1、新生儿与新生儿疾病,首都儿科研究所附属儿童医院 新生儿科 主任医师 李铁耕 2013-10-23,1,教学内容,新生儿的特点及护理 新生儿黄疸 新生儿溶血病 新生儿窒息 新生儿缺氧缺血性脑病 新生儿颅内出血 新生儿肺透明膜病 新生儿低钙血症 新生儿低糖血症,2,新生儿的特点及护理,掌握： 新生儿分类 足月新生儿及早产儿特点和护理 熟悉： 新生儿期几种常见的特殊生理状态 新生儿学与围产医学的范围 了解： 新生儿行为能力和早期干预 新生儿疾病筛查 拓展： 我国新生儿医学的发展与现状。围产高危儿的近远期重点疾病。,3,概述,新生儿学（neonatology)：是研究新生儿保健、生理、病理和疾病防治等
2、方面的一门学科。近几年发展迅速。独立学科。 围生医学(perinatology)：是研究胎儿出生前后胎儿和新生儿健康的有关问题，涉及产科、新生儿科和有关遗传、生化、免疫、生物医学工程等领域，是门边缘学科，它与提高人口素质和降低围产儿的死亡率密切相关。,4,新生儿的基本概念,新生儿(neonate, newborn)：系指从脐带结扎到生后28天内（28天）的婴儿。 围生期(perinatal period)：自妊娠28周至生后7天。 活产儿(live birth)：是指出生体重500克（不论胎龄大小），有呼吸、心跳、脐血管搏动或明确的肌肉收缩等任何一项生命表现者。,5,新生儿分类：,胎龄（ges
3、tational age, GA)：是指从末次月经第1天起到分娩时为止，通常以周表示。 根据胎龄分类： 足月儿（term infant)：指胎龄37周至42足周的新生儿 早产儿(preterm infant)：指胎龄37足周的新生儿 过期产儿(postterm infant)：指胎龄42周的新生儿,6,新生儿分类,出生体重(birth weight)：出生1小时内的体重。 根据出生体重分类： 超低出生体重儿（extremely low birth weight, ELBW)：出生体重1000g的 极低出生体重儿(very low birth weight, VLBW)： 1000g 出生体重
4、1500g 低出生体重儿(low birth weight, LBW)： 1500g 出生体重 2500g 正常出生体重儿(normal birth weight, NBW) ： 2500g出生体重4000g的新生儿 巨大儿(macrosomia)：出生体重4000g,7,新生儿分类：,根据出生体重和胎龄分类： 小于胎龄儿(small for gestational age, SGA)：出生体重在同胎龄儿平均体重的第10百分位数以下的新生儿 适于胎龄儿(appropriate for gestational age, AGA)：出生体重在同胎龄儿平均体重的第10至第90百分位数之间的新生儿 大
5、于胎龄儿(large for gestational age, LGA)：出生体重在同胎龄儿平均体重的第90百分位数以上的新生儿。,8,新生儿分类：,根据出生后周龄分类 早期新生儿(early newborn)：生后1周以内的新生儿，也属于围生儿； 晚期新生儿(late newborn)：出生后第2周开始至第4周末新生儿 高危儿(high risk infant)： 指已经发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿。 常见于下述情况： 母亲有原发病史：糖尿病，感染，吸毒酗酒，Rh阴性等 母亲有病理妊娠：妊高症、子痫、羊水粪染、前置胎盘等 出生时异常：窒息、多胎、小于胎龄儿、早产、宫内感染等,9,
6、正常足月新生儿和早产儿特点,正常足月新生儿： 是指出生时GA37周和42周， BW2500g和4000g， 无疾病的活产婴儿。 正常足月儿和早产儿外观特点：（见右表） 胎龄评分,10,正常足月儿和早产儿生理特点,呼吸系统： 肺的发育与成熟 两个生理特点： 胎儿肺内充满液体（30-35ml/kg）：大部分生后产道挤压+肺间质毛细血管和淋巴管吸收+随呼吸运动排出（湿肺） 肺泡表面活性物质（新生儿呼吸窘迫综合症NRDS） 两个概念： 周期性呼吸：呼吸停止20秒，不伴有心率减慢及发绀。 呼吸暂停：呼吸停止20秒，伴心率减慢100次/分及发绀。,11,肺的发育与成熟,经典的肺发育分为4各阶段： 胚胎期（
