:3、合成功能,1）、蛋白类激素： 人绒毛膜促性腺激素 胎盘生乳素 妊娠特异性b1糖蛋白 绒毛膜促甲状腺激素,胎盘功能:3、合成功能,HCG(human chorionic gonadotrophin) 糖蛋白激素 滋养层形成时既分泌 妊娠早期约2天增加一倍 妊娠8-10周达高峰,妊娠中晚期为峰值的10%，产后2周消失 特异b亚基：受精后10天母血中可测出b HCG 功能 延长黄体寿命，使黄体增大成
7、妊娠黄体 抑制淋巴细胞的免疫性，形成激素屏障保护滋养层免受母体的免疫攻击,胎盘功能:3、合成功能,胎盘生乳素HPL（human placental lactogen) 单链多肽激素 功能 与胰岛素、肾上腺皮质激素协同作用于乳腺腺泡，促进腺泡发育，刺激合成蛋白 促胰岛素生成作用，增加蛋白质合成 脂解作用，提高母血中游离脂肪酸、甘油浓度； HPL是通过母体调节胎儿代谢的“代谢调节因子”,胎盘功能:3、合成功能,2）甾体激素雌激素：由胎儿胎盘共同产生-胎儿胎盘单位 孕激素：随妊娠进展不断升高,胆固醇,E3,孕烯醇酮,孕烯醇酮,硫酸脱氢表雄酮,肾上腺,16- a羟硫酸脱氢表雄酮,肝脏,16-a羟脱氢表
8、雄酮,E3,母体,胎盘,胎儿,胎盘功能:3、合成功能,3）、酶 缩宫素酶 oxytocinase 耐热性碱性磷酸酶 heat stable alkline phosphatase,胎盘功能:3、合成功能,4）细胞因子与生长因子： EGF IGF TNFa,胎盘功能 4、免疫功能,胎儿是同种半异体移植物。正常妊娠母体能容受、不排斥胎儿，其具体机制目前尚不清楚，可能与早期胚胎组织无抗原性、母胎界面的免疫耐受以及妊娠期母体免疫力低下有关,胎儿其它附属物,胎膜：平滑绒毛膜和羊膜 和甾体激素的代谢有关 和分娩发动有一定关系,胎儿其它附属物,脐带 umbilical cord 足月妊娠的脐带长30-100
9、cm ，2条动脉及1条静脉，外周为胚胎结缔组织华通胶 是母体与胎儿气体交换、营养物质供应和代谢产物排除的重要通道,胎儿其它附属物,羊水amniotic fluid 羊水的来源 母体血清经胎膜的透析液 妊娠早期尚未角化的胎儿皮肤漏出 妊娠14周后胎儿尿液 羊水的吸收 50%由胎膜吸收 胎儿吞咽 角化前皮肤的吸收,胎儿其它附属物,羊水 母体、胎儿、羊水三者间的平衡 羊水量 妊娠8周5-10ml 妊娠38周约1000ml，此后渐减少 性质：pH：7.2，早期无色，晚期稍混，含有大量激素和酶 功能 保护母体 保护胎儿,第三节,妊娠期母体的变化,一、生殖系统的变化,子宫：变化最明显 宫体 大小：7x5x
10、3cm 35X25X22cm 重量：50g 1000g，肌细胞肥大(20X2mm 500X10mm)，胞浆内充满肌动蛋白、肌浆蛋白 容量：5ml 5000ml Braxton Hicks收缩：宫腔压力：5-25mmHg，持续时间30秒,生殖系统的变化,子宫的变化 峡部：1cm 拉长至 7-10cm，成为子宫下段 宫颈：黏膜充血、组织水肿、黏液栓、鳞柱交界外移 子宫血流量: 较非孕期增加4-6倍 卵巢：略增大，一侧卵巢见妊娠黄体，孕10周以后，其功能由胎盘代替,生殖系统的变化,输卵管：有蜕膜反应 阴道：充血紫兰色，阴道上皮含糖原增加、乳酸增加、阴道pH降低防止感染 外阴：皮肤增厚、着色、小阴唇皮
