1、中国医科大学盛京医院杨 旭12l各种慢性肾脏病（CKD）均可导致慢性肾衰竭l慢性肾脏病包括：肾小球肾炎、肾小管间质疾病、肾血管性疾病、代谢性疾病和结缔组织疾病性肾损害、感染性肾损害以及先天和遗传性肾脏疾病等多种疾病。342002 年K/DOQI 对慢性肾脏病做了如下定义:(1)肾脏损害(肾脏的结构与功能异常)伴有或不伴有肾小球滤过率(GFR)的下降3 个月。肾脏损害是指下列两种情况之一:异常的病理改变;出现肾脏损害的标志,包括血或尿成分的异常,以及影像学检查的异常。(2)GFR 60 ml/min/1.73 m 2 3 个月,伴有或不伴有肾脏损害的证据。5分期分期GFRGFR（ml/min/1
2、.73mml/min/1.73m2 2)1 1期期正常正常9090肾的健康部分仍能完成清除“垃圾的”工作，医生需细致检查才能测定肾的损害程度。2 2期期轻度下降轻度下降60-8960-893 3期期中度下降中度下降30-5930-59肾脏已不能完全清除蛋白质代谢后的“垃圾”，病人感觉不到明显不适，但肾功能已有损害。4 4期期GFRGFR严重下降严重下降15-2915-29肾功能丢失达到8090%肾脏清除体内垃圾及排水的能力明显下降，毒素在体内蓄积，并产生中毒症状：无力、疲劳、食欲减退、恶心呕吐、失眠等5 5期期GFR15GFR15肾衰竭肾衰竭肾功能丢失达95%以上肾功能基本丧失，毒素和水盐的蓄
3、积可能威胁生命，需要采用透析或肾移植等替代治疗。67l全球慢性肾衰竭透析的人数：l1990年 42.6 万人l2000年 106.6万人l2010年 200万人l全球慢性肾衰竭透析的费用：l1980年代 2000亿l1990年代 4500亿8 5期期 154期期 1529 3期期 3059 2期期 6089 1期期 90 ESRD9l美国第三次健康营养调查数据(NHANES)显示,20岁以上人群CKD 患病率高达11%l血肌酐150mol/L(117 mg/dl)的CKD患者心血管疾病病死率是普通人群的15倍以上l尿毒症患者心血管疾病病死率则是普通人群的35倍!10lCKD具有患病率高、医疗费
4、用巨大、易合并心血管疾病而导致病死率、致残率高等特点。l慢性肾脏病的早期诊断、监测和防治已经成为全球性的公共卫生事件1112l各种原因引起肾单位减少，导致健存肾单位代偿性肥大l肾小球高滤过、高压力、高灌注l进一步损伤激活内皮细胞、系膜细胞，产生、释放血管活性介质、细胞因子和生长因子，从而加重肾单位的肥大和肾小球的三高，形成恶性循环，最终导致肾小球硬化。13l系统高血压l肾小球毛细血管压力增高l细胞外基质合成增加lTGF-1、PDGF等生长因子、炎症因子和纤维化因子表达增加l促进细胞增殖、细胞外基质积聚和组织纤维化14l蛋白尿使体内营养物质丧失l大量蛋白从肾小球滤过后引起小管间质损害l导致纤维化
5、15l肾脏病患者合并高血压的发生率高l随肾功进展，高血压的程度加剧l血压升高可增加肾小球内毛细血管压力，促进肾小球硬化。l长期高血压引起肾血管病变，导致肾缺血性损伤，加速肾组织的纤维化16l慢性肾脏病常常合并脂质代谢紊乱l脂质在氧自由基作用下形成氧化脂蛋白l氧化脂蛋白可以刺激炎症和致纤维化细胞因子的表达和诱导细胞凋亡l氧化脂蛋白可以产生反应性的氧自由基，进一步氧化修饰脂蛋白，引起巨噬细胞的侵入、细胞凋亡和细胞外基质的积聚17l肾小管间质炎症、缺血和大量蛋白尿均可损伤肾小管间质l肾间质的损伤对肾功能的恶化起十分重要的作用18肾小管间质的损害作用包括：肾小管萎缩引起“无小管”肾小球，导致肾小球萎缩
