1、第六章 骨关节病损的康复,厦门大学附属中山医院 陈健,第一节 骨折的康复 第二节 骨性关节炎的康复 第三节 颈椎病的康复,第一节 骨折的康复,一、概述 二、康复评定 三、康复治疗,一、概述 （一）骨折的定义 骨折是指骨或骨小梁的和连续性发生断离。 根据骨折稳定性 稳定性骨折 分类 不稳定性骨折 根据骨折端是否与体外相通 开放性骨折 闭合性骨折 根据导致骨折的原因 外伤性骨折 病理性骨折,（二）骨折的临床表现与诊断 1.外伤史 2.疼痛与压痛 3.局部肿胀 4.畸形 5.功能障碍 6.异常活动及骨擦音 7.X线检查,（三）临床治疗要点 1.复位：解剖和功能 2.固定：内固定和外固定 3.康复治疗
2、,二、康复评定 1.评定内容 对位对线，骨痂形成情况，延迟愈合或未愈合，有无假关节，畸形愈合，有无感染，血管神经损伤，骨化性肌炎。 关节活动度 肌力 肢体长度和周径 感觉功能 ADL能力,2.骨折愈合的评定标准 （1）时间,（2）临床愈合标准 局部无压痛 局部无纵向叩击痛 局部无异常活动 X线片示骨折线模糊，有连续性骨痴通 过骨折线 解除外固定后，肢体能承受以下要求者：上肢向前平伸持重1kg达一分钟；下肢不扶拐在平地上连续行走3分钟不少于30步者，观察2周骨折处不变形者,（3）骨性愈合标准 具有临床愈合的5项标准； X线片显示骨痴通过骨折线，骨折线已消失或接近消失；,三、康复治疗 （一）作用,
3、（二）方法 根据骨折愈合过程，康复治疗可分为早期和后期两个阶段。,第二节 骨性关节炎的康复,一、概述 二、康复评定 三、康复治疗,一、概述 （一）定义 骨性关节炎指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。,病理特点为关节软骨发生进行性退化性改变，关节边缘和软骨下骨质有反应性变化，关节边缘有新骨增生和关节面硬化。,根据病因分类： 1.原发性骨性关节炎：病因不明或者隐约不清的骨关节炎。 2.继发性骨性关节炎：继发于损伤、感染、劳损（过度使用）等因素的骨关节炎。,（二）临床表现与诊断要点 1.症状体征 （1）疼痛
4、初期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重，疼痛常与天气变化有关。晚期可出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。,（2）摩擦音 （3）关节积液 （4）活动受限 （5）关节畸形 （6）关节内游离体,2.X线表现 早期 关节软骨仅有轻度退行变化，但X线无明显变化 进行期 关节间隙变窄、关节边缘有唇样骨质增生、关节面有骨质硬化、在负重区出现退行性囊性透亮区 晚期 骨赘增加，软骨破坏加剧，关节间隙明显变窄，关节边缘骨质硬化程度增加，尤其在负重区更明显。关节不稳定，可有半脱位趋势。关节内见游离体。,二、康复评定内容 1.骨性关节炎的分类 2. X线检查：对远端/近端指间
5、关节、膝 关节、髋关节的评定 3.关节活动范围的评定 4.肌力评定 5.疼痛评定 6.关节压痛,7.15m步行时间测定：髋和膝关节 8.握力：手和前臂肌肉力量 9.畸形分析 10.ADL能力评定,三、康复治疗 （一）运动与休息之间的平衡 （二）疼痛的处理 1.控制活动量 2.物理因子治疗 （1）热疗法 （2）水疗法 （3）低频电疗法或直流 （4）中频电疗法 （5）高频电疗法 3.药物 非甾体类抗炎药,（三）运动治疗 主动、抗阻运动以增强肌力，增大关节ROM （四）支具与辅助器具 手杖 护膝 轮椅 （五）关节保护,（六）能量节约技术 使用合适的辅助装置 改造家庭环境 休息与活动协调 维持足够肌力
