1、尿路感染 (Urinary tract infection),关天俊(Guan Tianjun) Division of Nephrology, Zhongshan Hospital, Xiamen University School of Medicine Mar 8, 2016,教学目的与要求,掌握尿路感染的临床表现、诊断依据和治疗原则 熟悉尿路感染的病因、感染途径、易感因素 了解尿路感染的预防,概述,尿路感染（urinary tract infection, URI)，简称尿感，是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的炎症性疾病。多见于育龄期妇女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者，本章
2、主要叙述由细菌感染所引起的URI 根据感染部位分为上尿路感染（肾盂肾炎pyelonephritis）和下尿路感染（膀胱炎） 肾盂肾炎和膀胱炎有急、慢性之分 根据有无尿路功能或结构的异常，可分为复杂性与非复杂性尿感 复杂性尿感是指伴有尿路引流不畅、结石、畸形、膀胱输尿管反流等结构或功能的异常，或在慢性肾实质性疾病基础上发生的URI,病原微生物,革兰阴性杆菌为URI最常见致病菌，其中以大肠埃希菌最为常见（85%） 5%-15%的URI由革兰阳性细菌（如肠球菌）引起 大肠埃希菌最常见于无症状性菌尿、非复杂性尿路感染或首次发生的尿路感染 变形杆菌常见于伴有尿路结石者、铜绿假单胞菌多见于尿路器械检查后、
3、金黄色葡萄球菌常见于血源性尿感,感染途径,上行感染：绝大多数（95%）尿感是由上行感染引起的，细菌经尿道口上行至膀胱，甚至肾盂引起感染 血行感染：细菌从体内的感染灶侵入血流，到达肾脏引起感染。这种途径少见，约占2%以下 直接感染：泌尿系统周围器官、组织发生感染时，病原菌偶可直接侵入到泌尿系统导致感染 淋巴道感染：盆腔和下腹部的器官感染时，病原菌可从淋巴道感染泌尿系统，但罕见,机体防御功能,排尿的冲刷作用 尿道和膀胱黏膜的抗菌能力 尿液中高浓度尿素、高渗透压和低pH值 前列腺分泌物中含有抗菌成分 感染出现后，白细胞起清除细菌的作用 输尿管膀胱连接处的活瓣，具有防止尿液、细菌进入输尿管的功能,易感
4、因素,尿路梗阻 膀胱输尿管反流：尿液从膀胱逆流到输尿管，甚至肾盂 机体免疫力低下：糖尿病、使用免疫抑制剂 神经源性膀胱 妊娠：2%-8%妊娠妇女可发生UTI 性别和性活动：解剖因素 医源性因素：导尿或留置导尿管等 泌尿系统结构异常：多囊肾等 遗传因素,细菌的致病力,只有致病力的菌株（如大肠埃希菌的O、K和H血清型菌株）才致病 大肠埃希菌通过菌毛将细菌菌体附着于特殊的上皮细胞受体，导致黏膜上皮细胞分泌IL-6、IL-8，并诱导上皮细胞凋亡和脱落 致病性大肠埃希菌还可产生溶血素、铁载体等对人体杀菌作用具有抵抗能力的物质,流行病学,除婴儿和老年人外，女性尿路感染的发病率明显高于男性（8：1） 已婚女
5、性尿感发生率明显高于未婚女性（与性行为、妊娠、应用杀精药物等有关） 60岁以上女性尿感发生率明显增高，多为无症状性细菌尿 除非存在易感因素，成年男性极少发生尿感 50岁以上男性因前列腺肥大的发生率增高，尿感发生率相应增高,病理解剖,急性膀胱炎的表现主要为粘膜充血、上皮细胞肿胀、粘膜下组织充血、水肿及白细胞浸润，严重者可出现点状或片状出血，甚至出现粘膜溃疡 急性肾盂肾炎的改变包括脓肿的形成、肾实质水肿和肾小管周围中性核白细胞聚集等 慢性肾盂肾炎的病变分布较广泛，可波及肾皮质，肾间质在中性多形核白细胞浸润的同时，常有较为明显的淋巴细胞、单核细胞及浆细胞浸润；肾小管明显萎缩、扩张及有大量透明管型,临
6、床表现之膀胱炎,占尿路感染的60%以上 主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛等，部分患者出现排尿困难 尿液浑浊、异味，30%出现肉眼血尿 全身感染症状无或轻，体温超过38应考虑上尿路感染 致病菌多为大肠埃希菌（75%以上）,临床表现之肾盂肾炎,急性：全身症状（体温多超过38）、泌尿系统症状（尿频、尿急、尿痛等）、体检肾区叩击痛 慢性：临床表现复杂，全身及泌尿系统局部表现均可不典型；多数患者有急性肾盂肾炎病史，后出现低热、间歇性尿路刺激症状及肾小管功能损害表现（夜尿增多、低比重尿）；可发展为慢性肾衰竭；急性发作时类似急性肾盂肾炎,临床表现之无症状细菌尿,是指患者有真性细菌尿，而无尿路