7、0-7周 ）：胚胎发育第26天，咽近食管处的底壁内胚层向腹侧突出一长形囊，在咽腔内形成一纵沟称喉气管沟，此为喉、气管和肺的始基肺芽。该沟开始从尾端向头端逐步闭合成管，且和食管分离，但管的头端仍开口于咽，将发育成为喉部。肺芽和食管之间的皮沟加深，肺芽延伸入周围间质并分化为主干气道。第33天末端分成两支，形成引导气管。 假腺体形成阶段（7-17周）：15-20级支气管不断分支形成胎肺并进一步分化至未来的肺泡阶段。最终气道、动脉和静脉大体结构同成人相似。,12,肺的发育与成熟,管道形成阶段（17-25周）：支气管树分支完成，形成原始的气体交换单位，具备了呼吸的可能。三个重要变化：腺泡出现；血气屏障发
8、育；气道上皮细胞出现分化，开始产生肺泡表面活性物质。 囊泡和肺泡阶段（25周-生后2-8岁）：从终末囊泡开始发育成肺泡。胚胎32周到足月生后1月肺泡数目增加最快直到2-8岁停止。（人类最关键的肺发育期是胎儿晚期到生后2岁）影响肺成熟的因素（多种因素）： 长期机械通气 高氧血症、低氧血症 母亲产前胎膜感染伴胎肺炎 产前或产后使用过量的糖皮质激素 宫内生长时受许多生物、物理因素影响，包括胸腔内有效空间，胸腔的压力，胎儿的呼吸运动等,13,简述NRDS,NRDS因病理所见肺泡壁有透明膜，故又称肺透明膜病。 病机：是由于缺乏肺表面活性物质（PS）所致。PS作用：可降低肺泡表面张力，防止呼气末肺泡萎陷。
9、 表现：生后12小时内出现进行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。（吸气性呼吸困难，呼气性呻吟） 主要见于早产儿，胎龄越小，发病率越高。 治疗：力争生后30分钟-24小时内给药 气管插管+肺泡表面活性物质固尔苏、珂立苏 预防： 母亲：产前48小时地塞米松 新生儿： 肺泡表面活性物质 生后大剂量的沐舒坦静点,14,正常足月儿和早产儿生理特点,循环系统： 出生后血液循环变化： 脐带结扎后，胎盘-脐血循环终止； 呼吸建立，肺膨胀，肺循环阻力下降，肺血流增加； 从肺静脉回流到左心房的血量显著增加，压力增高，使卵圆孔关闭（功能上关闭），23个月解剖上关闭； PaO2增高动脉导管收缩关闭，完成胎儿循环向成人循环的
10、转变。 足月儿血压9.3/6.7KPa(70/50mmHg) 新生儿心率90-160次/分，波动范围较大。,15,正常足月儿和早产儿生理特点,消化系统： 排便： 生后24小时内必须排胎便，约2-3天排完，否则异常。 胎便成分：胎儿肠道分泌物、胆汁、咽下的羊水。糊状、墨绿色。 水平横胃、幽门括约肌发达漾奶和吐奶 肠壁通透性较高，易发生蛋白过敏。（牛奶和豆奶） 胰淀粉酶不足，生后4个月才达成人水平，不宜过早喂给。 肝内酶的活力和数量较低，引起生理性黄疸 早产儿胆酸分泌少，脂肪消化不足；缺氧及喂养不当会引起NEC 早产儿肝内糖原储存少，蛋白质合成不足，易造成低血糖和低蛋白血症,16,正常足月儿和早产
11、儿生理特点,泌尿系统： 生后24小时内排尿。48小时不排者异常。 新生儿晚期代酸： 好发于牛乳喂养、早产儿； 内源性氢离子增加（由于碳酸氢根阈值低和肾小管排酸能力差，牛奶中蛋白质含量高，酪蛋白比例高），超过肾小管排泄能力时，导致晚期代酸。 表现为面色苍白、反应差、体重不增和代谢性酸中毒。,17,正常足月儿和早产儿生理特点,血液系统： 足月儿血容量平均为85ml/kg。 血红蛋白中，胎儿血红蛋白占70-80%（成人2%），5周后降至55%。 Hb波动范围较大脐血140-200g/L，脐带结扎早晚很关键。 4-6天WBC第一次交叉，淋巴细胞占优势。 生后WBC在15-20109/L，以后逐渐下降。
12、 PLT一般在150109/L，低于此值则异常。 生后常规注射vitK1：胎儿肝维生素K1储存量少，II、VII、IX、X活性低 早产儿注意VitE的补充：早产儿贫血（vitE、促红细胞生成素、Fe剂三联治疗）,18,正常足月儿和早产儿生理特点,神经系统： 睡眠时间长：大脑皮层兴奋性低，睡眠时间21-22小时； 新生儿生理反射：觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射；生后3-4个月自然消失。 新生儿可出现年长儿病理反射属正常； 新生儿腰穿应在第4、5腰椎之间进针。 早产儿易发生脑室管膜下出血及脑室周围白质软化多种原因引起。 足月儿易出现脑实质出血多产伤引起,19,正常足月儿和早产儿生理特点,体