6、 保持良好姿势 对于病变关节，可在消除或减轻重力情况下进行。 （七）预防,四、常见的骨性关节炎 （一）指间关节 （二）腕关节 （三）膝关节 （四）髋关节,第三节 颈椎病的康复,一、概述 二、康复评定 三、康复治疗,一、概述 定义： 由于颈椎间盘变性，颈椎骨质增生，刺激或压迫了周围的神经、血管等组织而引起相应的一系列临床表现称之。,解剖： 脊柱的颈椎由七个椎体和六个间盘组成，各椎以韧带相连。 八对脊神经由各椎间孔穿出。 椎体后方的椎弓围成椎管、内有脊髓。 椎体两侧有椎A经各横突孔进入颅内。 颈椎侧前方左、右各有一交感神经干，其末梢分布到头、颈、上肢、心脏等部位。 颈部的肌肉有胸锁乳突肌、头夹肌、
7、颈夹肌、斜方肌、头长肌等。,颈椎生理特性： 颈椎是脊柱各椎中体积最小、最灵活的椎节。 要支撑头颅的重量，还要适应眼、耳、鼻等功能的需要做头部屈、伸、侧屈、旋转的运动，极易受物理刺激而产生退行性变 由于颈椎解剖结构精细，所处部位重要，病变时症状复杂，发病率高。,二、康复评定 1、诊断标准： （1）临床表现与X线平片所见，均符合颈椎病者，可确诊为颈椎病。 （2）有典型的颈椎病临床表现，而X线片上尚未见异常者，在排除其他疾病的前提下，也可诊断为颈椎病。 （3）临床上无颈椎病的症状和体征，而X线片上有椎体骨质增生，椎间隙狭窄等颈椎退行性病变者，也应诊断为颈椎病或称隐性颈椎病。,2、常规检查： （1）病
8、史：着重了解其职业；日常生活习惯和爱好；日常锻炼是否经常作大幅度旋颈动作；有无外伤、受寒等。 （2）症状：颈、肩、臂、背疼痛；一侧或双侧手麻、头痛、头晕、心慌、胸闷、多汗、上、下肢无力、行走不便、大小便异常等。 （3）体征：枕孔、棘突、棘间、颈椎旁、冈上窝、肩胛区有压痛点；颈肩肌肉紧张，头颈部活动受限；压顶Test、臂丛牵拉Test、低头与仰头Test阳性；皮肤感觉障碍；肱二头肌、三头肌腱反射亢进或减弱，病理反射阳性（Hoffman征、Rossollimo征、Babinskin征等）；大小鱼际肌、骨间肌萎缩，上、下肢肌力减弱，肌张力增高等。,3、特征性检查： （1）压顶Test（又称Spurl
9、ing Test）：压挤椎间孔引发症状出现或加重。患者坐位、检查者站在患者身后，双手交叉，放在患者头顶，用力向下压，若患者出现一侧或双侧手臂痛、麻者为阳性。 （2）臂丛牵拉Test（又称Eaten Test）：患者坐位，检查者站在患者一侧，一手抵于患者头部颞顶侧，一手握住患者手腕，向相反方面牵拉，如患者上肢出现痛麻症状为阳性。 以上两项Test用于检查神经根型颈椎病。 （3）前屈旋颈Test（又称Feng征）：患者头颈前屈、嘱患者头部做左右旋转运动，如颈椎出现疼痛为阳性，提示颈椎小关节有退行性变。,（4）低头Test：患者站位，双足并拢，双臂垂在体侧，低头看足尖Imin，询问有无颈、肩、臂痛和
10、手麻等神经根受压症状；有无头晕、耳鸣、心慌、胸闷、出汗、站立不稳等椎基底动脉供血不足和交感神经受刺激症状；有无上、下肢无力，小腿发紧、足趾麻等脊髓受压症状。 （5）仰头Test：患者站位，姿势同低头Test，但头后仰，双眼看天花板1min，症状及意义同低头Test。,4、特殊检查： （1）X线平片检查：这是诊断颈椎病重要依据。 （2）CT检查：着重了解椎间盘突出、后纵韧带钙化，椎管狭窄、神经管狭窄、横突孔大小等；对后纵韧带骨化症的诊断有重要意义。 （3）MRI检查：了解椎间盘突出程度，硬膜囊和脊髓受压情况，髓内有无缺血和水肿的病灶；脑脊液是否中断，有无神经根受压，黄韧带肥厚、椎管狭窄等。,4、
11、特殊检查： （1）X线平片检查：这是诊断颈椎病重要依据。 （2）CT检查：着重了解椎间盘突出、后纵韧带钙化，椎管狭窄、神经管狭窄、横突孔大小等；对后纵韧带骨化症的诊断有重要意义。 （3）MRI检查：了解椎间盘突出程度，硬膜囊和脊髓受压情况，髓内有无缺血和水肿的病灶；脑脊液是否中断，有无神经根受压，黄韧带肥厚、椎管狭窄等。,5、颈椎病分型及各型诊断要点：,颈椎病的分型,神经根型 脊髓型 椎动脉型 交感神经型 混合型,神经根型颈椎病 约占60%，最常见。由颈椎增生、小关节增生，椎间盘突出压迫或刺激了神经根，导致神经根袖水肿、炎症、粘连，而引起一系列临床表现。 症状：颈僵不适，活动受限，头、枕、颈、
