1、血管外科是干什么的？,北京大学第四临床医学院 刘建龙,下肢疼痛,发病 率高,生活质量,疼痛关注点,性质 程度 部位 诱因 有无放射 缓解体位 伴发表现,何为间歇性跛行（橱窗腿）,行走一段路程后下肢肌肉出现疼痛，酸胀无力，继续行走因症状加重而被迫止步，休息片刻后疼痛缓解可继续行走，同样条件下上述症状反复出现。 跛行距离和跛行时间常能反应疾病的严重程度。 间歇性跛行包括动脉性跛行、静脉性跛行和神经源性跛行。,缺血性下肢疼痛,下肢动脉硬化闭塞症 下肢动脉栓塞 下肢动脉血栓形成 血栓闭塞性脉管炎 大动脉炎 主动脉缩窄 主动脉夹层真腔受压 下肢动脉外压狭窄 外伤 等等,神经源性下肢疼痛,腰椎间盘突出症
2、腰椎管狭窄症 梨状肌综合征 椎管内占位 腰椎结核 等等,其他原因,股骨头坏死 风湿类关节病 软组织损害 下肢深静脉血栓形成 下肢静脉功能不全 下肢淋巴肿 痛风 感染性：带状疱疹、淋巴管炎 等等,下肢动脉硬化闭塞症,Atherosclerosis Sclerosis （ASO）of lower extremity,想像一下疼痛程度！,ASO,是动脉粥样硬化累及下肢动脉导致动脉狭窄或闭塞而引起肢体缺血症状的慢性疾病，是全身动脉硬化性疾病在下肢的表现，病变特点是以累及大中动脉为主，呈多节段分布，有症状的下肢动脉硬化性闭塞症发病率可达0.6%-9.2%，已成为血管外科的常见病。,下肢动脉硬化性闭塞症,
3、流行病学,下肢动脉硬化闭塞症的发病率约10%，随着年龄的增长，其发病率呈上升趋势，70岁以上人群的发病率在10%-20%。 2000年泛大西洋协作组（TASC）报告间歇性跛行的发生率为0.6%-9.2%，其中约5%-10%发展为严重下肢缺血（CLI）。 高危因素：高血脂，高血压，糖尿病和吸烟等。,外周动脉疾病患者的远期预后,Ouriel K. Lancet 2001; 358: 125764.,0,20,40,60,80,100,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,时间 (年),患者比例 (%),存活,心肌梗死,干预,截肢,死亡原因: 55% 冠心病 10% 脑血管疾病 25% 非血
4、管性 10% 其他血管事件,外周动脉疾病患者的生存曲线,正常人,无症状性PAD患者,有症状的PAD患者,症状严重的PAD患者,1.00,0.75,0.50,0.25,0.00,0,2,4,6,8,10,12,生存,年,Criqui MH. Vasc Med 2001; 6(suppl 1): 37.,严重外周血管疾病患者的死亡率,5年的相对死亡率,1. Criqui MH. Vasc Med 2001; 6 (suppl 1): 37. 2. McKenna M et al. Atherosclerosis 1991; 87: 11928. 3. Ries LAG et al. (eds).
5、SEER Cancer Statistics Review, 19731997. US: National Cancer Institute; 2000.,患者 (%),0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,结肠/直肠癌1,乳腺癌1,严重外周 动脉疾病2,非何杰金氏病3,15,38,44,48,外周动脉疾病是老年病,Creager M, ed. Management of Peripheral Arterial Disease. Medical, Surgical and Interventional Aspects. 2000. 1 Meijer WT et al.
