1、1,肝 硬 化,2,肝硬化（Hepatic Cirrhosis）是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病，临床上有多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现。发病高峰年龄在35-48岁，男女比例约为3.6-8：1。,3,引起肝硬化的病因很多，在我国以病毒性肝炎所致的肝硬化为主，国外以酒精中毒多见。 病毒性肝炎 主要为乙型、丙型和丁型病毒 酒精中毒 乙醇、乙醛 胆汁淤积,【病因】,4,循环障碍 缩窄性心包炎 、心力衰竭 工业毒物或药物 四氯化碳、磷、砷 双醋酚汀、甲基多巴、四环素 代谢障碍 肝豆状核变性（铜沉积） 血色病（铁质沉着）,【病因】,5,营养障碍 炎症性肠病
2、 免疫紊乱 自身免疫性肝炎 血吸虫病 应称为血吸虫病性肝纤维化。 原因不明 隐源性肝硬化,【病因】,6,【发病机制】,广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷。 残存肝细胞不沿原支架排列再生 再生结节 自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，形成纤维束(纤维间隔)，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割 假小叶,7,由于上述病理变化 严重的肝血循环障碍 门静脉高压症 加重肝细胞的营养障碍 肝硬化病变的进一步发展。,【发病机制】,8,肝纤维化的形成： 正常时肝的纤维组织形成和降解保持平衡,胶原 (、 、型） 细胞外基质（如蛋白多糖、纤维连接蛋白、透明质酸 等）,肝星状细胞 Kupffer细胞 肝细胞,
3、肝硬化时胶原、细胞外基质分泌增加,【发病机制】,9,【病理】,根据结节形态，肝硬化可分为3型。 小结节性肝硬化：最为常见。直径1cm 大结节性肝硬化:直径在13cm 大小结节混合性肝硬化：此型亦很常见。,10,11,12,大结节性肝硬化,13,肝硬化时其他器官亦发生相应的病理改变。 门体侧支循环开放， 脾肿大， 门脉高压性胃病， 睾丸或卵巢、甲状腺、肾上腺皮质 等常有萎缩和退行性变。,【病理】,14,通常起病隐匿 一、肝功能代偿期 缺乏特异性。 乏力、食欲减退、恶心、厌油 、 腹胀不适、上腹隐痛、轻微腹泻等。 患者营养状态一般， 肝轻度大，脾轻或中度大。 肝功能检查结果正常或轻度异常。,【临床
4、表现】,15,二、肝功能失代偿期 症状显著 主要为 肝功能减退 门静脉高压症 两大类临床表现，同时可有全身多系统症状。,【临床表现】,16,（一）肝功能减退的临床表现 1. 全身症状 营养状况较差，消瘦乏力，精神不振， 皮肤干枯，面色黝暗无光泽（肝病面容） 可有不规则低热、夜盲及浮肿等。,【临床表现】,17,肝病面容,18,2消化道症状 食欲不振，甚至厌食、恶心或呕吐、 腹泻，腹胀 轻度黄疸（少数有中、重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死）。,【临床表现】,19,3出血倾向及贫血 鼻衄、齿龈出血、皮肤淤斑 胃肠粘膜糜烂出血等。 出血倾向主要由于： 肝脏合成凝血因子的功能减退， 脾功能亢进所致
5、血小板减少， 毛细血管脆性增加亦有关。 贫血： 多由营养缺乏、肠道吸收功能低下 脾功亢进和胃肠道失血等因素引起。,【临床表现】,20,4内分泌紊乱 肝灭能作用减弱 雌激素增多 影响垂体-性腺轴或垂体-肾上腺皮质轴 雄、雌激素平衡失调 男性：性欲减退、乳房发育等； 女性：有月经失调、闭经、不孕等。 肝掌 蜘蛛痣和（或）毛细血管扩张；,【临床表现】,21,男性乳房发育,22,肝 掌,23,蜘蛛痣,24,肝灭能作用减弱 醛固酮增多和抗利尿激素增多 钠水储留 尿量减少、浮肿、腹水 肾上腺皮质功能减损 患者面部（尤其眼眶周围）和其他暴露部位，可见皮肤色素沉着。,【临床表现】,25,（二）门静脉高压症 发