12、肩、臂痛、酸，手臂有触电样，针刺样串麻。 体征：颈椎棘突、横突、冈上窝、肩胛内上角和肩胛下角有压痛；压顶Test阳性；臂丛牵拉Test阳性；低头、仰头Test阳性；手肌肉萎缩，上肢皮肤感觉异常。,X片：正侧、双斜位可见，颈椎生理曲度异常；椎体前后缘增生、钩椎关节增生、小关节增生、椎间隙狭窄、椎间孔狭窄；前纵韧带、项韧带钙化。 需与前斜角肌综合征；颈肋综合征；肋锁综合征；锁骨上肿瘤；进行性肌萎缩；神经炎鉴别。,脊髓型颈椎病 约占10-15%，是颈椎病中最重的一型。由于起病隐匿，症状复杂，常被漏诊和误诊。主要由发育性椎管狭窄、颈椎后缘增生、椎间盘病变压迫脊髓而产生症状，其致残率高，应引起重视。 症
13、状：根据脊髓受压的部位和程度，症状不同。症状多从下肢开始，逐渐发展到上肢。常见下肢无力，酸胀、小腿发紧、抬腿困难，步态笨拙，上肢、下肢麻，束胸感，束腰感，手足颤抖。严重者大小便失控，出现单瘫、截瘫、偏瘫、三肢瘫、四肢瘫（均为痉挛性瘫）。,体征：上下肢肌紧张、肱二头肌、三头肌腿反射亢进或减弱（前者病变在颈高位，后者在低位），膝腱反射亢进 ；腹壁反射、提睾反射、肛门反射减弱或消失，Hoffman征阳性、Babinskin征阳性、Rossolimo征阳性；踝阵挛阳性；低、仰头Test阳性、屈颈Test阳性。,X片：侧位或断层检查，有颈椎后缘增生、椎间隙狭窄、椎管狭窄（椎管矢径与椎体矢径之比值小于0.
14、75），断层后见后纵韧带钙化。 MRI检查：颈椎曲度异常、椎体后缘增生，椎间盘突出，硬膜囊或脊髓受压变形，少数TW2像见脊髓内高信号（说明脊髓有局灶性缺血或水肿）。 需与脊髓肿瘤；脊髓空洞症；脊髓侧索硬化相鉴别。,颈椎间盘突出,椎动脉型颈椎病 约占10-15%。由于钩椎关节增生，椎关节失稳、小关节松动和移位，刺激或压迫椎动脉致椎动脉痉挛、狭窄；随年龄增大，椎动脉弹性减退，血管相对长度增加；椎间盘变性，椎间隙狭窄，颈段高度缩短，致椎动脉弯曲、扭结，使血流缓慢，致椎基底动脉供血不足。,症状：发作性眩晕（可伴恶心、呕吐）、耳鸣、耳聋，突然摔倒等椎基底动脉供血不足的症状，症状的出现与消失和头部位置有关
15、。 体征：椎动脉扭曲Test阳性；仰头、低头Test阳性。 X片平片：钩椎关节增生；小关节增生向前突入椎间孔内。 椎动脉造影：72-85%有椎动脉弯曲、扭转等。需与高血压；mineries disease；椎基底动脉供血不足相鉴别。,交感神经型颈椎病 约占10%。由于颈椎椎体或小关节增生，后纵韧带钙化等原因，刺激了颈交感神经而出现的症状。它常与椎基底动脉供血不足同时存在，因为椎动脉周围有交感神经网。有学者认为交感神经型与椎动脉型的症状相似，两者很难鉴别。,症状：枕、颈痛，偏头痛、头晕、恶心、呕吐、心慌、胸闷、心前区疼痛、血压不稳、手肿、手麻、怕凉、视物模糊易疲劳，失眠等症状。 体征：心率过速、
16、过缓，血压高低不稳，低头和仰头Test可诱发症状产生或加重。 X片：颈椎退行性改变。需与冠状动脉供血不足，更年期综合征鉴别。 混合型：上列两型以上的症状和体征同时存在。,三、康复治疗 1、颈椎牵引（常用有效的治疗 ） 2、其他物理治疗 3、中医疗法 4、中西结合疗法：小针刀疗法 5、药物治疗 6、手术治疗 7、日常生活活动的指导,1、颈椎牵引（常用有效的治疗） （1）治疗作用： A、解除颈肌痉挛，使颈部肌力放松； B、恢复颈椎椎间关节的正常线列； C、使椎间孔增大，解除神经根的刺激和压迫； D、扩大椎间隙，减轻颈椎间盘内压力，有利于膨出的 间 盘回缩以及外突的间盘回纳； E、伸张被扭曲的椎动脉