6、Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: 185-192. 2.Criqui MH et al. Circulation 1985; 71: 510-515.,PAD患者 (%),Rotterdam 研究 (ABI 0.9)1 San Diego 研究2,Newman AB et al. Circulation 1993; 88: 837-845. TASC Working Group. J Vasc Surg 2000; 31 (1, pt 2): S1-S288. Djousse PM et al. Circulation 2000; 102: 309
7、2-3097.,吸烟 糖尿病 高血压 高脂血症 饮酒,0.75 1 2 3 4 5 6,相对风险,降低,增加,外周动脉疾病的危险因素,动脉粥样硬化常导致多血管病变,1. Coccheri S. Eur Heart J 1998; 19(suppl): P1268.,*Data from CAPRIE study (n=19,185),临床表现,1. 主要的临床症状：下肢凉，麻木，间歇性 跛行和静息痛，肢体缺血性溃疡，坏疽。 2. 临床分期: Fontatine 分期 Rutherford 分期,不同分期的临床表现,主动脉-髂动脉: 30% 股腘动脉: 80-90% 胫腓动脉: 40-50%,H
8、arrisons Principles of Int Med,外周动脉疾病的好发部位,疼痛部位和病变部位的关系(1),右髂总动脉病变,双侧髂总动脉病变和/或主动脉,疼痛部位和病变部位的关系(2),右股浅动脉病变,胫动脉和腓动脉病变,静息疼痛和体位,当患者躺在床上时，足趾或足尖疼痛，患者面部表情痛苦,下肢下垂时疼痛缓解,诊断标准,临床表现 缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失 踝肱指数（ABI）0.9 趾肱指数（TBI）0.7 影像检查证据：彩超，DSA,CTA,MRA等检查。,足背动脉和胫后动脉的检查,足背动脉,胫后动脉,下肢收缩压 肱动脉收缩压,ABI =,ABI检测PAD敏感性95%，特异性99
9、% 确诊外周动脉疾病 识别处于血管事件的高危患者 下肢动脉僵硬的患者可采用TBI,踝臂指数（ABI）,Lijmer JG. Ultrasound Med Biol 1996;22:391-8; Feigelson HS. Am J Epidemiol 1994;140:526-34; Baker JD. Surgery 1981;89:134-7; Ouriel K. Arch Surg 1982;117:1297-13; Carter SA. J Vasc Surg 2001;33:708-14,踝臂指数的临床意义,正常 0.90 跛行 0.50-0.90 静息痛 0.21-0.49 组织坏
10、死 0.20,ABI1.25 为假性正常化；常见于老年糖尿病和/或肾功能不全患者,Am J Cardiol 2001; 87 (suppl): 3D-13D NEJM 2001; 344: 1608-1621,临床报告,趾臂指数 (TBI),足趾血压不受中膜钙化的影响，可作为下肢 动脉血管评价的独立指标 测定TBI适用于下肢动脉僵硬的患者,TBI0.6 正常 TBI0.6 异常 TP40mmHg 药物治疗 TP30mmHg 较严重（介入治疗）,影像学,彩色多普勒血管超声,CT增强血管造影（CTA）,核磁增强血管造影（MRA）,CTA,股腘动脉病变TASC分级原则,ASO,治疗方式,保守治疗,血
11、管成形术,截肢,搭桥手术,1.减少和消除动脉硬化的危险因素：,戒烟 肢体锻炼 控制高血压 降血脂 控制血糖等,2.药物治疗,药物治疗适于轻症病人，以抗血小板，扩张血管，改善侧支循环为主。 如果病人没有禁忌症，有症状的下肢动脉硬化性闭塞症病人均应行抗血小板聚集治疗。 常用药物：阿司匹林（可使下肢缺血率降低20%-30%），潘生丁，氯吡格雷（美国FDA推荐），西洛他唑（TASC推荐）。,3. 经皮腔内血管成形术（PTA）,球囊扩张：对有外科干预指征的病人，应当根据TASC分级标准选择治疗方案。（见下表） 支架植入：股浅动脉容易受压，故不主张应用球扩支架，应选择镍钛合金自膨支架。对于严重的钙化病变、
12、闭塞性病变和球囊扩张后出现夹层的病变，应植入支架。,TASC分级与外科干预策略,膝下动脉,1.小腿病变多发生于脉管炎或糖尿病下肢动脉硬化，前者的末梢动脉经常完全闭塞，后者形成的斑块比一般动脉硬化的斑块富有更多的钙化而更是坚硬、更难以扩张。 2.距心脏远，动脉压力小，更容易形成血栓而造成闭塞。 3.远端流出道更差。,4.外科手术治疗,动脉内膜剥脱术 动脉旁路术：对于TASC分级C、D级病变，应以手术治疗为主。手术适应症：严重影响生活质量的间歇性跛行、静息痛、肢体缺血性溃疡和坏疽。禁忌症：动脉远端无血管重建的流出道、缺血肢体广泛坏死、患肢严重感染、严重的出凝血功能障碍、全身情况差以及重要脏器功能衰