13、温： 中性温度：是使机体代谢、氧及能量消耗最低并能维持正常体温的环境温度。 （维持正常体温、机体耗氧量最少、新陈代谢率最低、蒸发散热量少） 足月儿包被环境24，生后2天内裸体环境温度33度，以后逐渐下降。 早产儿（1500-2500kg)中性温度32-34度。 适宜湿度：50-60% 棕色脂肪：新生儿在寒冷时主要产热的脂肪（无颤抖产热）；分布在中心动脉附近、两肩胛间区、肾周及颈和腋窝等部位。早产儿硬肿症 脱水热：室温过高时，早产儿汗腺发育差，体温易升高；足月儿虽能通过皮肤蒸发、出汗散热，但如水分供给不足仍可发热，称。,20,正常足月儿和早产儿生理特点,免疫系统：（易感染） 特异和非特异免疫水平
14、均不成熟； IgA、IgM均不能通过胎盘；IgG能通过胎盘（但量少）；分泌型IgA缺乏（易患呼吸道和消化道感染） 常发革兰氏阴性杆菌感染； 皮肤屏障作用较薄弱，感染以革兰氏阳性球菌为主。,21,正常足月儿和早产儿生理特点,能量及体液代谢 足月儿基础热量消耗50Kcal/kg； 每日共需热量：足月儿100-120kcal/kg，早产儿150kcal/kg。 生理性体重下降：生后由于体内水分丢失较多，导致体重逐渐下降，约第5-6天降到最低点（小于BW9-10%），一般7-10天后恢复至出生体重，称为 。,22,正常足月儿和早产儿生理特点,常见的几种特殊生理状态： 马牙：上腭中线和齿龈部位，由上皮细
15、胞堆积或粘液腺分泌物积留形成黄白色的小颗粒。数周后消退。 螳螂嘴：新生儿两侧颊部各有一隆起脂肪垫，有利于吸吮乳汁。 乳腺肿大：由于来自母体的雌激素中断，男女新生儿生后4-7天均可有乳腺增大，2-3周后消退。 假月经：部分女婴生后5-7天阴道流出少许血性分泌物，可持续1周，也是由于雌激素中断所致。 新生儿红斑：生后1-2天，头部、躯干及四肢常出现大小不等的多形性红斑，称为 。 新生儿粟粒疹：因皮脂腺堆积形成小米粒大小黄白色皮疹，几天后消失，称 。,23,部分照片,24,足月儿及早产儿护理,保温： 室温24-26 、空气湿度50-60% 足月和早产儿设定腹壁温度36.5（暖箱或抢救台上）； 3个月
16、内不用退热药； 喂养： 先开水再开奶；Q3h喂，年龄小，少量多次；喂后竖包轻拍出嗝；奶量适宜（奶后安静、不吐、无腹胀、胃内无残留和理想体重增长（足月儿15-30g/d；早产儿10-15g/d）为标准；早产儿有母乳和早产儿奶； 理想增长体重：足月儿15-30g/kg，早产儿10-15g/kg. 早产儿试喂10%糖水1-2ml/kg，以后酌情增加。 体重1500g者，q2-3h喂。 维生素补充：,25,足月儿及早产儿护理,呼吸管理： 维持早产儿动脉血氧分压50-80mmHg，或经皮血氧饱和度90-95%为宜； 切忌早产儿常规吸氧； 呼吸暂停时：轻者略刺激皮肤，重者鼻塞CPAP、面罩、气管插管复苏+
17、药物复苏（氨茶碱负荷量4-6mg/kg静点，8-12h后维持量1.5-3mg/kg，以后每8-12h一次）。 预防感染：呼吸道通畅；脐带（3-7天脱落）；皮肤清洁；其他如衣物宽大等。 预防接种： 生后3天卡介苗； 生后1天、1个月、6个月时各注射乙肝疫苗1次，20-30g/次。 新生儿筛查：先天性甲低、苯丙酮尿症等筛查。,26,筛查内容,先天性甲低： 新生儿筛查可采用滤纸血斑法，在生后23天取足跟毛细血管血检测TSH。 苯丙酮尿症 新生儿筛查是目前早期发现的有效手段，喂奶三日后采集足跟血送检苯丙氨酸浓度，若升高则采静脉血测定苯丙氨酸和酪氨酸浓度。,27,小于胎龄儿的特点和护理,小于胎龄儿分三型
18、： 匀称型：体重、身长、头围均小（10-20%）损伤不可逆，易发生畸形和永久性生长发育迟缓。 非匀称型：头围与身高正常，体重低（80%）可逆性，常伴低血糖。 混合型：体重、身高、头围均减少，有营养不良。 病因： 母亲因素、胎儿因素、胎盘和脐带因素、内分泌因素 并发症： 围生期窒息 胎粪吸入 低血糖 红细胞增多高粘滞血症 先天畸形 治疗： 对症处理，防止并发症,28,大于胎龄儿的特点和护理,病因： 父母体格高大，孕母营养好。 糖尿病母儿 Rh血型不合溶血病 Beckwith综合征 表现： 难产、窒息、颅内出血、低血糖、低血钙、NRDS、RBC增多症等 防治： 对症处理，预防常见并发症,29,新生