17、； F、拉开被嵌顿的小关节滑膜。,（2）治疗方法： 枕颌布带牵引法，坐位或卧位。 牵引的角度、时间和重量是决定牵引效果的三个重要因素,角度： 力学试验结果表明，牵引角度小时，最大应力位置靠近颈椎的上段，牵引角度增大时，最大应力位置下移，因此应根据颈椎X片确定的病变部位和病人牵引时的自觉症状而定，多选择前屈 515,颈神经根型：颈前屈20 30 颈型：颈前屈 20 脊髓型：颈后仰10 15 椎动脉型：后仰 5,不同类型颈椎病的牵引角度,时间：牵引最初阶段（10分钟内）应力随时间上升较快，而后逐渐减缓（30分钟），最后达到饱和，故牵引时间以1030min为宜。 重量：以逐渐增加较好。研究证实：当颈
18、椎牵引的重量达到67Kg时，椎间盘内部的压力减少70%，当重量达到10Kg时，几乎测不到压力。故治疗可从6Kg开始，逐渐增加重量到1215Kg。 方式：多数采用连续牵引法，也有间歇牵引法。,注意事项： 颈牵剂量按病情决定，颈牵过程了解患者反应。 禁忌征： 脊髓压迫严重，体质太差，牵引后症状加重者禁忌应用；交感型急性期，脊髓型硬膜受压，或脊髓轻度受压暂不用或慎用。,2、其他物理治疗： （1）直流电离子导入疗法：用各种西药（冰醋酸、vitB1、vitB12、碘化钾、奴佛卡因等）或中药（川芎、红花、威灵仙、乌头等）置于颈后，按药物性能接阳极或阴极，另一电极置于患侧前臂，20min/次，适用于各型颈椎
19、病。 （2）低频调制的中频电疗法：适应于各型颈椎病10-30min/次（多用9号处方）。 （3）超短波疗法：当用于神经根型（急性）和脊髓型（脊髓水肿）的患者，急性期用无热量，慢性期用微热量；8-10min/次。12-15次为一疗程。,(4)超声波疗法：适应于各型颈椎病，8-12min/次，15次为一疗程。 （5）手法治疗：以颈椎骨关节的解剖及生物力学的原理为治疗基础，针对其病理改变，通过操作者的双手对颈椎及颈椎小关节进行推动、牵拉、旋转等手法进行被动活动，以达到改善关节功能、缓解痉挛、减轻疼痛的目的。 （6）运动疗法：适用于各型颈椎病症状缓解期及术后恢复期的患者。目的：增强颈肩背肌的肌力，使颈
20、椎稳定，减少神经刺激，改善颈椎间各关节功能，增加颈椎活动范围，减轻肌肉痉挛，纠正不良姿势。,3、中医疗法： （1）推拿、正骨疗法：可用于各种类型的颈椎病。 其作用是：疏通脉络，减轻疼痛和肢体麻木；缓解肌肉紧张与痉挛，加宽椎间隙与扩大椎间孔；整复滑膜嵌顿和小关节脱位；改善关节活动范围，松解神经根粘连等。手法多种，按不同病情选择手法。 （2）针灸疗法：作用是止痛，调节神经功能，解除肌肉和血管痉挛，改善局部血液循环，增加局部营养，防止肌肉萎缩，促进功能恢复。 （3）其他,4、中西结合疗法：小针刀疗法 作用机理 松解粘连、疤痕、孪缩的软组织 使用器具 小针刀,5、药物治疗 （1）缓解肌肉紧张：如芬那露
21、0.2g Bid； （2）止痛消炎：强筋松、消炎痛、扶他林等； （3）营养神经； （4）扩张血管和改善血管功能； （5）调节自主神经功能，如谷维素等。,6、手术治疗： （1）适应症：脊髓型颈椎病，脊髓受压明显者，有人主张及早手术；椎动脉型、神经根型如果症状严重且反复发作，非手术治疗无效者。 （2）术后康复：一般石膏围领固定6-8周，去石膏后可做头颈部活动，活动量按手术方式，范围决定；如多椎节疾病，做椎体次全切除时，术后颈部制动，卧床一周，切口拆线后，颈胸石膏围领固定三个月后才能开始颈部活动训练；如果切口有损伤、或者是有炎性反应可做超短波、紫外线等理疗；防止粘连、可做局部直流电碘离子导入、音频电治疗或热疗等。,7、日常生活活动的指导： （1）枕头与睡眠的姿势：枕头的高度按颈的长短决定，一般用12-15cm；枕头置于颈后，保持头部轻度后仰的姿势，符合颈椎的生理曲度。 （2）工作姿势：坐位尽量避免驼背、低头；伏案工作50-60分钟做1-2分钟头颈部活动或改变姿势。 （3）日常生活与家务劳动：不要过分低头、仰头；某种姿势不要保持太长，不要躺在床上看书，以保持正常姿势。,