7、感染症状 可由症状性尿感演变而来或无急性尿感病史 20岁至40岁女性的发病率低于5%，而老年女性及男性发病率达40%-50% 致病菌多数为大肠埃希菌 患者可长期无症状、尿常规可无明显异常 尿培养有真性菌尿 可在病程中出现急性尿路感染症状,临床表现之导管相关性尿路感染,是指留置导尿管或先前48小时内留置导尿管者发生的感染 导管相关性尿路感染在全球范围内最常见 导管上生物被膜的形成为细菌定植和繁殖提供了条件 全身应用抗生素、膀胱冲洗、局部应用消毒剂等均不能将其清除,并发症,肾乳头坏死：指肾乳头及其邻近肾髓质缺血性坏死，常发生于伴有糖尿病或尿路梗阻的肾盂肾炎，主要表现为寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛和血
8、尿等，可同时伴发革兰阴性杆菌败血症和（或）急性肾衰竭 肾周围脓肿：为严重肾盂肾炎直接扩展而致，多有糖尿病、尿路结石等易感因素，常出现明显的单侧腰痛，主要治疗是加强抗感染和（或）局部切开引流,实验室检查之尿液检查,常规：尿沉渣白细胞5个/HP、均一性镜下 血尿（3-10个/HP）或肉眼血尿、白 细胞管型 白细胞排泄率：正常 3x105/h为阳性，介于（2-3）x105/h为可疑 细菌学检查：涂片及细菌培养 亚硝酸盐还原试验：大肠埃希菌等革兰阴性细菌可使尿中硝酸盐还原为亚硝酸盐 其他辅助检查：尿NAG酶增高、低比重尿、尿渗透压降低,尿液涂片细菌检查,清洁中段尿沉渣涂片，若每个高倍镜视野可见1个以上
9、细菌，提示尿路感染 检出率80%-90% 可初步确定杆菌或球菌、革兰阳性或阴性细菌 对临床选择抗生素有重要参考价值,尿液细菌培养结果判定,采用清洁中段尿、导尿及膀胱穿刺尿做细菌培养，其中膀胱穿刺尿培养最准 105/ml为真性菌尿，可确诊尿路感染；104-105/ml为可疑阳性，需复查；104/ml可能为污染 耻骨上膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长，即为真性菌尿,实验室检查之血液检查,血常规：急性肾盂肾炎时血白细胞常升高，中性粒细胞增多，核左移。血沉可增快 肾功能：慢性肾盂肾炎肾功能受损时可出现肾小球滤过率降低，血肌酐升高,实验室检查之影像学检查,B超 X线腹平片 静脉肾盂造影(intraven
10、ous pyelography,IVP) 排尿期膀胱输尿管反流造影 逆行性肾盂造影 反复发作的尿路感染或急性尿路感染治疗7-10天无效的女性应行IVP 男性患者无论首发还是复发，在排除前列腺炎和前列腺肥大之后均应行尿路X线检查,尿路感染的诊断,典型的尿路感染有尿路刺激征、感染中毒症状、腰痛等，结合尿液改变和尿液细菌学检查，诊断不难 无症状性细菌尿的诊断要求两次细菌培养均为同一菌株 当女性有明显尿路刺激征，尿白细胞增多，尿细菌定量102/ml，并为常见致病菌时，可拟诊尿路感染 对于留置导尿的患者出现典型的尿路刺激症状与体征，且无其他原因可以解释，尿培养菌落计数103/ml时，应考虑导管相关性尿路
11、感染的诊断,尿路感染的定位诊断,根据临床表现定位： 根据实验室检查定位：膀胱冲洗后尿培养阳性、尿沉渣镜检有白细胞管型、尿NAG酶增高和尿渗透压降低提示上尿路感染 慢性肾盂肾炎的诊断:反复发作尿路感染+（1）肾外形凹凸不平且双肾大小不等；（2） IVP检查可见肾盂肾盏变形缩窄；（3）持续的肾小管功能损害。具备上述（1）、（2）条的任何一项再加第（3）可以诊断慢性肾盂肾炎,鉴别诊断,尿道综合征：有尿路刺激症状但多次检查均无真性细菌尿，原因可能是：逼尿肌与膀胱括约肌功能不协调、妇科或肛周疾病、神经焦虑和衣原体等非细菌感染造成 肾结核：一般抗生素治疗无效，尿沉渣找到抗酸杆菌、IVP可见肾皮质虫蚀样缺损