6、生机制：门静脉系统阻力增加 门静脉血流量增多 门静脉高压症的三大临床表现： 脾大 轻、中度肿大，晚期出现脾亢 腹水 侧支循环的建立和开放（对门静脉高压症的诊断有特征性意义）,【临床表现】,26,1脾大 因长期淤血而大（多为轻、中度大，部分可达脐下）。 上消化道大出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及。 脾功能亢进。,【临床表现】,27,2侧支循环的建立和开放 门静脉压力14.6mmHg时，门体侧支循环建立。 三支重要的侧支循环： 食管和胃底静脉曲张 （胃冠状静脉食管静脉、肋间静脉、奇静脉）,【临床表现】,28,腹壁静脉曲张 （脐静脉重新开放、副脐静脉腹壁静脉） 痔核形成 （痔静脉扩张，直肠上静脉直
7、肠中、下静脉） 此外，肝与隔、脾与肾韧带、腹部器官与腹膜 后组织间的静脉，也可相互连接。,29,30,3腹水（最突出的临床表现） 蛙状腹、端坐呼吸和脐疝、胸水,【临床表现】,31,腹水和脐疝,32,形成机制：,门静脉压力增高(超过300mmH2O) 低白蛋白血症(白蛋白低于30gL) 淋巴液生成过多（每日约711L，正常为l3L）,【临床表现】,33,继发性醛固酮增多 抗利尿激素分泌增多 有效循环血容量不足：致肾交感神经活动增强，前列腺素、心房肽以及激肽释放酶激肽活性降低，从而导致肾血流量、排钠和排尿量减少。,【临床表现】,34,（三）肝触诊 肝大小与肝内脂肪浸润、再生结节和纤维化的程度有关。
8、质地坚硬，边缘较薄。 早期表面尚平滑，晚期可触及结节或颗粒状，通常无压痛，但在肝细胞进行性坏死或炎症时则可有轻压痛。,【临床表现】,35,以上为各型肝硬化的共同临床表现，由于病因和病理类型不一，其起病方式与临床表现并不完全相同。 小结节性肝硬化起病多隐匿，进展较缓慢； 大结节性肝硬化起病较急进展较快，肝功能损 害较严重,【临床表现】,36,【并发症】,一、急性上消化道出血 最常见，病死率很高。大量呕血或黑粪 休克或诱发肝性脑病 病因 食管、胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜糜烂 消化性溃疡 鉴别需作内镜检查。 二、肝性脑病 最严重，最常见的死因。,37,发病机制 1.氨中毒学说 2.假性神经递质 3
9、.氨基酸代谢不平衡 4.其他 临床表现 1.前驱期 2.昏迷前期 3.昏睡期 4.昏迷期 朴翼样震颤引不出,38,三、感染 肺炎、胆道感染、败血症等 自发性腹膜炎 病情严重，需及时发现，积极治疗 发热、腹痛和腹胀、恶心、呕吐与腹泻 不程度的压痛和腹膜刺激征 腹水多为渗出液，可介于漏出和渗出液之间（细菌培养及药物敏感试验）,【并发症】,39,四、肝肾综合征 又称功能性肾衰竭 少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠。 关键环节是肾血管收缩，肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低 上消化道出血、休克、大量的腹水和强烈利尿及钠水代谢紊乱等与本病密切相关。,【并发症】,40,四、肝肾综合征 参与因素
