1、1,支气管哮喘,2,定义: 支气管哮喘，是由多种细胞(如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症和气道高反应性有关。 易感者对此类炎症表现为不同程度的可逆性气道阻塞症状。 哮喘引起反复发作的咳嗽、喘息 、胸闷和呼吸困难，甚至可以威胁生命。如果防治不当，长期反复发作，可并发慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，慢性肺原性心脏病。后果严重。,3,一、流行病学,哮喘已成为一种全球性的慢性疾患 全球有一亿六千万哮喘病患者 我国约有二千五百万哮喘病患者(儿童高于青壮年,老年人有增加趋势) 哮喘病的发病率和病死率呈上升趋势 全球治疗支气管哮喘的医
2、疗费用高达30亿美元/年,4,发病情况: 我国成人哮喘发病率为0.71.5，儿童为35%。以青壮年和儿童多。,5,二、病因和发病机制 1.过敏原：引起感染的病原体及其毒素；吸入物：通常自呼吸道吸入，尘螨、屋尘、霉菌、多价花粉（蒿属、豚草）、羽毛等；食物：主要为异性蛋白质，如牛奶、鸡蛋、鱼虾、香料等。 2.非特异性刺激物质：如灰尘、烟（包括香烟及蚊香）、气味（工业刺激性气体、烹调时油气味及油膝味）等。吸入冷空气也可诱发支气管痉挛。,6,病因学（etiology） 环境因素,7,3.气候：气温突然变冷或气压降低，常可激发哮喘发作，因此，一般春秋两季儿童发病明显增加。 4.精神因素：哭大笑或激怒恐惧
3、后可引起哮喘发作。在情绪激动或其它心理活动障碍时常伴有迷走神经兴奋。 5.遗传因素：哮喘具有遗传性，患儿家庭及个人过敏史，如哮喘、婴儿湿疹、荨麻疹、过敏性鼻炎等的患病率较一般群体为高。 6.运动：运动常可激发哮喘，又称运动性哮喘,8,7.药物：主要有两类药物，一类是阿斯匹林及类似的解热镇痛药、消炎痛等。机理可能为阿斯匹林抑制前列腺素合成，导致cAMP含量减少，释放化学介质引起哮喘，这类哮喘常随年龄增长而减少，青春期后发病见少。另一类药物为作用于心脏的药物，如心得安、心得平等可阻断受体而引起哮喘，此外很多喷雾吸入剂亦可因刺激咽喉反射性引起支气管痉挛，如色甘酸钠、痰易净等，其它如碘油造影，磺胺药过
4、敏也常可诱发哮喘发作。,9,发病机理 支气管哮喘是一多种因素引起的复杂病。 1.免疫炎症机制 （1）抗原通过抗原递呈细胞激活T细胞,活化的T细胞产生白细胞介素，激活B淋巴细胞，然后合成特异性IgE,并结合于肥大细胞及嗜碱性粒细胞等细胞表面的IgE受体。当变应原再次进入体内，可与结合在细胞的IgE交联，使该细胞合成并释放多种活性介质导致平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增加和炎症细胞浸润等。,10,根据变应原吸入后哮喘发生的时间，可分为 1.速发型哮喘反应 吸入变应原后立即发生，1530分钟达到高峰，2h后逐渐恢复正常。 2.迟发型哮喘反应 约6h左右发病，可持续数天。临床症状重。 3.双向型
5、哮喘反应 （2）活化的Th分泌的细胞因子，可直接激活肥大细胞、嗜酸性粒细胞及肺泡巨噬细胞等多种炎症细胞，使之在气道浸润和聚集。 （3）各种细胞因子及环境刺激因素直接作用于气道上皮细胞，后者分泌内皮素及基质金属蛋白酶并活化各种生长因子引起气道重塑。,11,（4）由气道上皮细胞、血管内皮细胞产生的粘附分子可介导白细胞与血管内皮细胞的粘附，白细胞由血管转移至炎症部位，加重炎症2.神经机制 支气管受复杂的自主神经支配. 胆碱能神经、肾上腺素能神经 非肾上腺素能神经非胆碱能神经：舒张支气管平滑肌的神经介质（血管活性肠肽、NO）；收缩支气管平滑肌的介质（P物质、神经激肽） 3.气道高反应性 表现为气道对各