13、竭难以耐受手术。,髂动脉闭塞,下肢股浅动脉闭塞支架置入,股浅支架+膝下球扩,腹主-双股动脉搭桥,髂总-股总动脉搭桥,大隐静脉搭桥,外周血管常用旁路搭桥解剖图例,下肢动脉栓塞,发病急 5P征 房颤病史,及时处理,股动脉 切开取栓,血栓闭塞性脉管炎,Burger氏病，真正的“脉管炎” 年轻男性，吸烟 侵犯中小动静脉,Burger氏病-截 肢,Burger氏病-腘动脉切开取栓,大动脉炎,主动脉缩窄,主动脉夹层腹主动脉真腔受压,车祸外伤,手术外伤,腰椎间盘突出症,最常见、中年 腰背痛 下肢放射痛，卧床减轻，L4-L5、L5-S1 腰背肌紧张、痉挛、压痛，直腿抬高实验阳性，神经反射减弱或消失 CT MR
14、I X-ray,坐骨神经痛,腰椎管狭窄症,椎管狭窄 神经根受挤压 静脉回流障碍、淤血 动脉供血减少 神经根缺血,腰椎管狭窄症,间歇性跛行：腰臀部疼痛为主，开始走不痛，后渐加重，休息后缓解，再走再痛。 骑自行车不痛,两类疾病合并存在,神经源性下肢疼痛和静脉曲张时既会出现间跛也会出现小腿的酸胀、沉重感。 神经源性下肢痛与缺血性病变同存时亦有发凉、破溃等表现。,腰椎结核,腰腿痛特点为休息轻，白天重，晚上轻，活动以后加重。 结核中毒症状 骨质破坏,股骨头坏死,下肢痛集中在髋关节，膝关节可有症状； 髋关节刺激症状 MRI,梨状肌综合征,梨状肌痉挛压迫坐骨神经引起的坐骨神经痛 疼痛范围大 臀部疼痛剧烈 梨
15、状肌部位明显压痛，梨状肌紧张试验阳性。,痛风,起病急，为足拇趾红肿、刀割样剧痛、发热，常于夜间和凌晨突然发作，持续3-7天至1-2可自然消退。 耳轮、指及趾关节、膝踝关节形成痛风石 血尿酸升高,带状疱疹,淋巴管炎,感染性疾病,腹股沟区肿瘤,髂动脉假性动脉瘤,腘静脉瘤反复肺栓塞,下肢淋巴肿,下肢软组织粪肠球菌感染,血栓栓塞症（VTE）,VTE是人类健康严重的威胁,VTE包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病。,Roger VL, et al. Circulation. 2011;123(4):e18-e209. Cohen AT,et
16、 al. Thromb Haemost. 2007;98:756-764. Naess IA, et al. J Thromb Haemost . 2007;5(4):692-699.,VTE：静脉血栓栓塞症,在西方国家，每16秒就有1个人发生VTE 每37秒就有1人因VTE死亡， 每年死亡人数超过843,000 PE是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的10%,肺栓塞(PE),迁移,栓子,Tapson, N Engl J Med 2008; Anderson & Audet, www.outcomes-umassmed.org,深静脉血栓 (DVT),发病机理,认知能力的提高：经历了一个多世纪
17、,肺栓塞,VTE发生率逐年上升,Deitelzweig SB, et al. Am J Hematol. 2011;86(2):217-20.,VTE发生率(每十万人）,年,美国流行病学数据,回顾性研究，纳入2002年1月-2006年12月间美国MarketScan商业和医疗保险数据中的1270万例患者，包括200,007例VTE患者，评估美国VTE的流行状况并预测发展趋势,2009年11月比利时亚历山大亲王,2006年北京大学医学教授熊卓为,2009年8月 韩国前总统金大中,2009年2月波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡26岁,2010年2月我国优秀的八一女蓝队员王凡 25岁,无处
18、不在的PE,DVT院内发病率,普通人群中发病率 5/10,000 50岁 0.5% 75岁 4.5% 年龄每增加10岁，发病率翻倍 骨科手术 4080% 普外科手术 2040% 血管外科手术（腹主动脉、下肢动脉） 1832% 妇产科、神经外科、神经内科等均高发,1、Fowkes FJI, Price JF, Fowkes FGR (2003) Incidence of diag-nosed deep venous thrombosis in the general population:systematic review. Eur J Vasc Endovasc Surg 25:15 2、Ge
19、erts WH, Heit JA, Clagett GP et al (2001) Prevention of venous thromboembolsim. Chest 199 Suppl 1:132S175S 3、Hansson P-O, Welin L, Tibblin G, Eriksson H (1997) Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in the general population. Arch Intern Med 157:16651670,DVT危害大，复发和死亡风险高,基于人群的研究，纳入新英格兰伍斯特地区的1691