10、交感神经兴奋性增高，去甲肾上腺素分泌增加； 肾素-血管紧张素系统活动增强； 肾前列腺素（PGs）合成减少，血栓素A2（TXA2）增加； 内毒素血症，已知内毒素有增加肾血管阻力作用； 白细胞三烯产生增加,【并发症】,41,五、肝肺综合征(hepatopulmonary syndrome) 三联征：严重肝病，肺血管扩张和低氧血症 血管活性物质增加，肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，造成通气/血流比例失调。 临床表现：呼吸困难，低氧血症,【并发症】,42,六、原发性肝癌,多在大结节性或大小结节混合性肝硬化 基础上发生 短期内肝迅速增大、持续性肝区疼痛 肝表面发现肿块或腹水呈血性等 甲胎蛋白增高,【并发
11、症】,43,七、电解质和酸碱平衡紊乱 低钠血症 原发性低钠：长期钠摄入不足 稀释性低钠：长期利尿或大量放腹水导致钠丢失、抗利尿激素增多致水潴留超过钠潴留,【并发症】,44,低钾低氯血症 摄入不足、呕吐腹泻、长期应用利尿剂或高渗葡萄糖液，继发性醛固酮增多等 代谢性碱中毒 低钾低氯血症可导致代谢性碱中毒，并诱发肝性脑病。,45,【实验室和其他检查】,一、血常规 在代偿期多正常 失代偿期有轻重不等的贫血 脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少 二、尿常现 代偿期一般无变化 有时可见胆红素、尿胆原增加 偶有蛋白、管型和血尿,46,三、肝功能试验 代偿期肝硬化(大多正常或有轻度异常) 失代偿期患者 血清胆红
12、素有不同程度增高 转氨酶（ALT、AST）常有轻、中度增高 白蛋白降低、球蛋白增高，-球蛋白增高。 凝血酶原时间不同程度延长 肝储备功能试验如氨基比林、吲哚菁绿 （ICG）清除试验，不同程度的储留。 血清血型前胶原肽（PP）、透明质酸、板层素增高。,【实验室和其他检查】,47,四、免疫功能检查 细胞免疫 半数以上的患者 T淋巴细胞数低于正常 CD3、CD4和 CD8细胞均有降低； 体液免疫 免疫球蛋白 IgG、lgA均可增高 一般以 lgG增高最为显著，与 -球蛋白的升 高相平行; 非特异性自身抗体（部分患者） 抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体等; 病毒标记,【实验室和其他检查】,48,五
13、、腹水检查 一般为漏出液 并发自发性腹膜炎 白细胞数增多，常在500106L以上 多形核白细胞（PMN）计数50% 细菌培养+药物敏感试验 并发结核性腹膜炎时，则以淋巴细胞为主 腹水呈血性应高度怀疑癌变，宜作细胞学检查及甲胎蛋白测定。,【实验室和其他检查】,49,六、影像学检查 X线检查 食管静脉曲张 胃底静脉曲张 CT和MRI检查 可显示肝、脾大、腹水，尚可发现有无癌变。,【实验室和其他检查】,50,食管静脉曲张 吞钡X线检查所见,51,六、影像学检查 超声显像 尚可显示门静脉主干、脾静脉， 超声多普勒检查尚能检测门静脉的血流速度、方向和血流量。 放射性核素检查 可见肝摄取核素稀疏，肝左右叶
14、比例失调，脾脏核素浓集。,【实验室和其他检查】,52,七、内镜检查 可直接观看 并发上消化道出血时 可判明出血部位和病因 可进行止血治疗。,【实验室和其他检查】,53,54,八、肝穿刺活组织检查 疑难病例 若见有假小叶形成，可确诊为肝硬化。 九、腹腔镜检查 可直接观察肝、脾等改变， 可用拨棒感触其硬度 直视下对病变明显处作穿刺活组织检查,【实验室和其他检查】,55,一、诊断 肝硬化的主要诊断依据是 有病毒性肝炎、长期饮酒等有关 病史； 有肝功能减退和门静脉高压症的 临床表现； 肝脏质地坚硬有结节感； 肝功能试验常有阳性发现； 肝活组织检查见假小叶形成。,【诊断与鉴别诊断】,56,二、鉴别诊断