6、肾小管周围毛细血管床减少引起肾小球毛细血管床减少引起肾小球毛细血管内压升高，引起肾小球硬化19小管上皮细胞在各种细胞、生长因子刺激下发生转分化，分泌细胞外基质而促进肾组织纤维化浸润的炎症细胞和肾小管上皮细胞分泌的细胞、生长因子加重肾组织炎症和纤维化引发肾小管重吸收、分泌和排泄障碍，导致球管失衡，肾小球滤过率降低20l可加重肾小球高滤过状态，促进肾小球硬化l增加尿蛋白排泄而加重尿蛋白的损伤作用211 水、电解质、酸碱失衡2 代谢废物贮留 3 内分泌功能22l随肾功能减退，肾脏对溶质清除率下降和对某些肽类激素灭活减少，造成多种物质在血液和组织中蓄积，并引起相应尿毒症症状和或功能异常，这些物质称为尿
7、毒症毒素23l包括：蛋白质和氨基酸代谢产物；尿酸盐和马尿酸盐、核酸代谢终产物；脂肪酸代谢终产物、芳香族氨基酸代谢终产物；其他含氮化合物、糖基化终产物；高级氧化蛋白产物；肽类激素及其代谢产物24l尿素、胍类复合物及多胺等小分子水溶性物质，可引起厌食、恶心、呕吐、皮肤瘙痒及出血倾向等症状l芳香族氨基酸代谢终产物与尿毒症脑病有关l微球蛋白、肽类激素及其代谢产物、糖基化产物、高级氧化蛋白产物等中分子物质与尿毒症淀粉样变、周围神经病变、心血管并发症、肾性骨病等并发症有关25l肾小球损害 氮质潴留l肾小管损害 水、电、酸碱失衡l内分泌功能损害 系统及代谢障碍262728.mmol/L T波高尖 K 7-9
8、mmol/L PR间期延长，P波消失，QRS波 群增宽，R波渐低，S波渐深，ST-T融合9mmol/L 出现正弦波，室颤、蠕动波。293031323334353637383940谢 谢411)疲乏、失眠是慢性肾衰的早期症状之一2)其后会出现神经肌肉兴奋性增加，尿毒症时常出现精神异常，甚至昏迷（尿毒症脑病）3)慢肾衰晚期常有周围神经病变，感觉神经 较运动神经显著，尤以下肢远端为甚4）长期血透患者透析性痴呆（铝中毒）5）透析失衡综合征42434445病因：l1,25(OH)2D3 缺乏l继发性甲旁亢l营养不良l铝中毒及代酸l过量使用骨化三醇、钙剂 46l临床表现：1.皮肤瘙痒 2.骨痛、骨折 3.
9、骨畸形 可见脊柱后凸、胸廓畸形以 及椎体的压缩性骨折。4.软组织与血管的转移性钙化l铝中毒性骨病 伴有神经、精神症状及严重的小细胞贫血。血铝升高（100g/L）47484950l血常规和凝血功能检查 正细胞正色素性贫血 白细胞数正常 血小板和凝血时间正常，出血时间延长l尿常规检查 尿比重和尿渗透压低下 尿量一般正常 尿蛋白因原发病不同而不同 尿沉渣可见红细胞、颗粒管型，蜡样管型51l肾功能检查 血肌酐、尿素氮检查，内生肌酐清除率l血生化 血气分析：AG升高HCO3-降低的酸中毒 血钙低、血磷高、PTH升高l影象学检查 肾脏彩超缩小 多囊肾、淀粉样变、糖尿病肾、骨髓瘤 肾病时肾脏不小l肾活检52
10、l明确肾衰竭存在l鉴别是急性还是慢性l寻找引起肾功恶化的可逆因素l分析慢性肾衰竭的程度l明确有无合并症l诊断原发病535455 急性应激状态，如严重创伤、大手术等 高血压：如恶性高血压或高血压的降压 过快过剧 高钙血症、高磷血症或转移性钙化56病史无 有贫血轻度，80g/L 与肾功能相符低钙高磷 轻 重指甲cr 正常 增高B超 肾脏增大 肾脏萎缩，皮质变薄肾活检 小球炎细胞浸润 小球硬化小管上皮坏死 间质纤维化血管病变、细胞性新月体 小管萎缩5758l积极治疗原发病l延缓肾功能损害的进展l减少或避免某些促进肾衰的诱因l减少其他合并症(如营养不良、贫血、高血压、肾性骨病等)l肾脏替代治疗59l慢
11、性肾衰竭的一体化治疗 包括两个层次：一是将慢性肾衰竭的进程看作是一个整体，从早期的预防，延缓其进展，到晚期的肾脏病替代治疗，实施一体化综合防治 另一个层次是一个包含社会、心理、信息和生物医学的综合防治60l一体化治疗的目的是：延缓肾功能损害的进展；减少合并症；提高生存率、生活质量，促进患者回归社会。616263l蛋白尿是肾小球疾病最常见的临床表现，有大量持续性蛋白尿的预后差，而尿蛋白量少或者得到控制的患者，其预后好。l严重蛋白尿可能通过诱导并加重肾脏间质纤维化从而直接加快CKD的发展，蛋白尿已成为影响慢性肾脏病预后的独立危险因素。64l控制饮食中蛋白摄入lACEI/ARB控制尿蛋白排泄，改善患