19、儿黄疸,30,要求,掌握： 新生儿黄疸的分类、诊断及鉴别。 高胆红素血症的临床表现和治疗原则 熟悉： 新生儿期胆红素代谢特点 了解： 新生儿黄疸的神经毒性及肝胆损害 拓展： 新生儿黄疸的特殊病因及诊治进展,31,新生儿黄疸,新生儿黄疸是新生儿时期常见症状之一，尤其是早期新生儿，是新生儿正常发育过程中出现的症状（80%），也可以是某些疾病的表现，严重者可致脑损伤。 成人血胆红素34umol/L(2mg/L)，巩膜和皮肤可见黄染。 新生儿胆红素85umol/L(5mg/L)，才可觉察出黄疸 鉴别生理性黄疸和病理性黄疸非常重要，贻误病情会造成终生致残！,32,胆红素代谢,胆红素的形成： 来源有三个方
20、面 衰老红细胞的血红蛋白（80%） 血红素 胆红素 旁路血红素（3%）：骨髓中一部分网织红细胞和幼红细胞未发育成熟即被分解，其血红蛋白的血红素再转变为胆红素 其他（20%） ：肝脏和其他组织内含血红素的血色蛋白，如肌红蛋白、过氧化物酶、细胞色素等。,33,胆红素的主要来源,衰老RBC 1g血红蛋白可递解为34mg胆红素（占体内总胆红素来源的80%）,网状内皮系统 吞噬和破坏,血红素+铁+珠蛋白,网状内皮细胞微粒体 血红素加氧酶（HO）,还原型辅酶II(NADPH) 细胞色素P450,释放铁和NO,胆绿素,胆红素,胆绿素还原酶 NADPH,34,胆红素的化学结构,胆红素化学结构有四个吡咯环，在人
21、体血浆中呈螺旋形式 Z型胆红素：亲水的氢键基团包裹在分子内部，疏水的碳氢基团暴露在分子表面，故具有亲脂、疏水性，容易透过生物膜，血脑屏障及肝细胞膜，造成对组织细胞的毒性作用，对富含磷脂的神经系统尤为严重。 Z型胆红素 （ 两种异构体） E型胆红素：易溶于水，未予白蛋白结合时，极不稳定，可较快的逆转为Z型胆红素 光红素（lumirubin）：在Z型胆红素的化学结构中，原子内部发生重组，比E型胆红素更易溶于水，稳定。,35,胆红素在肝内代谢过程示意图,血液,游离胆红素,白蛋白+游离胆红素,结合胆红素,肝细胞,Y、Z蛋白,内质网,葡萄糖醛酰转移酶,胆道,间胆,直胆（结合胆红素） （胆红素葡萄糖苷酸）
22、,直胆,-葡萄糖醛酸苷酶,肠道,肠肝循环,间胆,直胆,直胆,间胆,尿排,便排,OATP2,门脉,尿胆原 （极少）,肾,（20%）粪胆原 （80%）,Delta胆红素,细菌作用,*OATP2 有机阴离子转运肽,36,胆红素在血清中存在的形式及其生理特性,胆红素存在的四种形式 未结合胆红素（广义）未经葡萄糖醛酸转移酶作用（间接胆红素） 结合状态的（unconjugated）（血清中的主要部分） 胆红素+白蛋白可逆性结合； 与重氮还原剂产生呈“间接反映” 白蛋白结合部位也可被有机阴离子竞争性占据（可使游离胆红素浓度增高） 游离状态的游离胆红素（free bilirubin）- （极少部分） 有毒性，
23、可通过血脑屏障，引起脑损伤 结合胆红素（广义）经葡萄糖醛酰转移酶作用（直接胆红素） 结合胆红素（conjugated bilirubin） 亲水性，可经肾与胆道系统排出 与重氮还原剂产生“直接反应” delta胆红素：结合胆红素+白蛋白（共价联结） 生后两周不易测出；新生儿后期或年长儿达正常量 因肝疾患所致的迁延性高结合胆红素血症时，明显增加。,37,新生儿胆红素代谢特点,胆红素生成过多： 生后红细胞数量多，破坏多； 新生儿红细胞寿命短（早70天、足月80天、成人120天）； 肝和其他组织中的血红素及骨髓红细胞前体较多。 肝脏功能不成熟 肝细胞摄取胆红素能力低下： 初生时Y蛋白含量极微，仅为成
24、人5-20%，不能充分摄取 生后5-10天才达到正常水平 肝细胞结合胆红素能力不足 肝酶系统发育不成熟，只有成人1-2%， 6-12周后接近正常水平。 肝细胞排泄胆红素的功能不成熟 胆红素生成过多或其他阴离子增加都会引起胆红素排泄发生障碍 早产儿尤为突出，可有暂时性胆汁淤积症 肠肝循环的特殊性 结合胆红素均不稳定，在十二指肠或空肠PH偏碱时，存在非酶性水解过程 肠腔内葡萄糖醛酸苷酶作用增加肠肝循环 胎粪排除延迟，加重肠肝循环负荷（胎粪约含胆红素80-100mg/dl） 初生儿肠道内物细菌，不能将结合胆红素还原成尿胆原随粪便或肾脏排出，增加肠肝循环。,38,新生儿黄疸分类,生理性黄疸：50-60
25、%足月儿和80%早产儿出现生理性黄疸。 特点： 一般情况良好 足月儿生后23天出现黄疸，45天达高峰，1周消退，最迟不超过2周； 早产儿黄疸多于生后35天出现，57天达高峰，2周消退，最长可延迟到4周； 足月儿血清胆红素221mol/L(12.9mg/dl) 早产儿血清胆红素257mol/L(15mg/dl)（小时龄） 每日血清胆红素升高85mol/L(5mg/dl) 脐血3、生后24小时内6、生后48小时内9、72小时内12（mg/dl）,39,新生儿黄疸分类,生理性黄疸其他特点 红细胞、血红蛋白、网织红细胞都正常，尿中无胆红素或过多的尿胆原；肝功能正常。 健康足月儿的正常总胆值有种族差异：