15、（一）与表现为肝大的疾病鉴别 主要有慢性肝炎、原发性肝癌、血吸虫病、华支睾吸虫病、肝包虫病，某些累及肝的代谢疾病和血液病等。 （二）与引起腹水、腹部胀大疾病鉴别 如结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎、腹腔内肿瘤和巨大卵巢囊肿等。,【诊断与鉴别诊断】,57,（三）与肝硬化并发症的鉴别 上消化道出血： 应与消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等鉴别； 肝性脑病： 应与低血糖、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等鉴别； 肝肾综合征： 应与慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死等鉴别。,【诊断与鉴别诊断】,58,本病无特效治疗，关键在于早期诊断。 针对病因和加强一般治疗，使病情缓解及延长其代偿期； 对失代偿期患者：
16、 主要是对症治疗、改善肝功能和抢救并发症。,【治疗】,59,一、一般治疗 （一）休息 （二）饮食 高热量、高蛋白质和维生素丰富、易消化 脂肪含量不宜过多，但不必限制过严 肝性脑病先兆应限制或禁食蛋白质 腹水应少盐或无盐 禁酒及避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物,【治疗】,60,（三）支持治疗 静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量 输液中可加入维生素C、胰岛素、氯化钾等 支链氨基酸、白蛋白或鲜血 维持水、电解质和酸碱平衡，病情较重者应用复方氨基酸 二、药物治疗 目前尚无特效药，不宜滥用药物， 1.保肝熊去氧胆酸、强力宁水飞蓟素 2片 tid 2.抗肝纤维化 秋水仙碱 1mg bid，每周服药5
17、天。丹参制剂 3.维生素类 B族、C族、叶酸、E族 中医药治疗：能改善症状和肝功能。,【治疗】,61,三、腹水的治疗 基本措施应着重于改善肝脏功能（休息、加强营养及支持疗法等）。 在此基础上，腹水的治疗可采取以下方法： （一）限制钠、水的摄入 每日摄入钠盐500800mg（氯化钠1.22.0g）； 进水量限制在1000mld左右（显著低钠血症，则应限制在 500ml以内）。,【治疗】,62,（二）利尿剂 原则：缓和、联合、间歇、交替用药。 螺内酯（安体舒通）100mgd 呋塞米（速尿） 40mg d 氨苯蝶啶 150mg d 螺内酯：呋塞米 = 100mg：40mg（最大剂量为 4倍的量） 每
18、周内体重下降2kg为宜,【治疗】,63,（三）放腹水 下列情况可考虑腹腔穿刺放液: 高度腹水影响心肺功能； 高度腹水压迫肾静脉影响血液回流； 并发自发性腹膜炎，须进行腹腔冲洗时。 放腹水加输注白蛋白 每日或每周3次，每次在40006000ml（可达10000ml）， 同时静脉输注白蛋白40g，可缩短住院时间，且并发症少。,【治疗】,64,（四）提高血浆胶体渗透压 鲜血或白蛋白 改善机体一般情况、恢复肝功能、促进腹水的消退。 （五）腹水浓缩回输 是治疗难治性腹水的较好办法 不良反应和并发症有发热、感染、电解质紊乱等。,【治疗】,65,（六）外科 1.腹腔-颈内静脉分流术 又称 Le Veen引流
19、法 腹水感染或疑为癌性腹水者，不能采用本法。 并发症有腹水漏、肺水肿、低钾血症、 弥散性血管内凝血、感染和硅管堵塞等。 2.胸导管颈内静脉吻合术 3.经颈静脉肝内门体分流术（TIPS） 创伤小，安全性高 适用于食管静脉曲张大出血和难治性腹水 易诱发肝性脑病。,【治疗】,66,四、门静脉高压症的手术治疗 目的: 主要是降低门静脉系压力和消除脾功能亢进 有分流、断流术和脾切除术等 肝功能损害较轻和无并发症者，手术效果较好； 肝功能损害显著者，手术效果差。,【治疗】,67,五、并发症治疗 （一）上消化道出血 应采取急救措施 包括：禁食、静卧、加强监护、迅速补充有效血容量（静脉输液、鲜血）以纠正出血性