12、、肾外结核、抗结核治疗有效，注意肾结核与尿路感染合并存在 慢性肾小球肾炎：多有明确蛋白尿、血尿和水肿,一般治疗,急性期注意休息、多饮水、勤排尿、保证足够热量摄入 膀胱刺激征和血尿明显者，可口服碳酸氢钠碱化尿液、缓解症状、抑制细菌生长，对应用磺胺类抗菌素者还可以药效并避免尿路结晶形成 尿路感染反复发作者应积极寻找病因,抗感染治疗的用药原则,选用致病菌敏感的抗菌素；无病原学结果前，一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗菌素，尤其是首发尿感；治疗3天症状无改善，应按药敏结果调整用药 抗生素在尿和肾内的浓度要高 选用肾毒性小，副作用少的抗生素 单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时应联合用药 对
13、不同类型的尿路感染给予不同治疗时间,急性膀胱炎的抗感染治疗,单剂量疗法：常用磺胺甲基异噁唑2.0g、甲氧苄啶0.4g、碳酸氢钠1.0g，1次顿服（简称单剂）；氧氟沙星0.4g，一次顿服；阿莫西林3.0g，一次顿服 短疗程疗法：目前更推荐此法，可选用磺胺类、喹诺酮、半合成青霉素或头孢类等抗菌素，任选一种药物，连用3天 停服抗生素7天后，需行尿细菌定量培养。如结果阴性表示急性膀胱炎已治愈。如仍有真性细菌尿，则继续给予两周抗生素治疗 对于妊娠妇女、老年患者、糖尿病患者、机体免疫力低下及男性患者不宜使用单剂量短疗程疗法,肾盂肾炎的抗感染治疗,病情较轻者：可在门诊口服药物治疗，疗程10-14天。常用药物
14、有喹诺酮类（如氧氟沙星0.2g，2/日，环丙沙星0.5g，2/日）、半合成青霉素类（如阿莫西林0.5g，3/日）、头孢菌素类（头孢呋辛0.25 g，2/日），90%可治愈，如尿菌仍阳性，应参考药敏试验选用有效抗生素继续治疗4-6周。 严重感染全身中毒症状明显者：需住院治疗，应静脉给药。常用药物，如左氧氟沙星0.2 g，1/12h；头孢曲松1.0-2.0 g，1/12h 。必要时联合用药。热退3天后改口服抗生素，完成2周疗程。治疗72小时无好转，应参考药敏更换抗生素。经此治疗，仍有持续发热者，应注意肾盂肾炎的并发症。 慢性肾盂肾炎治疗的关键是积极寻找并祛除易感因素，急性发作时治疗同急性肾盂肾炎。
15、,再发性尿路感染的抗感染治疗,重新感染：治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药6周后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同。治疗方法同首次。对半年内发生2次以上者，可用长程低剂量抑菌疗法 复发：治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药6周后再次出现真性细菌尿，菌株与上次相同。复发且为肾盂肾炎者，特别是复杂性肾盂肾炎，在祛除诱因的基础上，应按药敏选择强有力的杀菌性抗生素，疗程不短于6周。反复发作者，给予长程低剂量抑菌疗法,无症状性菌尿的抗感染治疗,是否治疗目前有争议 以下情况应予治疗：妊娠期、学龄前、曾出现有症状感染者、肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者。短程疗法，必要时长程低剂量抑菌疗法,妊娠期尿路感染
16、的抗感染治疗,宜选用毒性小的抗生素，如阿莫西林、呋喃妥因或头孢菌素类等 孕妇的急性膀胱炎治疗时间3-7天 孕妇急性肾盂肾炎应静脉使用抗生素，可用半合成广谱青霉素或第三代头孢菌素，疗程为两周 反复发生尿感者，可用呋喃妥因行长程低剂量抑菌疗法,尿路感染治疗的疗效判定,治愈：症状消失，尿菌阴性，疗程结束后2周、6周复查尿菌仍阴性 治疗失败：治疗后尿菌仍阳性，或治疗后尿菌阴性，但2周或6周复查尿菌转为阳性，且为同一菌株,尿路感染的预防,坚持多喝水、勤排尿，是最有效的预防方法 注意会阴部清洁 尽量避免尿路器械的使用 如必须留置导尿管，前3天给予抗生素可延迟尿感的发生 与性行为有关的尿感，应事后立即排尿，并口服一次常用量抗生素 膀胱-输尿管反流者，要“二次排尿”，及每次排尿后数分钟，再排尿一次,谢 谢,Thanks,