6、种刺激因子出现过强或过早的收缩反应.,12,三、病理改变 哮喘的主要病理特征为大量嗜酸性粒细胞在气道内浸润.支气管平滑肌痉挛、炎性细胞浸润、上层基底膜增厚及气道粘膜水肿、上皮脱落混合细胞碎屑、粘液分泌增加，粘膜纤毛功能障碍、进而引起支气管粘膜肥厚与支气管内粘液栓塞。以上病理变化的结果造成气道腔狭窄，致使气道阻力增加，出现哮喘。,13,四、临床表现 （一）症状 反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难. 非典型:发作性胸闷或顽固性咳嗽咳嗽变异性哮喘.可自行或治疗后缓解。 哮喘可在数分钟内发作，经数小时至数天，用药或自行缓解。重者端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰、甚至发绀。,14,（二）体征 胸廓呈吸
7、气状，广泛的哮鸣音，呼气延长。 根据有无过敏原和发病年龄的不同，临床上分为外源性哮喘和内源性哮喘。外源性哮喘常在童年、青少年时发病，多有家族过敏史，为型变态反应。内源性哮喘则多无已知过敏源，在成年人发病，无明显季节性，少有过敏史，可能由体内感染灶引起。 无论何种哮喘，轻症可以逐渐自行缓解，缓解期无任何症状或异常体征。,15,五、实验室和其他检查 1.血常规 红细胞、血红蛋白、白细胞总数及中性粒细胞一般均正常，血中嗜酸细胞计数增高。 2. 痰液中也可发现有嗜酸细胞增多和黏液栓(库斯曼氏螺旋体)。 3.胸部X线检查 缓解期大多正常，在发作期可呈单纯过度充气或伴有肺门血管阴影增加。 4.血气分析 血
8、气分析是测量哮喘病情的重要实验室检查，特别对合并低氧血症和高碳酸血症的严重病例，可用来指导治疗。呼吸性碱中毒、呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒等。,16,5.呼吸功能检查 肺功能检查对估计哮喘严重程度及判断疗效有重要意义。 （1）发作时:呈阻塞性肺气肿表现 呼吸流速指标下降 FEV1 /FVC%减少 、最高呼气流量(PEF)减少、肺容量指标用力肺总量（TLC）减少、残气量（RV）、功能残气量和肺总量增加 缓解期: 通气功能指标逐渐恢复. (2)支气管激发试验 测定气道反应性 吸入乙酰甲胆碱或组胺后通气功能下降、气道阻力增加。一般适用于通气功能在正常预计值的70%以上的患者。如FEV1下降20%为激发
9、试验阳性。,17,（3）支气管舒张试验 用于测定气道可塑性。吸入沙丁胺醇或特布他林后，FEV1较用药前增加12%或以上，且其绝对值增加200ml以上；PEF较治疗前增加60Lmin或增加20%。 （4）呼吸峰流速（PEF）及其变异率测定可反映气道通气功能变化。哮喘发作时PEF下降；24小时内PEF或昼夜PEF波动率20% ，符合气道可塑性改变。 6.特异性变应原检查 目的是了解哮喘发病因素和选择特异性脱敏疗法 （1）体外检测 血清特异性IgE增高 （2）在体试验 皮肤过敏原测试：皮肤点刺法；吸入过敏原测试：有一定危险性。,18,六、诊断(diagnosis)-诊断的主要程序,咳 嗽 喘 息 胸
