1、1,甲 状 腺 疾 病Thyroid Disease,2,甲状腺疾病分类 单纯性甲状腺肿 甲状腺机能亢进症 甲状腺机能减退症 甲状腺炎 腺瘤样甲状腺肿（多结节性甲状腺肿） 甲状腺腺瘤 甲状腺癌,3,甲亢的概念,甲亢(Hyperthyroidism)为各种原因引起的甲状腺功能增高，主要是TH分泌增多。临床上主要表现为高代谢症候群、各系统兴奋性增高伴甲状腺肿大和眼病等。,4,甲 亢,5,甲 亢 分 类,6,甲 亢 分 类,一、甲状腺性甲亢 1.弥漫性毒性甲状腺肿(Graves 病）最常见的病因 2. 多结节性甲状腺肿伴甲亢 3. 毒性甲状腺腺瘤（自主性高功能性甲状腺腺瘤） 4.新生儿甲亢 5.碘甲
2、亢 6.滤泡状甲状腺癌 7.桥本甲状腺毒症 8.妊娠一过性甲状腺毒症 9.垂体TSH腺瘤,7,二、非甲状腺功能亢进原因 1.亚急性甲状腺炎 2.无症状性甲状腺炎 3.桥本甲状腺炎 4.产后甲状腺炎 5.外源甲状腺激素替代 6.异位甲状腺激素产生,8,Graves 病 (Graves Disease, GD) 是甲亢最常见的病因，占全部甲亢的8085% 我国发病率1.2%，女：男46:1，高发年龄为2050岁。临床主要表现为甲状腺毒症、 弥漫性甲状腺肿、眼征、胫前水肿。 一、病因和发病机制 （一）遗传 显著遗传性 （二）自身免疫 TSH受体抗体 1.TSH受体刺激性抗体：与TSH受体结合激活腺苷
3、酸环化酶信号系统，导致甲状腺细胞增生和甲状腺激素合成、分泌增加。 2.TSH受体阻断性抗体：与刺激性受体抗体作用相反,9,（三）环境因素 细菌感染、性激素、应激 等诱发免疫系统功能紊乱，导致器官特异性自身免疫性疾病。 二、病理 甲状腺不同程度的弥漫性肿大。甲状腺滤泡上皮增生,10,三、临床表现 （一）甲状腺毒症表现 1.高代谢综合征 疲乏无力、怕热多汗多食善饥、体重下降等。 2.精神、神经系统 多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠、记忆力下降、手和眼睑震颤。 3.心血管系统 心悸气短、心动过速、S1亢进。收缩压升高、舒张压降低。甲亢性心脏病：心动过速、心律失常、心脏增大和心力衰竭。房颤多见,11
4、,4.消化系统 稀便、排便增加，重者肝肿大、肝功能异常。 5.肌肉骨骼系统 周期性瘫痪，运动后、高糖饮食为诱因，低钾血症，自限性。 6.造血系统 淋巴细胞比例增加，单核细胞增加，白细胞总数减少，可伴发ITP。 7.生殖系统 女性月经减少或闭经。男性阳痿。,12,（二）甲状腺肿大,呈弥漫性对称性，质地柔软 少数患者可呈单结节或多结节性肿大，且不对称，有时甚至难以区分多结节性甲状腺肿和典型的Graves病甲状腺肿 甲状腺区的收缩期细震颤与收缩期杂音,13,14,（三）眼征 1.单纯性突眼 交感神经兴奋致提上睑肌挛缩 突眼度1920mm、瞬目减少、上睑痉挛、眼球辐辏不良 仅有眼征，预后好 2. 浸润
5、性突眼（恶性或内分泌性突眼） 眼球后组织免疫反应 有症状，预后差,15,16,四、特殊临床表现,（一）甲亢危象 1.诱因 感染、手术、创伤、精神刺激等 2.临床表现 高热、大汗、心动过速烦躁不安、恶心呕吐、腹泻、心衰、休克、昏迷 （二）甲状腺毒症性心脏病 1.心动过速、心排血量增加致心衰 2.心脏泵衰竭 老年患者 （三）淡漠型甲亢 老年患者，明显消瘦、心悸乏力、震颤、头晕、昏厥或淡漠、腹泻、厌食。可伴房颤和肌病。,17,（四）T3甲状腺毒症 老年人多见，TT3、FT4升高，TT4 、FT4正常，TSH减低，131I摄取率增加。 （五）亚临床甲亢 TSH低于正常值下限，T3T4在正常范围，轻微甲
6、亢症状。 （六）妊娠期甲亢 甲亢未控制，不要妊娠；妊娠期间发生甲亢，可继续妊娠，选择合适药物。,18,（七）胫前粘液性水肿 胫骨前下13部位，皮损大多对称，早期皮肤增厚、变粗，有棕红色斑块或结节，感觉过敏或减退。后期皮肤增粗，如橘皮或树皮样。 （八） Graves 眼病 眼球胀痛、畏光流泪、复视斜视、视力下降。突眼、眼球活动受限、角膜外露溃疡、眼炎甚至失明 表7-9-2病情分级标准：轻、中、重度,19,四、实验室及其他检查,基础代谢 高于正常范围（1015），其程度与病情相一致。临床上一般将1530归为轻型，3060% 为中型，60为重型。 判断基础代谢时，应注意下述影响基础代谢升高的因素、如