26、东方人较非洲裔美国人和白种人要高出2倍。 界定生理性还是病理性黄疸的目的是为了预防病理性黄疸和胆红素脑病的发生,40,新生儿黄疸分类,病理性黄疸：具备其中任何一项即可诊断为病理性。 生后24小时内出现黄疸，或超过生理值（脐血3、生后24小时内6、生后48小时内9、72小时内12） 血清总胆红素足月儿221mol/L(12.9mg/dl)、早产儿257mol/L(15mg/dl)、 或每日上升超过85mol/L(5mg/dl) 血清结合胆红素26mol/L(1.5mg/dl) 黄疸持续时间足月儿2周；早产儿4周；或进行性加重 黄疸退而复现,41,病理性黄疸发病原因分四类,胆红素生成过多：破坏过多
27、 破坏过多： 红细胞本身因素：红细胞酶缺陷、红细胞形态学异常、血红蛋白病 红细胞外在因素：血管外溶血（血肿）、同族免疫性溶血 红细胞增多症 体内出血 感染 维生素E缺乏和微量元素缺乏（ZnMg)等 药物：诱发溶血，如磺胺、水杨酸盐、催产素（孕母产前用超过5U）等,42,病理性黄疸发病原因分四类,肝脏胆红素代谢障碍：由于肝细胞摄取和结合胆红素功能低下，使未结合胆红素增高。 窒息、缺氧、酸中毒 感染 低体温、低血糖、低蛋白血症 药物：某些药物与胆红素竞争Y、Z蛋白的结合位点或影响酶的活性，如水杨酸，磺胺，噻唑类利尿药，酚类清洁剂等 先天性非溶血性高胆红素血症：先天性葡萄糖醛酰转移酶缺乏即： Cri
28、gler-Najjar综合征I型II型、Gilbert综合征 家族性暂时性新生儿高胆红素血症：Lucey-Driscoll综合征： 其他：甲低、垂体功能低下、先天愚型、幽门狭窄、肠梗阻等,43,病理性黄疸发病原因分四类,肠肝循环增加： 一切因其排便不畅的原因均可导致肠肝循环增加 先天性肠道闭锁、幽门肥厚、巨结肠、胎粪性肠梗阻 饥饿、喂养延迟、 药物所致肠麻痹 母乳喂养,44,病理性黄疸发病原因分四类,胆汁排泄障碍： 肝细胞排泄功能障碍或胆管受阻，可发生胆汁淤积症 如伴有肝细胞受损，未结合胆红素也可升高，致混合性高胆红素血症。 肝细胞对胆红素排泄功能障碍 新生儿肝炎：多由宫内感染病毒引起。少数细
29、菌也可引起 先天性代谢缺陷病：a1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症、糖原累积病IV型、脂质累积病（尼曼匹克病、戈谢病） 先天性遗传性疾病 脑肝肾综合征（Zellweger syn)； 家族性进行性肝内胆汁淤积症（Byler disease); 先天性非溶血性黄疸（结合胆红素增高型）即Dubin-Johnson综合征、 先天性纤维囊肿病等 胆管排泄胆红素障碍： 先天性胆道闭锁 先天性胆总管囊肿 胆汁粘稠综合症：可由于新生儿溶血病、新生儿肝炎、肝内小胆管发育不全和药物等原因引起，胆汁淤积在小胆管中。 其他,45,新生儿黄疸临床表现,高未结合胆红素特点：巩膜、皮肤黄染，大便色
30、金黄，尿色不深 高结合胆红素特点：临床以梗阻性黄疸为特征，皮肤、粘膜黄染，大便色变淡或呈灰白色，尿色深黄，肝脾肿大及肝功能异常等,46,新生儿黄疸的治疗,新生儿干预治疗的指征 不能用固定的界值作为新生儿黄疸的干预标准 由日龄胆红素值修订为小时胆红素值 根据胆红素曲线，提出当胆红素水平在第95百分位以上为高危区域，应给与积极干预。 分别有足月儿和早产儿黄疸的推荐干预方案 具体方法 光疗 碱性液 洗肠通便 白蛋白 换血 丙种球蛋白,47,新生儿黄疸的治疗,光照疗法： 原理： 通过转变胆红素产生异构体，使胆红素从脂溶性转变为水溶性，不经过肝脏结合，经胆汁和尿排出体外。 波长主峰为450-460nm的
31、光线对胆红素的作用最强。 蓝光波长425-475nm；另有绿光（510-530）、白光等 光疗指征 各种原因所致的高间接胆红素血症，不能替代换血疗法，但一定程度上可减少换血次数 早产儿治疗更积极 高为新生儿有窒息、RDS、酸中毒、低蛋白血症等放宽指征 极低出生体重儿预防性光疗,48,新生儿黄疸的治疗,光疗注意事项： 单面、双面蓝光箱；蓝光毯等 光疗分持续和间断照射，视病情而定照12-72小时 光疗结束后，要观察反跳现象 光疗时注意眼睛、生殖器保护；补充B6（核黄素）光疗时5mg/次（Tid），光疗后（Qd），连服三天；补充液量增加15-20ml/kg.d 并发症： 发热、皮疹、腹泻、核黄素缺乏