12、者的预后l尿蛋白1g/24h或肾功能有急骤恶化者行肾组织病理学检查，根据病理结果制定治疗方案656667l减少尿蛋白，延缓肾脏病进展l使血尿素氮水平下降，尿毒症症状减轻，l改善代谢性酸中毒l改善糖代谢和脂代谢l减轻继发性甲旁亢68慢性肾脏病3期、4期 1040%腹膜透析患者 18-56%:重度 8%；轻、中度 32.6%血液透析患者 轻度 45%中度 21%重度 10%慢性肾脏病营养不良发生率69 造成慢性肾脏病营养不良的原因饮食摄入减少代谢性酸中毒高分解代解内分泌功能紊乱尿毒症毒素慢性炎症透析营养素丢失透析影响消化功能透析不充分透析增加代谢生物不相容反应透析并发症70 营养不良的危害增加住院
13、率，延长住院日 临床预后差，心衰、心梗等并发症严重而多发肾功能恶化进展加速，生存期缩短。血清白 蛋白每降低1g死亡相对危险性增加0.4伴随营养不良的患者进入透析后，死亡率比 营养状况良好的患者会明显增高7172热量摄入：l成年人：保证35卡/kg/日l儿童：高于35卡/kg/日l60岁以上老人：30卡/kg/日l肥胖者：减少热量摄入热量来源 l60%来自碳水化合物l30%来自脂肪l10%来自蛋白质膳食的选择及制备 热量摄入要求Z737475疾病类型慢性肾脏病的分期饮食方案透析前非糖尿病肾病分期GFR（ml/min/1.73m2)推荐蛋白入量推荐复方-酮酸量1期正常900.8g/kg.d*2期轻
14、度下降60-893期中度下降30-590.6g/kg.d0.12g/kg.d4期GFR严重下降15-290.4g/kg.d0.2g/kg.d5期肾衰竭15透析或移植透析前糖尿病肾病显性蛋白尿0.8g/kg.d*GFR开始下降0.6g/kg.d0.12g/kg.d透析后维持性血液透析1.2g/kg.d0.075-0.12g/kg.d维持性腹膜透析1.2-1.3g/kg.d慢性肾脏病的营养治疗方案（2005年专家共识）7677用药初期应严密监测肾功能变化用药后2月内血清肌酐上升小于30%，是药物的药理作用，可在严密监测下继续应用如血清肌酐上升大于50%，应立即停严重肾衰竭者肾用双侧肾动脉狭窄者慎用
15、78l慢性肾衰竭患者常常需要联合2种以上药物才能降压达标lACEI和ARB与CCB是常用组合l血压达标的标准：l尿蛋白小于1g/d，血压130/80mmHgl尿蛋白大于1g/d，血压125/75mmHg79ACEI或或ARB（既便（既便BP达标）达标）逐步加量（逐步加量（24倍起始剂量）增至可耐受的最大剂量倍起始剂量）增至可耐受的最大剂量加用利尿剂加用利尿剂加用加用ARB，如，如BP不达标，逐步加量至可耐受的最大剂量不达标，逐步加量至可耐受的最大剂量检查药物使用情况、检查药物使用情况、BP测量情况，饮食情况测量情况，饮食情况24周后周后BP不达标不达标24周后周后BP不达标不达标24周后周后B
16、P不达标不达标24周后周后BP不达标不达标808182谢 谢83中国医科大学盛京医院杨 旭84858687888990919293贫血治疗的目标：Hb 110-120g/L Hct 33-36%94重组人促红细胞生成素（rHuEPO）：l初始剂量：50U/Kg，每周3次，皮下注射l理想疗效：Hb 每月上升10-20g/Ll如低于10g/L，每周总剂量增加25%l如超过20g/L，则中断治疗或减少剂量25-50%95 Hb水平应在4个月内达到理想目标 维持治疗阶段：每1-2月检测一次Hb 如Hb水平改变超过10g/L，应按照每周 剂量的25%来逐步调整剂量96不良反应：l头痛l血压升高l癫痫发作