7、妊娠、发烧、心肺功能不全、白血病、恶性肿瘤、情绪、药物（肾上腺素、麻黄素、咖啡因及氨茶碱等）及代谢紊乱的疾病。 临床上也可用下列公式估计，方法是禁食12小时，睡眠8小时后，清晨空腹，静卧时测脉率、血压，然后用下列公式计算，可供参考。 基础代谢率（）（脉率脉压差）111 基础代谢率（）0.75脉率+（0.74脉压差）72,20,实验室及其他检查,（一）血清总甲状激素 （TT4）在血中大部分与TBG（甲状腺结合球蛋白）结合，妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎、先天因素可使TBG升高，导致TT4升高；雄激素、糖皮质激素、低蛋白血症、先天因素可使TBG降低，导致TT4降低。 （二）血清总三碘甲腺原氨酸（TT
8、3）大部分与蛋白结合的形式存在，同样受TBG含量的影响。正常情况下，T3/T4小于20。甲亢时TT3增高，T3与T4的比值也增加，T3型甲状腺毒症时仅有TT3增高。,21,（三）血清游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲腺原氨酸（FT3） 临床诊断甲亢的首选指标！但测定的稳定性较差。 （四）促甲状腺激素（TSH） 筛查甲亢的第一线指标！甲亢时小于0.1mU/L （五）甲状腺摄131碘摄取率测定 正常值为3小时525%，24小时为2045，高峰在24小时出现。甲亢患者3小时25，24小时45，且高峰可前移至3小时。 含碘食物、含磺药物、抗甲状腺药物等均可使摄131I率下降；女性避孕药可使之升高，测定
9、前应停用此类药物12月以上。孕妇及哺乳期妇女禁止作本测定。,22,实验室及其他检查,（六）TSH受体抗体（TRAb） 鉴别甲亢病因、诊断GD的指标之一。75%96%为阳性。 （七）TSH受体刺激抗体（TSAb） 是诊断GV的重要指标之一。85%100%为阳性。 （八）CT和MRI 排除其他原因所致的突眼，评估眼外肌受累情况。 （九 ）甲状腺 放射性核素扫描 对诊断甲状腺自主高功能腺瘤有意义。,23,24,五、诊 断,甲状腺毒症的诊断， 典型临床表现 + F T3 、F T4 + TSH ；确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能的亢进；确定引起甲亢的原因，如GV、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能
10、腺瘤。 （一）甲亢的诊断 高代谢症状和体征；甲状腺肿大 ； TT4、F T4 + TSH ；淡漠型甲亢仅表现为明显消瘦或 房颤 ；T3型甲亢仅有T3升高。 （二）GD的诊断 甲亢诊断成立；甲状腺弥漫性肿大；眼球突出和其他浸润性眼征；胫前粘液性水肿。TRAb、TSAb、TPOAb、TgAb阳性。项为诊断必备条件，项为诊断辅助条件。,25,六、鉴别诊断 （一）甲状腺毒症原因的鉴别 亚急性甲状腺炎、无症状性甲状腺炎等，通过病史、甲状腺体征和131碘摄取率鉴别。 （二）甲亢的原因鉴别 1.GD 占80% 2.结节性毒性甲状腺肿占10% 3.甲状腺自主高功能腺瘤占5%左右。,26,七、治疗 （一）,27
11、,28,29,七、治 疗,治疗包括三个方面： 药物治疗 放射性131I治疗 手术治疗,30,（一）抗甲状腺药物 1.作用机理： 抑制甲状腺过氧化物酶的活性 PTU抑制T4转化成T3 轻度抑制Ig(TSAb)的生成 2.适应证：病情较轻、中度患者，甲状腺轻到中度肿大；年龄小于20岁；孕妇、高龄或不适宜手术者；术前和131I治疗治疗前的准备；手术后复发且不适宜131I治疗者。 3.剂量与疗程 初治期：PTU（丙硫氧嘧啶） 300450mg/d 3次/d 68周 MMI（甲硫咪唑） 1530mg/d,31,减量期：每24w减50100mg 34个月减至维持量。服药12w起效； 减药期需加优甲乐或甲状