10、 闷 呼 吸 困 难 肺部哮鸣音,环境因素,肺功能检查,19,诊断(diagnosis)-1997年4月中华医学会制定的诊断标准,（一）诊断标准 1.反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，多与接触各种变应原，冷空气，物理化学性刺激，病毒性上呼吸道感染，运动等有关。 2. 发作时，双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮呜音，呼气相延长。 3. 上述症状可自行缓解或经治疗缓解。,20,4.除外其他疾病引起的喘息，胸闷，咳嗽。 5.临床表现不典型者有下列三项中至少一项阳性：支气管激发试验或运动试验阳性（FEV1 下降20% ）；支气管舒张试验阳性（ FEV1 较用药前增加12%或以上、呼吸峰流速（P
11、EF）较治疗前增加60Lmin或增加20% ；呼吸峰流速(PEF)昼夜波动率20% 符合1-4或4、5条者，可诊断为支气管哮喘。,21,（二）支气管哮喘的分期及控制水平分级 1.急性发作期：是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或症状加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。 见表2-7-1 哮喘急性发作的病情严重度分级 2.非急性发作期：又称慢性持续期。在相当长的时间里仍有不同频度和（或）不同程度的出现症状，肺通气功能下降。 见表2-7-2 哮喘控制水平分为控制、部分控制和未控制3个水平。,22,23,24,七、鉴别诊断,1.左心衰竭引起的喘息样呼吸困难
12、多见于有心脏基础疾病的患者 咳粉红色泡沫痰，端坐呼吸，两肺广泛粗湿罗音和哮鸣音，左心界扩大、心率增快、奔马律， 胸X线示心界增大和肺淤血 ，难于鉴别时，可雾化吸入2受体激动剂 或静注氨茶碱缓解症状后再进一步检查。 2.慢性阻塞性肺疾病,25,鉴别诊断,发病年龄 个人或家族过敏史 主要临床特征,喘息型慢支 多见于中、老年 常无 先咳后喘，缓解期也有症状，急性期加重，单纯支气管扩张剂治疗往往效果不佳，需积极控制呼吸道感染 。,支气管哮喘 常见于幼年或青年 常有 先喘后咳，表现为发作性哮喘，常有诱发因素，支气管扩张剂可迅速缓解症状。,26,鉴别诊断,3.支气管肺癌 肿瘤压迫导致支气管狭窄时，可有喘鸣
13、或哮喘样呼吸困难 喘鸣症状发作常无明显诱因，常伴有痰中带血或肿瘤消耗表现 大气道肿瘤肺部哮鸣音以吸气相哮鸣为主 支气管扩张剂和抗炎剂效果不佳 胸X线、胸CT、纤维支气管镜检查可明确诊断,27,鉴别诊断,4.变态反应性肺浸润 有变应原接触史 症状较轻，伴有发热 胸X线表现病灶多发，多变化，迁徙 肺活检有助于鉴别,28,八、并发症(Complication),肺气肿、肺心病、呼吸衰竭、气胸、纵隔气肿、支气管扩张、肺纤维化等,29,九、治疗(Therapy) （ 一）脱离变应原 应避免或消除引起哮喘发作的变应原和其他非特异性刺激，去除各种诱发因素。 （ 二） 药物治疗 哮喘发作时应兼顾解痉、抗炎、去