17、l高钾血症l极少情况下可诱发纯红细胞 再生障碍性贫血97补充铁剂l口服补铁是最常用的补铁方式l硫酸亚铁 0.3g/dl富马酸亚铁 0.2-0.4/dl葡萄糖酸亚铁 0.3-0.6/dl静脉补铁是最佳的补铁途径l蔗糖铁是最安全的静脉铁l其次是葡萄糖酸铁l右旋糖酐铁有引起严重的急性反应的危险98l如患者口服铁剂无效或合并胃肠道疾病，不宜口服补铁时，可选用静脉补铁l转铁蛋白饱和度（TSAT）20%和/或血清铁蛋白水平100ng/ml，需每周静脉补铁100-125mg，连续8-10周l若转铁蛋白饱和度（TSAT）20%和/或血清铁蛋白水平100ng/ml，需每周静脉补铁25-125mg99l若转铁蛋白
18、饱和度（TSAT）50%和/或血清铁蛋白水平800ng/ml，则中止静脉补铁3个月l转铁蛋白饱和度（TSAT）50%和/或血清铁蛋白水平800ng/ml，则恢复静脉补铁，但用量为原量的1/3-1/2100l铁蛋白是铁储备的评价指标l低色素红细胞比例是检测功能性铁缺乏的最佳指标l如不能检测，可采用转铁蛋白饱和度(TSAT)代替101l未接受rHuEPO治疗的患者，2-6个月检查1次铁储备lrHuEPO起始治疗阶段和调整剂量阶段，未接受静脉补铁的患者应每4-6周，接受静脉补铁的患者每1-3个月评估一次铁状况lHb浓度达到靶目标值后，每1-3个月评估一次铁状况l应在静脉补铁1周后再做铁状况的评估10
19、2l叶酸：5-10mg/d tid polVB12：50g/d tid polVClVE等103l铁缺乏l感染和炎症l慢性失血或溶血l甲旁亢或纤维性骨炎104l铝中毒l血红蛋白病l叶酸和VB12缺乏l肿瘤 l营养不良l透析不充分105l总体治疗原则：控制高磷血症；补钙；活性VD3的应用；甲状旁腺切除；铝中毒的防治等。1061 控制高磷血症l1.1 限制饮食中磷的摄入：600-800mg/dl1.2磷结合剂的使用l 含钙的磷结合剂，进餐时服用效果最佳，常用醋酸钙和碳酸钙 含铝制剂应避免使用，除非患者有严重的高磷血症（7mg/dl）。不含钙的磷结合剂 Renage，碳酸镧1073 合理使用活性VD
20、3l促进肠钙的吸收，升高血钙，抑制甲旁亢l但过量会引起高血钙、转移性钙化，并导致低转化性骨病l原则上要用最小的活性维生素D剂量维持PTH、Ga、P在合适的目标范围l方法：常规疗法:活性VD3 0.25g/d,直到血PTH水平下降达标，又不出现高钙血症为止。大剂量脉冲疗法:2-4g,每周2-3次.108l治疗的适应症：CKD3、4、5期患者，血浆PTH水平超过相应目标范围的 CKD 3期 PTH70pg/ml CKD 4期 PTH110pg/ml CKD 5期 PTH300pg/ml109 2.维持血钙在正常范围 CKD各期患者均应维持血钙在正常范围 对于低血钙的患者，可补充钙剂或使用活性VD制
21、剂 慢性肾衰GFR为1040ml/min时每天补钙1.01.5g；GFR低于10ml/min时每天补钙1.02.0g。补钙时需防止高血钙。应该控制血磷低于55mg/L，防止软组织钙化发生。110l预防为主l预防和治疗铝中毒l合理使用活性维生素D制剂l合理使用钙剂l严格掌握甲状旁腺手术的适应症，全切后要加前臂甲状旁腺种植1111121137、促进尿毒症毒素的肠道排除l采用刺激肠蠕动 大黄、尿毒清l增加肠内渗透压 甘露醇、乳果糖l结合肠道内毒性物质 氧化淀粉、碳片等114115116l血液透析l腹膜透析l肾移植117谢 谢118中国医科大学盛京医院杨 旭119120121l血液净化：是指用物理、化
22、学或免疫等方法清除体内过多的水分及血中代谢废物、毒物、自身抗体、免疫复合物等致病物质，同时补充人体所需要的电解质和碱基，以维持机体水、电解质和酸碱平衡。它包括一组原理不同的技术。122l水分的清除（超滤）：渗透和对流l超滤过程伴随着溶质的清除l溶质的清除：l扩散和对流、吸附、分离123l血液透析于20世纪60年代应用于临床治疗慢性肾衰竭，是目前最常用的血液净化技术。其方法是将血液引出体外，经带有透析器的体外循环装置，血液与透析液介半透膜（透析膜）进行水和溶质的交换，血液中的水和尿毒症毒素进入透析液中，而透析液中的碱基和钙则进入血液，从而达到清除水和尿毒症毒素，维持水、电解质和酸碱平衡的目的。l