12、腺片。 维持期：50100mg/d 维持11.5年 优点：疗效较肯定，不致永久性甲减， 方便、经济、较安全。 缺点：疗程长（一般12年，有时数年）停 药复发率高,32,4.不良反应 粒细胞减少（或缺乏），WBC3109/L或NC 1.5109/L 时则停药； 皮疹：用抗组织胺类药物，严重时则停药； 中毒性肝病 5.停药指标 主要依据疗程症状和体征。甲亢症状、体征消失，血T3、T4、TSH恢复正常； TSAb或TRAb转阴。1824个月可停药。,33,（二）放射性131I治疗,原理 利用甲状腺高度摄碘能力和131I能放出射线的生物效应，使腺泡上皮细胞破坏而减少TH分泌； 甲状腺内淋巴细胞产生抗体
13、减少。 1.治疗效果和副作用的评价 总有效率95%，治愈率85%以上，复发率小于1%,34,2.适应证和禁忌证 适应证：成人GD甲亢伴甲状腺肿大2度以上；ATD治疗失效或过敏；甲亢手术后复发；甲状腺毒症性心脏病或甲亢伴其他原因的心脏病；甲亢合并白细胞或全血细胞减少；老年甲亢；甲亢合并糖尿病；毒性多结节性甲状腺肿；自主功能性甲状腺结节合并甲亢； 相对适应证：3点 禁忌证：妊娠、哺乳期妇女 年龄25岁 有严重心、肝、肾等功能衰竭 或活动性肺结核 粒细胞减少 重度浸润性突眼症 甲状腺危象,35,3.并发症 ：甲减 放射性甲状腺炎 突眼恶化（治疗前用激素有益） （三）手术治疗,36,37,38,39,
14、40,41,（三）手 术 治 疗,适应证：中、重度甲亢，服药无效或不能服药 甲状腺巨大，有压迫症状者 胸骨后甲状腺肿伴甲亢者 结节性甲状腺肿伴甲亢者 禁忌证：浸润性突眼 全身状况差不能耐受手术者 妊娠早期及晚期 轻症可用药物治疗者 手术方式：甲状腺次全切除术。,42,并发症：创口出血、感染 甲状腺危象 喉上与喉返神经损伤 甲状旁腺功能减退 甲状腺功能减退 突眼恶化 （四）其他治疗 1.碘剂：减少碘摄入是甲亢基础治疗。食用无碘食盐。 2.碳酸锂 作用机理：抑制甲状腺激素释放 升高WBC 适应证： 辅助治疗 受体阻滞剂： 改善症状，抑制T4向T3转化。,43,（五）甲亢危象的防治,1.防治感染和充
15、分的术前准备是防治关键 2.抑制T3、T4的合成和T4转化为T3 首选PTU600mg/日，以后250mg q6h,症状缓解后改为一般剂量。 3.抑制甲状腺激素的释放：服用PTU1小时后口服复方碘溶液首剂5滴，q8h 用3 7天；对碘过敏，可选用碳酸锂0.51.5g/d,连用数日。 4.降低周围组织对甲状腺激素的反应:普奈洛尔 5.拮抗应激：氢化考的松100mg 每6 8h一次 6.血透、血浆置换、对症、支持治疗。,44,（六）浸润性突眼的防治,保护眼睛、戒烟 应用激素：强的松 早期选用免疫抑制剂：甲基强的松龙 控制高代谢症群 应用甲状腺素片：与抗甲状腺药合用 球后或垂体放射治疗 血浆置换，眶
16、减压手术 放射治疗 控制甲亢,45,（七） 妊娠期甲亢的治疗,通常妊娠不会加重甲亢，一般不必终止妊娠 抗甲状腺药物：首选PTU，剂量不宜过大 慎用或不用心得安 禁忌用放射性碘治疗 如手术，宜于妊娠中期实施 如产后继续服药，则不宜哺乳,46,（八）甲状腺毒症心脏病治疗,1.ATD治疗 2.131碘治疗 3.B受体阻滞剂 4.处理甲亢合并充血性心力衰竭 5.处理心房纤颤,47,甲状腺功能亢进症最常见于（ ） A碘甲亢 B毒性弥漫性甲状腺肿 C甲状腺炎伴甲亢 D结节性甲状腺肿伴甲亢 E甲状腺癌 【答案】B 女性，65岁，Graave病6年，从未间断抗甲状腺药物治疗，此次又出现持续性心房纤颤，最佳治疗
17、是（ ） A甲状腺次全切除 B继续抗甲状腺药物 C放射性碘治疗 D大剂量受体阻滞剂 E电复律或药物复律 【答案】A,48,用放射性碘治疗甲亢最常见的远期并发症是（ ） A甲状腺癌变 B血小板减少 C甲状腺功能减退 D甲亢危象 E白血病 【答案】C 女性，26岁，妊娠3个月，心悸、怕热、多汗2个月就诊。为确定有无甲亢，最可靠的检查是（ ） ATT3、TT4测定 B甲状腺摄碘率 CFT3、FT4测定 DTRH兴奋试验 E甲状腺素结合球蛋白测定 【答案】C,49,不宜行甲状腺全切除术的是 A高度侵袭性甲状腺乳头状癌 B高度侵袭性甲状腺滤泡状癌 C甲状腺未分化癌 D甲状腺癌伴两侧颈部淋巴结肿大者 E肿瘤侵犯周围颈部组织或有远处转移者,