32、、低钙 青铜症：胆汁淤积症患儿光疗后使皮肤、血清及尿成青铜色。 DNA损伤 眼损伤：强光线照射能够损伤视网膜，结膜充血、角膜溃疡等,49,新生儿黄疸的治疗,换血疗法： 目的 是治疗高胆红素血症最迅速的方法 主要用于重症母婴血型不合的溶血病，可及时换出抗体和致敏红细胞、减轻溶血； 降低血清胆红素浓度，防止胆红素脑病发生； 同时纠正贫血，防止心力衰竭； 换血指征： 产前诊断明确为溶血病，出生时脐带血血红蛋白低于120g/L,伴水肿、肝大、心衰 早期新生儿血清胆红素超过指南中的换血标准 凡有胆红素脑病者，不论血清胆红素水平均考虑换血 早产儿及前一胎有死胎、全身水肿、严重贫血等病史者，此胎常更重，应酌
33、情降低标准。 生后已经一周以上，体重较大，情况良好，无核黄疸症状者可酌情不换。,50,新生儿黄疸的治疗,换血疗法： 血液选择： ABO同孩子，Rh同母亲；或洗涤O球和AB浆 对有明显贫血和心力衰竭的患儿可用血浆减半的浓缩血来纠正贫血和心衰。 国内文献报道红细胞与血浆之比为2:1 换血量： 通常为新生儿血容量的2倍。新生儿血容量为80ml/kg 因此换血量150-180/kg,51,新生儿黄疸的治疗,换血后处理 继续蓝光照射（2-4小时可反弹） 预防性应用抗生素3天 止血 换血后禁食6-8小时 检测血常规、电解质、血气分析、血糖等,52,新生儿黄疸的治疗,药物治疗： 一般治疗 酶诱导剂：苯巴比妥
34、（2-3天才见效） 抑制溶血过程：大剂量静脉滴注丙球（IVIG）可阻断Fc受体，抑制溶血过程，减少换血机会。用量：1g/kg.次，46小时内静点。 减少游离的未结合胆红素：白蛋白：一般用于生后1周内，1g/kg.次 碱性液的补充：5%碳酸氢钠 3-5ml/kg,53,黄疸的预防：,及时治疗窒息、低血糖、酸中毒和感染；酌情输注白蛋白、丙球等减少核黄疸发生。 胎内诊断，生后积极治疗溶血病。 避免使用前述各类药物。,54,母乳性黄疸,病因 喂养方式：摄入热量不足：肠蠕动减少，肠肝循环增加 -葡萄糖醛酸苷酶含量多（母乳中有、自身产生、肠道菌群产生）、活性高 肠道菌群：母乳喂养儿缺乏转化结合胆红素的菌群
35、，肠肝循环增加。 表现 早发型：黄疸与生理性黄疸出现的时间及黄疸高峰时间相似，比生理更重；与摄入母乳量不足有关；又称母乳喂养失败性黄疸。 迟发型：出现时间较晚常在710天出现，生后13个月消退；与摄入了富含-葡萄糖醛酸苷酶的母乳，肠肝循环增加。,55,母乳性黄疸,56,母乳性黄疸,治疗 早发型：鼓励频繁喂奶，达到光疗指征可光疗 晚发型：停母乳37天；口服茵栀黄；酌情光疗；一般不用血液制品（白蛋白、血浆）,57,新生儿溶血病,58,要求,掌握： 新生儿溶血病的临床特点。 新生儿溶血病的治疗原则。 熟悉： 新生儿溶血病的病机制 胆红素脑病的临床症状和诊断,59,新生儿溶血病,是指母、子血型不合引起
36、的同族免疫性溶血 人类已发现26各红细胞血型系统 ABO血型不合最常见，其次是Rh血型不合。,60,病因和发病机制,胎儿循环,母体循环,胎盘,红细胞血型抗原,产生相应的血型抗体（IgG）,与红细胞结合 （致敏红细胞）,单核-巨噬细胞系统内破坏，溶血,母子交叉免疫： 直接Coombs试验：是否正在溶血 抗体释放试验：是否有致敏红细胞 游离抗体试验：检测血清是否抗体存在,母体内不存在胎儿的某些父源性红细胞血型抗原,61,病因和发病机制,ABO溶血： 主要发生在母O型，子A或B型；母AB或子O型则不发生溶血 40-50%的ABO溶血病发生在第一胎，自然界A或B血型物质 在ABO母子血型不合中，仅1/
37、5发生ABO溶血,62,病因和发病机制,Rh溶血： Rh血型系统有6种抗原，抗原强弱依次为DECce；RhD最常见，RhE其次。 缺少Rh血型系统中任一抗原者均称为Rh阴性，反之为Rh阳性 Rh溶血一般不发生在第一胎； Rh溶血发生在第一胎有两种情况：Rh阴性母亲输过Rh阳性血；或Rh阴性母亲有一个Rh阳性的妈妈（外祖母学说）； 抗原性最强的RhD血型不合者，也只有1/20发病。,63,新生儿溶血病,临床特点与诊断： 高间接胆红素血症（生后24小时内发生） 母子血型不合 溶血证据：贫血Hb145g/L；网织红增高Ret6%；血涂片有核红细胞增多10/100个白细胞；未结合胆红素增高为主 特异性