23、血液透析时溶质的清除主要靠扩散和对流，水的清除主要靠对流作用。124125l血管通路是体外循环血液引出和回流的通路l动静脉内瘘l适于慢性肾衰竭维持血液透析的患者l常选用桡动脉和头静脉l成熟需要6-8周l能使心脏负荷增加1/5-1/10126l中心静脉插管l适于急性肾衰竭等需要紧急透析、慢性肾衰竭内瘘术前或内瘘堵塞等内瘘失功的情况l股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉l常见并发症为血栓形成、血流量不足和感染l长期留置导管127l血透时必须抗凝以防止血液在体外循环时凝固l肝素抗凝l肝素可引起出血、过敏和血小板减少 l肝素引起出血时可应用鱼精蛋白治疗l低分子肝素抗凝l无肝素透析128l急性肾衰竭 主张早期透
24、析l慢性肾衰竭 慢肾衰当血肌酐高于707umol/L，且患者开始出现尿毒症症状时，便应透析治疗糖尿病患者因心血管并发症和感染较多见，可适当提前透析 l急性药物和毒物中毒l其他：难治性心衰、急性左心衰、严重的难以纠正的离子紊乱129l无绝对的禁忌症l相对禁忌症包括：l休克l严重的活动性出血l严重的心率失常l患者不能配合130l透析的充分性指病人依靠透析而获得较好的健康状况，较高的生活质量和较长的生存期l衡量透析充分性的指标包括病人的临床情况如食欲、血压、心功能、贫血和营养情况等和实验室检查如血清肌酐、尿素氮等。l尿素清除指数（Kt/V）l每周透析3次，每次4-6小时131l急性并发症：l失衡综合
25、征l心血管并发症l透析器的首次使用综合征l发热l其他：空气栓塞，溶血，肌肉痉挛等l插管过程中的并发症132l远期并发症 心脑血管并发症、贫血、感染、营养不良、感染血液传播性疾病等133l腹膜透析的原理：l腹膜透析是以腹膜为半透膜，腹膜毛系血管内血液与腹腔内透析液进行水和溶质的交换l溶质的清除主要依靠扩散作用l水的清除靠渗透作用134腹膜上有许多微小孔洞，象是一个天然的滤网腹透液血液腹膜135代谢废物由血液中离开并进入透析液内此作用称为扩散代谢废物从浓度高的血液中扩散至浓度低的透析液内。扩散作用是很自然的过程，你不会感觉到。136透析液中含有葡萄糖，所以血液中多余的水分会通过腹膜进入到腹透液中此
26、过程称为渗透葡萄糖可以吸引出液体(象磁铁一样)，所以多余的水分会流进透析液中。渗透作用是很自然的过程，你不会感觉到。13714至6小时之后，代谢废物及多余的水分会停止移动至透析液中然后你必须流出旧的透析液并灌入另一袋新的透析液当透析液中的浓度相当于血液中的浓度时，水分和代谢废物则不会再移动。需要注入新鲜的透析液，废物和多余的水分又会再度移动。124138主要成分：l葡萄糖：.，.，.l：l：l：.l：.l乳酸根：139140管子的一端留在腹腔里，中间一段埋在皮下，另一端留在腹壁外面。腹透管为了做腹膜透析，首先需要在腹腔内放入一条导管。这是一条柔软、可弯曲的硅胶管子。141腹透液的双联系统碘呋帽
27、内部双联系统接头及连接短管接头142l持续不卧床腹膜透析l持续循环性腹膜透析l间歇性腹膜透析l夜间间歇性腹膜透析143l 临床表现：自我感觉良好，血压 控制满意，基本无胃肠道症状和 水肿，睡眠和营养状况良好，l 2个指标：尿素清除率（Kt/V）不低于.肌酐清除率（Ccr）不小于临床疗效的评价144l腹膜透析对血压影响小l不加重心脏功能l无须全身抗凝l过程连续、平稳l更适用于心功能差、有缺血性心脏病、常规血液透析易出现低血压或血压控制不满意、伴有低血压、活动出血等情况145146肺功能显著受损近期腹部手术严重血管病变晚期妊娠、巨大肿瘤、腹部疝未修补、精神病患者147l腹膜炎l腹膜纤维化l代谢并发症：糖尿病和高脂血症，高钾或低钾l其他：腹透管堵塞、腹壁渗漏、腹部疝、腰背痛等148l肾脏功能的完全替代l肾源l排斥反应l免疫抑制治疗149谢 谢150