20、休克 采用有效止血措施（见上消化道出血的处理） 预防肝性脑病等。 预防再出血：可采用硬化疗法或静脉套 扎术,【治疗】,68,（二）自发性腹膜炎 强调早期 足量 联合 全程应用抗菌药物 选用主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰 阳性球菌的抗菌药物： 如氨苄西林、头抱噻肟钠、头孢他定等 甲硝唑可作厌氧菌的治疗 选择23种联合应用 用药时间不得少于2周,【治疗】,69,（三）肝性脑病 1.去除诱因 2.减少肠道毒物的生成和吸收 饮食 限制蛋白质摄入 灌肠和导泻 25%硫酸镁、生理盐水、弱酸性液 抗生素 诺氟沙星乳果糖 降低血氨 谷氨酸、精氨酸 支链氨基酸 纠正氨基酸的不平衡， 肝移植 对症治疗 纠正水、电
21、解质和酸碱平衡失调、抗感染、防治脑水肿、呼吸支持等,【治疗】,70,（四）肝肾综合征 目前无有效治疗。在积极改善肝功能前提下： 迅速控制上消化道大出血、感染等诱发因素； 严格控制输液量，量出为入，纠正水、电解质和酸碱失衡； 输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，在扩容基础上应用利尿剂； 血管活性药如多巴胺、前列腺素I2 重在预防（避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等）。,71,六、肝移植手术 这是近代对晚期肝硬化的治疗新进展， 可提高患者的存活率。 1963年人类完成第一例正规肝移植。 肝移植的生存率不断在提高。 鉴于对晚期肝病患者,大多无满意疗法 预计今后会有越来越多的各种慢性
22、肝病 患者接受肝移植。 影响肝移植的因素主要是供肝问题。,【治疗】,72,肝硬化的预后与病因、病变类型、肝功能代偿程度及有无并发症而有所不同。 酒精性、淤血性、胆汁性肝硬化等预后相对较好, 病毒性肝硬化预后相对较差。 Childpugh分级（表4-14-1）有助于判断预后， Childpugh A级预后最好， C级预后最差。 死亡原因常为肝性脑病、上消化道出血、 继发感染和肝肾综合征等。,【预后】,73,74,复习思考题,1、门脉高压症有哪几大临床表现？ 2、引起肝硬化的病因有什么？ 3、肝硬化的并发症； 4、肝硬化腹水形成的机制及治疗原则；,75,对判断肝硬化患者愈后意义最小的指标是 A腹水
23、 B白蛋白 C转氨酶 D凝血酶原时间 E肝性脑病 肝硬化最常见的并发症是 A肝性脑病 B自发性腹膜炎 C上消化道出血 D肝肾综合征 E原发性肝癌 男，43岁。右上腹痛1月，有乙型肝炎病史。查体：面色黝黑，颈部见蜘蛛痣，肝肋下2cm，质地硬，脾肋下4cm。首选的辅助检查是 AB超加AFP B强化CT C肝功能加AFP D肝活检 E肝功,76,男，52岁，因肝硬化腹水住院，放腹水2000ml后出现睡眠倒错、白天睡眠、夜间精神状态好。哪项治疗是不适当的： A 适当使用速效巴比妥 B 控制蛋白质的摄入量 C 注意纠正水电解质平衡紊乱 D 补充谷氨酸钠 E 口服乳果糖,77,A 肝性脑病一期 B 肝性脑病二期 C 肝性脑病三期 D 肝性脑病四期 E 亚临床肝性脑病 性格改变、行为失常，腱反射正常、巴氏征阴性，扑翼样震颤阳性，脑电图正常 A 神志丧失，不能唤醒，肌张力减低、巴氏征阴性，扑翼样震颤阴性，脑电图异常 D 睡眠障碍、行为失常，腱反射亢进、巴氏征阳性，扑翼样震颤阳性，脑电图异常 B 昏睡状态，但可唤醒，腱反射亢进、巴氏征阳性，扑翼样震颤阳性，脑电图异常 C,