11、脂腺分泌增多,二、乳房的变化,乳头、乳晕变黑，乳晕上的皮脂腺肥大形成散在的结节状小隆起蒙氏结节 Montgomerys tubercles 雌孕激素抑制乳汁分泌,三、循环系统的变化,心脏 ： 位置：膈肌升高，心脏向左、向上、向前移位、心尖部左移和心浊音界稍扩大 心脏容量增加10% 心率增加10-15次/分 心搏量：从妊娠10周开始增加，妊娠32-34周达高峰，临产后特别是第二产程显著增加,三、循环系统的变化,血压：孕早期中期血压偏低、妊娠晚期血压轻度增高 静脉压 下肢、外阴、直肠静脉压增高 静脉曲张和痔 仰卧位低血压综合征,四、血液系统的变化,血容量：孕6-8周始增加，32-34周达高峰（增4
12、0%-45%），血液稀释 血液成分 红细胞：3.6x1012，Hb 110g/L，孕妇易缺铁，血细胞比容由0.38-0.47到0.31-0.34 白细胞：可达15X109 /L，主要为中性粒细胞 凝血因子：处于高凝状态（大部分凝血因子增加）、纤溶活性降低 血浆蛋白：主要是白蛋白减少,五、泌尿系统的变化,肾血浆流量RPF比非孕时约增加35% 肾小球的滤过率GFR增加50% 肾小管对葡萄糖的再吸收能力不能相应增加，15%孕妇饭后出现糖尿 肾盂、输尿管轻度扩张，蠕动减慢，易患肾盂肾炎,六、呼吸系统的变化,肋骨向外扩展、胸廓增大、呼吸加深 胸式呼吸为主：胸廓活动增加，膈肌活动幅度减小 上呼吸道黏膜充血
13、水肿，局部抵抗力降低容易发生感染 妊娠中期O2耗量增加10-20%,呼吸系统的变化,肺功能 肺活量无明显变化 潮气量约增加39% 肺每分钟通气量增加40%，有过度换气现象、肺泡换气约增加65%，使血O2分压增加、CO2分压降低 功能残气量约减少20%,潮气量,补吸气量,补呼气量,残气量,非孕期,孕期,残气量,七、消化系统的变化,牙龈增生易患牙龈炎及出血 平滑肌张力减低 胃内容物返流到食管 便秘、加重痔疮 胆汁粘稠易诱发胆石症,八、皮肤的变化,色素沉着：垂体分泌促黑素细胞激素Melanocyte stimulating hormone,MSH，使黑色素增加，孕妇乳头、乳晕、腹白线、外阴色素沉着、
14、面颊部蝶状褐色斑chloasma gravidarum 妊娠纹：紫色不规则的平行皱纹 糖皮质激素使弹力纤维变性 孕妇皮肤张力大使皮肤的弹力纤维断裂,九、内分泌系统,垂体：前叶增生肥大1-2倍，FSH、LH分泌减少，无卵泡发育成熟及排卵；垂体催乳素从妊娠7周开始增加，分娩前达200mg/L，促进乳腺发育为产后泌乳作准备 肾上腺皮质：皮质醇增加，但多为结合型，只有10%为游离的；醛固酮，分泌增加，游离者只有30-40% 甲状腺，分泌增加，但无甲亢；胎儿及母体分泌的甲状腺素均不能通过胎盘 甲状旁腺素，中晚期逐渐增高,十、新陈代谢的变化,BMR：中期渐增高，晚期可增加15-20% 体重：三月后，平均每周增加350g，孕足月时增加12.5kg 碳水化合物的代谢，妊娠期间胰岛功能旺盛，靶细胞拮抗胰岛素或胎盘产生胰岛素酶 脂肪代谢：肠道吸收脂肪的能力增强、血脂增高，脂肪能较多积存 蛋白质代谢：正氮平衡 水、矿物质：胎儿发育需要大量钙磷铁，孕晚期要适当补钙及铁,十一、骨骼、关节及韧带的变化,有的孕妇会发生腰骶部疼痛不适，可能是骨盆的韧带及椎骨间的韧带、关节松弛有关,