38、检查 改良直接抗人球蛋白试验：改良Coobs试验，（+）说明红细胞已致敏，确诊试验。 抗体释放试验：检测致敏红细胞的敏感试验，确诊试验。 游离抗体试验：（+）表明血清中存在游离的ABO或Rh血型抗体，有助于估计是否继续溶血及换血后效果，不是确诊试验。,64,新生儿溶血病,产前诊断：孕妇血清中IgG抗A或抗B1:64，提示有可能ABO溶血；Rh阴性母亲在妊娠16周测血中Rh血型抗体作为基础值，以后每2-4周测一次，当抗体效价上升，提示可能发生Rh溶血。 鉴别诊断 贫血：产时急性失血：胎胎输血，胎母输血等 黄疸：生理性、病理性 先天性肾病：浮肿、低蛋白血症、蛋白尿，无黄疸和肝脾大,65,新生儿溶血
39、病,治疗 产前治疗：提前分娩、血浆置换、宫内输血、苯巴比妥 新生儿治疗 光照疗法：原理、设备、注意事项、副作用、指征 药物治疗：白蛋白、丙球、纠酸、肝酶诱导剂 换血疗法： 作用：换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血；换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病；纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。 方法：血源，换血量（可换出85%的致敏红细胞和60%的胆红素及抗体） 途径：一般选用脐动、静脉换血或周围血管换血同步换血,66,新生儿胆红素脑病,2004年美国儿科学会（AAP)修订了新生儿高胆红素血症临床诊疗指南， AAP建议： “急性胆红素脑病”用于描述出生一周内的新生儿由于胆红素毒性所致的急性临
40、床表现； “核黄疸”用于描述胆红素毒性的慢性和永久性表现。 胆红素引起的神经功能障碍（BIND）是除了典型的胆红素脑病，胆红素还可以引起其他形式的轻型神经系统损伤，可以表现为一个或多个系统功能障碍，成为。如认知、学习、运动障碍、或者仅表现为耳聋或听觉障碍（听神经病）。,67,新生儿胆红素脑病,病理生理 胆红素与成熟神经元的神经节苷脂相结合，损害神经元。（必须有细胞学变化） 未结合胆红素对脑细胞有毒性作用，特别是生理上最活跃的神经细胞，因此种细胞的能量代谢较大。 新生儿期在生理及生化代谢方面以基底核神经细胞最为活跃，耗氧量及能量需要均最大，故基底核最易受累。 神经元损伤严重的区域包括基底节、脑干
41、动眼神经核、听神经核，这些区域的受累可解释胆红素脑病某些临床后遗症。 神经元坏死是出生7-10天后组织病理学主要特征，绝大多数坏死分布与胆红素沉积分布一致。,68,新生儿胆红素脑病,胆红素进入脑内造成损伤的机制可能： 胆红素产生超过血液与组织间的正常缓冲能力（1g白蛋白+8.5mg胆红素） 胆红素联结白蛋白或其他蛋白的能力发生改变游离胆红素升高 低出生体重儿、低氧血症、低血容量、高热、高碳酸血症等病理状态下 游离脂肪酸，水杨酸盐、磺胺类、吲哚美辛、某些头孢类等竞争联结物增多时 血脑屏障（BBB）的破坏增加了对胆红素的通透性： 血脑屏障是存在于脑毛细血管内皮和脑实质间的屏障，是由紧密连接的内皮细
42、胞连续排列组成。（区别于血液和脑脊液屏障脉络丛） 正常BBB阻止大量水溶性物质，蛋白质和大分子的渗透，但可渗透低分子量的、未与白蛋白紧密联结的脂溶性物质，大分子白蛋白不能透过。 当在未成熟儿、缺氧、脱水、酸中毒、高热、高渗、高碳酸血症、脑膜炎、败血症等病理状态下BBB开放（此时，联结白蛋白的胆红素也可通过BBB） 其他因素：P-糖蛋白能限制亲脂性物质通过BBB,69,新生儿胆红素脑病,胆红素在细胞水平的毒性 经细胞膜的脂质穿过亚细胞器（如线粒体）的脂质，干扰能量代谢。 与特异的膜、细胞器或细胞质蛋白结合，抑制其功能 损伤和直接干扰DNA功能。,70,胆红素脑病临床表现,多于生后4-7天出现症状
43、（重度黄疸12-48小时出现症状） 临床分4期： （前三期称为急性胆红素脑病（1-2周），第四期称为慢性胆红素脑病） 警告期：表现为嗜睡、拒奶，反射减弱无力，肌张力减低，持续12-24h。 痉挛期：出现抽搐、角弓反张和发热；轻者凝视，重者呼吸暂停等；哭声尖；持续12-48h。 恢复期：吃奶反应好转，抽搐次数减少，角弓反张消失；持续2周 后遗症期： 核黄疸四联症： 锥体外系运动异常：手足徐动，早在生后18个月至8-9岁出现。 听力异常：是神经毒性的突出表现，脑干听觉通路对胆红素的毒性作用尤其敏感。听神经受损（特殊感觉神经性耳聋） 眼球运动障碍：娃娃眼眼，球转动困难， 牙釉质发育不全： 还可遗留有