20、例急性VTE患者，随访至少1年，最长3年。对其中1142例单纯DVT患者的数据进行分析,Spencer FA, et al. Arch Intern Med. 2008;168(4):425-30.,累计发生率(%),3年间超过1/51/4的复发和死亡发生在30天内,为什么我们看到的VTE那么少？,70%的致死性 PE死后才能被发现1 25%的会发生猝死1,Goldhaber SZ et al. Am J Med. 982;73:822826; 2. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:203205,本人经历19：1 （2004-2008）,
21、DVT患者的症状,症状来源于血管壁于周围组织的炎症 静脉回流障碍 疼痛-Homans征阳性 肿胀-股青肿、股白肿 全身非特异性反应：发热、心悸、血象增高 浅静脉曲张 但80%患者可以无症状,临床表现不显著的病例恰是易造成PE病例,DVT,VTE防治关键：主动预防,如何及早发现潜在的DVT病人？ 如何防范肺栓塞？ 守株待兔？ 主动出击？,更新理念：院内筛查极其必要,院内预防肺栓塞的工作基点应该前移，决不能等待病人肢体肿胀后才进行DVT的检查，而应该对于高危病人群体进行广泛筛查，一则尽早的发现潜在的、无症状的DVT患者加以肺栓塞预防，二则及时对DVT阴性的高危患者进行DVT的一级预防抗凝及物理预防
22、。,骨科病人涵盖血栓形成三大因素,Virchows Triad,Slow blood flow,Too much clotting factor,Damage to blood vessel,高危因素,年龄40岁， 手术时间60分钟， 先前有DVT或肺栓塞， 肿瘤， 下肢、骨盆骨科手术， 广泛多发损伤，严重骨折 胸腹盆腔手术， 肥胖、静脉曲张、糖尿病 妊娠、产后、口服避孕药 心衰、心梗、脑卒中 吸烟 长期卧床,DVT高危因素的临床评分（高危3）,肿瘤 1 瘫痪、或近期下肢石膏固定 1 近期卧床3天，或大手术后12周内 1 沿深静脉走行的局部压痛 1 整个下肢的水肿 1 与健侧相比，小腿肿胀3c
23、m 1 既往有DVT病史 1 凹陷性水肿 1 有浅静脉的侧枝循环 1 其它诊断（可能性大于或等于DVT） -2,辅助检查（一）,检查类型,按压式超声 -股静脉 双功超声 -膝下静脉 彩色多普勒-髂静脉 CTV MRV 静脉造影,敏感性及特异性,95% 98% -近端有症状 11-100% 90-100%-远端有症状 96% 95% -Meta分析近端血栓 96%93%，远端血栓 62% 金标准,1、thomas sm, Goodacre sW, sampson Fc, van Beek EJR. Diagnostic value of ct for deep vein thrombosis:
24、results of a systematic review and meta-analysis. clin Radiol 2008;63:299304.,辅助检查（二）,1、Khor B, Van cott Em. laboratory evaluation of hypercoagulability. clin lab med 2009;29:33966. 2、Baglin t, luddington R, Brown K, Baglin c. incidence of recurrent venous thromboembolism in relation to clinical and
25、 thrombophilic risk factors: prospective cohort study. lancet 2003;362:5236. 3、Van der meer FJm, Koster t, Vandenbroucke JP, Brit E, Rosendaal FR.leiden thrombophilia study (lEts).thromb haemost 1997;78:6315.,DVT的诊断D二聚体,影响D-二聚体水平（升高）,手术/创伤 出血和大面积挤压伤 缺血性心脏病 脑血管意外（卒中） 感染 恶性肿瘤 外周血管疾病、动脉瘤 怀孕 高龄,影响D-二聚体水
26、平（假阴性）,小血栓（远端独立血栓） 时间窗（临床发作与实验室检查之间） 同时进行抗凝治疗（肝素、华法林）,我院院内高危病人DVT筛查流程,1、血管彩超(术前常规、出院前常规) 2、D-二聚体及纤维蛋白原降解产物（FDP） -动态监测敏感度99%以上，对于不明确DVT发生时间判断其机化程度帮助较大 3、下肢深静脉造影(金标准) 4、其他检查:CTPA等,下肢静脉彩超,股静脉漂移血栓,术中造影,术前静脉造影,微小肺栓塞灶,下肢骨折术后，发烧,大面积PE,下肢骨折术后一周，喘憋,下腔静脉广泛血栓,男性42岁，左侧髋臼骨折,六个月后,提高认知水平：薄弱环节管理,认知的提高便是成功的开端,我院2010
27、年度资料：2010.1-12 下肢创伤病人4544例（住院病人） DVT阳性968例，发病率21.3% 2011年 发病率15.6% 2008年前资料：发病率43.2%,2012年以后DVT发病率10%左右,年手术量4.7万台，PE“零”死亡率！,VTE的治疗措施,抗凝是DVT的基本治疗,抗凝是DVT的基本治疗 抑制血栓蔓延 有利于血栓自溶和管腔再通 减轻症状 降低PE发生率和病死率 需早期、长期抗凝以防止血栓蔓延和(或)血栓复发,中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华外科杂志.2012;50(7):611-4.,首发DVT停用抗凝治疗后VTE复发率逐年增高,累计VTE复发率 (%),Pra