14、除气道粘液栓，保持呼吸道通畅，防止继发感染。一般可单用或联用下列药物。,30,治疗,哮喘治疗药物,缓解发作 支气管扩张药,控制或预防发作抗炎药,2受体激动剂,茶 碱 类,抗胆碱能药物,糖皮质激素,色苷酸钠,抗组胺药,白三烯调节剂,31,治疗 1.缓解哮喘发作,兴奋2受体 舒张支气管 短效剂：沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗（46h） 长效剂：沙美特罗、班布特罗、福莫特罗（1012h）气雾剂吸入、口服、静脉,（1）2受体激动剂,32,抑制磷酸二酯酶，舒张支气管平滑肌 增强气道纤毛清除功能和抗炎作用 改善呼吸肌功能，增加心搏出量 氨茶碱、舒弗美 口服或静脉滴注,(2)茶碱类(Theophylline)
15、,33,阻断支气管平滑肌上M1受体 降低迷走神经的张力 促使气道舒张,溴化异丙托品 气雾吸入,(3)抗胆碱能药物(Anticholinergics),34,2.控制或预防哮喘发作,抑制炎症细胞的迁移和活化，抑制细胞因子的生成，抑制炎症介质的释放。 降低气道高反应性 减轻气道水肿 增强气道平滑肌2受体的反应性,(1)糖皮质激素,甲基强的松龙、强的松、地塞米松,35,控制哮喘主要药物-糖皮质激素（Glucocorticoid),以吸入肾上腺皮质激素为主是目前长期抗炎治疗哮喘的最常用方法，以达到控制气道慢性炎症，预防哮喘的急性发作的目的。,36,控制哮喘主要药物-糖皮质激素（Glucocortico
16、id),吸入剂：易于在气道形成有效浓度，所用剂量较小部分的药物入血后迅速被肝脏灭活，全身副作用小。 常用的吸入制剂：必可酮（倍氯米松）、辅舒酮（氟替卡松）、普米克（布地奈德） 口服剂：泼尼松、泼尼松龙。3060mg/d,逐渐减量。 静脉用药：重度或严重发作时，100400mg/d,症状缓解后逐渐减量,37,非激素类抗炎药,抑制炎症介质的释放、副作用小、可缓解和预防支气管痉挛， 可减少激素的用量 色苷酸钠(Sodium Cromoglycate）,38,（2）白三烯调节剂(Leukotriene Modifier) 通过调节LT的生物活性而发挥抗炎作用。同时具有舒张支气管平滑肌。适用于轻度哮喘。
17、 扎鲁司特(安可来) 20mg 2次/d 孟鲁司特(顺尔宁) 10mg 1次/d （3）其他药物 抗组胺等炎性介质作用、 肥大细胞膜保护效应、增强气道2受体的反应性 酮替酚(ketotifen),39,40,（四）哮喘非急性发作期的治疗,治疗原则 识别和避免诱发支气管哮喘的各种因素 抗炎治疗是缓解期治疗的首要措施 抗炎药物应以吸入给药为主，规律、持续给药 应定期对病人的病情进行评价，以调整治疗的药物和剂量 加强锻炼，增强体质。使用哮喘菌苗,41,轻度间歇 一级,吸入短效支气管解痉剂，必要时用，每周1次 在运动前、接触变应原前吸入2激动剂或色甘酸钠,不需每日用药,42,轻 度 持 续 二 级,每
18、日用药： 吸入必可酮、普米克等糖皮质激素气雾剂，每日0. 2 0. 5mg 或吸入色甘酸钠80gd，或吸入尼多考米钠 或口服茶碱缓释片0. 20. 4gd，或安可来40mg/d 如果病情需要，可以适当增加糖皮质激素的吸入剂量至 0. 8mgd，或加用吸入长效2激动剂茶碱缓释剂,必要时吸入短效2激动剂每日34次,43,中 度 持 续 三 级,每日用药： 吸入必可酮、普米克等糖皮质激素气雾剂，每日0. 8 2.0mg，加用长效支气管扩张剂：吸入长效2激动剂茶碱缓释剂 /口服长效2-激动剂/白三烯调节剂,必要时吸入短效2激动剂每日34次,44,重 度 持 续 四 级,每日用药： 吸入必可酮、普米克等