44、脑瘫、智能落后、抽搐、抬头无力和流涎等。1岁前表现，6-7岁肌张力低下，学龄期肌张力增高。,71,胆红素脑病,诊断 生后1周内重度高间接胆红素血症+临床表现 存在危险因素：早产、溶血、感染、缺氧等 磁共振影像：MRIT1和T2加权像苍白球中后部的高强度信号是胆红素损害最具特征性的改变。三月后复查对判断预后意义重大。,72,新生儿缺氧缺血性脑病,73,新生儿缺氧缺血性脑病,掌握： 新生儿缺氧缺血性脑病的诊断和分度 新生儿缺氧缺血性脑病的治疗 熟悉： 新生儿缺氧缺血性脑病的发病机制和病生 了解： 新生儿缺氧缺血性脑病的预后 拓展： 高危新生儿随访，早期干预，康复训练。,74,新生儿缺氧缺血性脑病,
45、是指围生期窒息导致脑的缺氧性损害，临床出现一系列脑病表现，是新生儿死亡和导致神经系统后遗症的重要原因之一。 病因：围生期窒息、生后严重心肺病变和贫血 损伤发生在围生期的各个阶段：生前，出生时，生后,75,新生儿缺氧缺血性脑病,病理改变： 足月儿：易发生大脑皮质局灶性或多灶性神经元坏死和失状旁回损伤，继而发生脑萎缩。 早产儿：易发生脑室周围白质软化（PVL）和脑室内出血。 总改变：脑水肿、选择性神经元坏死、颅内出血、脑室旁白质软化、脑梗死,76,HIE临床分度：（表见书）,77,鉴别诊断,颅内出血 中枢神经系统感染 宫内感染 先天性神经、呼吸、循环、肌肉等系统疾病 先天性遗传代谢病 产伤及母亲产
46、前麻醉、镇静、止痛剂等可影响评分,78,治疗,疾病极期综合治疗 三项支持疗法 三项对症处理 阶段性治疗目标及疗程 新生儿期后的治疗及早期干预,79,治疗：,三项支持疗法： 维持良好的通气，换气功能，PH只保持正常（5%碳酸氢钠，24小时内达到正常） 维持各脏器血液灌注，使心率和血压稳定在正常范围（多巴胺，多巴酚丁胺2-5ug/kg.min;营养心肌等) 维持血糖正常高值（5mmol/L)以保证神经细胞代谢能源需求，及时检测，（一般6-8mg/kg.min，必要时8-10mg/kg.min）；根据病情尽早开奶或喂糖水，保证热卡,80,治疗,三项对症处理 控制惊厥：首选鲁米那，负荷量20mg/kg
47、(可以分两次给予，12小时后给与维持量5mg/kg.d；根据临床酌情增加其他止惊药物并决定疗程（水合氯醛，安定等，注意呼吸抑制）。 降颅压： 甘露醇0.25-0.5g/kg,Q12hQ6h 速尿（必要时）0.5-1mg/kg.次，qd-q12h 争取2-3天内使颅内压明显下降 清除脑干症状：纳洛酮：0.05-0.1mg/kg静脉注射，连用3天或至症状消失。如无效及时给与呼吸支持。,81,治疗,阶段性治疗目标及疗程 生后3天内：维持内环境稳定 生后4-10天：治疗重点应为脑细胞代谢激活剂和改善脑血流药物，使神经细胞代谢恢复正常，修复和再生，减少和避免迟发性神经细胞死亡，1,6二磷酸果糖2.5ml
48、/kg.d静点，脑蛋白水解物（脑活素）5ml+5%GS 生后10天后治疗：针对重度HIE和部分神经恢复不理想的中度HIE。中度总疗程10-14天，重度3-4周。原则：维持内环境稳定的基础上，促进脑细胞代谢。,82,治疗,新生儿期后的治疗及早期干预 脑损伤小儿智力发育，有计划的进行早期干预 脑瘫者及时开始康复训练，在3-4个月内尽早治疗 对有明显神经系统症状或影像检查、脑电图检查仍表现明显的脑结构、脑发育异常者，6个月内继续应用促进脑细胞代谢，脑发育的药物4-6个疗程。,83,预后,预后与病情严重程度有关（确切了解缺氧严重程度） 动态观察 病情严重、惊厥、意识障碍、脑干症状持续时间超过7天，血清
49、CK-BB、脑电图和MRI持续异常者预后差。,84,新生儿颅内出血,掌握： 新生儿颅内出血的诊断和处理。 了解 新生儿颅内出血的病因、病理生理及预防。 拓展： 头颅B超在新生儿的应用。,85,新生儿颅内出血,病因及发病机理（自习） 早产 血流动力学异常 外伤 其他,86,临床表现,主要和出血部位和出血量有关，轻者可无症状，大量出血者可短期内死亡。 神经系统表现： 颅内压力增高征：前囟隆起，血压增高，抽搐，角弓反张，脑性尖叫； 呼吸不规则 神志改变：早期可激惹与抑制交替出现，严重者昏迷； 眼征：凝视、斜视、眼球震颤等； 瞳孔不等大和对光反射消失； 拥抱反射减弱或消失。,87,临床表现,出血分以下五种临床类型：（表现） 脑室周围-脑室内出血 小脑出血 原发性蛛网膜下腔出血 脑实质出血 硬膜下出血,88,诊断,病史+症状+体征+影像学+脑积液检查,89,治疗,支持疗法 止血：血浆、VitK1、止血敏和立止血 对症治疗：止惊：苯巴比妥、地西泮、呋塞米、甘露