28、ndoni P, et al. Haematologica. 2007 Feb;92(2):199-205.,纳入1626例首发下肢近端DVT和/或PE后患者，在停用抗凝治疗后，我们对其进行随访，中位随访50个月，观察VTE复发的情况,2012深静脉血栓形成的溶栓治疗指南,对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。 如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。,111,中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华外科杂志.2012;50(7):611-4.,腘静脉插管溶栓,112,溶栓治疗的优势及局限性,中华医学会外科学分会血管外科学组. 中
29、华外科杂志.2012;50(7)611-4.,2012深静脉血栓形成的手术取栓指南,推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。对于发病7d以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可行手术取栓,114,中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华外科杂志.2012;50(7):611-4.,手术取栓，患肢肿胀缓解快，但创伤大,手术取栓治疗的优势及局限性,中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华外科杂志.2012;50(7)611-4.,2012深静脉血栓形成的滤器植入指南,对多数DVT患者，不推荐常规应用IVC滤器；对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生P
30、E者，建议置入IVC滤器下列情况可考虑置入IVC滤器： 髂股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓； 急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术； 具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。,117,中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华外科杂志.2012;50(7):611-4.,没有滤器是不行的,过去十年间美国大型诊所尸检证实：手术病例发生致死性肺栓塞的概率为 6% JAMA2014,拦截效果（vena tech）,女性71岁,左侧股骨颈骨折合并同侧DVT，术前置入下腔静脉滤器，股骨颈骨折固定术后第2天,未置放滤器的官司,病例:女49岁，2011年4月5日商场购物时摔伤导致左侧髌骨粉碎性骨折
31、，4月5日于我院行髌骨切开固定术。术后5天同侧深静脉血栓。考虑到下肢手术已完成，可绝对卧床两周再行功能锻炼。未置放滤器，术后10天解大便后胸闷、憋气抢救无效死亡，临床诊断肺栓塞（家属拒绝尸检）,悔！,永久滤器也是不行的：两个极端例子,滤器的地位：很重要、永久使用者有些尴尬,众多官司引起FDA的警示：2010.8.9,建议置入滤器的医生以及负责这些患者继续治疗的医护人员，一旦PE保护不再需要时及时取出滤器！,下腔静脉滤器治疗的优势及局限性,中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华外科杂志.2012;50(7)611-4. 中华医学会放射学分会介入学组; 介入放射学杂志.2011(05) 340-
32、344.,125,柱子：方的？ 圆的？,不同的视角会有不同的看法！,相当一部分医生的想法：鸵鸟思维,该怎么做：可回收或临时滤器的使用,1、面对一个需要置入滤器的病人应该思考的问题 PE对该病人的威胁时间可能多久？ 终身还是暂时，几天还是几个月？ 滤器拦截血栓后能否处理？ 将来的并发症可能有多少？ （充分了解病人） 2、准备置放的滤器特点：能否取出？多久取出？不能取出如何处理？ （充分了解滤器）,127,临时滤器拦截血栓，溶栓后取出,慢性静脉功能不全：(人群中20-30%） 国际分期：Kistner分期C0-C6 临床分期：轻、中、重,静脉疾病临床分级,0级：没有明显可见到或可触及的静脉疾病 1级：毛细血管扩张或浅静脉呈网状分布 2级：静脉曲张 3级：水肿 4级：由于静脉疾病造成的皮肤改变 5级：4级基础上有已经治愈的溃疡 6级：4级基础上有活动的溃疡,治疗方法： 1、非手术治疗：弹力袜 药物 2、手术治疗（根治性）： 传统大隐静脉剥脱术 曲张静脉闭合 硬化剂注射治疗 电凝治疗 激光治疗 射频治疗 微创曲张静脉去除术（TriVexTM）,三个主要操作 注入灌注液使肿胀 透光照明,动力切除,微创曲张静脉去除术（TriVexTM）,Thank You !,