19、糖皮质激素气雾剂，每日0. 8 2.0mg，加用长效支气管扩张剂：吸入长效2激动剂茶碱缓释剂 /口服长效2-激动剂/白三烯调节剂 。 必要时口服糖皮质激素,必要时吸入短效2激动剂,45,（三）哮喘急性发作期的治疗,治疗目的 迅速缓解气道阻塞所诱发的症状和体征 尽快改善肺通气指标(PEFR或FEV1) 纠正低氧血症 防止哮喘再次发作 将药物副作用减至最低水平 提高病人的生活质量,46,哮喘急性发作期的治疗（分度治疗）,发作时吸入短效2激动剂或规律性吸入 适量口服茶碱类药物 口服2激动剂或吸入抗胆碱能 必要时吸入糖皮质激素200-600ug/d,轻 度,47,规则吸入2激动剂或口服长效2激动 静脉
20、使用氨茶碱 夜间哮喘发作者可口服茶碱缓释剂或口服缓释2激动剂 试联合使用吸入抗胆碱药物或白三烯调节剂 加大糖皮质激素吸入量600ug/d，必要时口服或静脉使用,中 度,48,危 重 度 重 度,持续雾化吸入2激动剂和（或）抗胆碱能药 糖皮质激素静注、静滴继而口服 并用茶碱类药物静注、静滴继而口服 水化(充分补液) 纠正酸碱失衡 氧疗 气管切开和机械通气 防治并发症,49,（五）免疫治疗,1.特异性 脱敏疗法。采用特异性变应原作定期反复皮下注射剂量由低至高以产生免疫耐受性，使患者脱敏。严重反应有过敏性休克。应在医院进行。 2.非特异性疗法 注射卡介苗、转移因子、疫苗等抑制变应原反应的过程有一定辅
21、助疗法。,50,十、哮喘管理成功的目标,尽可能控制、消除症状，包括夜间症状 预防、控制哮喘的发作，使就医次数降到最低 使肺功能尽可能接近正常 保证患者能参加正常活动，将因病误工、误学降到最低 2受体激动剂用量最少，甚至不用 任何药物副作用减至最少或无 预防发展为不可逆性气道阻塞 预防哮喘患者发生猝死,51,哮喘患者的教育,了解什么是支气管哮喘 了解致敏因素和激发因素 理解气道炎症和气道高反应性 理解治疗哮喘药物的作用 掌握用药技术，包括正确的吸入技术 明确哮喘治疗目标 哮喘加重的早期识别 哮喘早期加重的治疗和去医院急诊的指征 呼气峰值流速的家庭监测和记录哮喘日记 病人的行动计划,52,患者，男
22、性，40岁，门诊就医，二月来干咳，胸闷憋气，心悸，呼吸困难，夜间发作明显，影响睡眠，既往有过敏性鼻炎，有类似发作病史。听诊双肺散在哮鸣音，心率110次/分，治疗的方法是: A 给予安定，使病人得到休息 B 给予氨茶碱、舒喘灵，解痉平喘 C 1肾上腺素1ml皮下注射，使症状迅速缓解 D 给予心得安及慢心律，改善心悸 E 吸入色苷酸钠气雾剂,53,A 肾上腺皮质激素 B 色苷酸二钠 C 异丙基肾上腺素 D 氨茶碱 E 沙丁胺醇 能舒张支气管平滑肌及冠状动脉，增强心肌收缩力并有利尿作用的是 D 选择性兴奋2受体的是 E 预防运动性哮喘 B A 呼气性呼吸困难，双肺满布哮鸣音 B 端坐呼吸，双肺底水泡音 C 呼气性呼吸困难，两肺散在干湿性罗音 D 发热，咳嗽，夜间阵发性气急，肺无异常体征 E 进行性呼吸困难，咳嗽，痰中带血 支气管哮喘 A 急性肺水肿 B 支气管肺癌 E 慢性喘息型支气管炎 C,54,男，26岁，今日咳嗽，咳少量痰液，低热。前天夜间突起气促，张口呼吸，带哮鸣音，大汗淋漓，面色苍白，肢冷，脉速125次/分，血压12/8kPa(90/60mmHg)，双肺布满哮鸣音，心脏无杂音。ECG示窦性心动过速。经多次静脉注射氨茶碱后，肺部哮鸣音无改变，至今已24小时。 最可能的诊断是： A 急性左心衰竭 B 喘息型慢性支气管炎 C 支气管肺癌 D 过敏性肺炎 E 支气管哮喘严重发作,
