1、大 肠 癌,Colorectal Cancer,一、大 肠 解 剖,结肠: 包括盲肠,升结肠,横结肠,降结肠和乙状结肠,下接直肠. 解剖标志:结肠袋,肠脂垂和结肠带. 回盲瓣具有括约功能, 由于它的存在,结肠梗阻易发展为闭袢性肠梗阻. 盲肠为腹膜内位器官; 升结肠和降结肠,为腹膜间位器官,故其穿孔后可引 起严重的腹膜后感染; 横结肠和乙状结肠为腹膜内位器官,是结肠中活动度较大的部分. 结肠的肠壁分为浆膜层,肌层,粘膜下层和粘膜层.,直肠: 上段直肠: 前面和两侧有腹膜覆盖,前面的腹膜返折成直 肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹. 下段直肠: 全部位于腹膜外,大肠癌是消化道常见的恶性肿瘤,随着分子生物学技
2、术的发展，明确癌的发生发展是 一个多步骤，多阶段，多基因参与的遗传性疾病。从形态 学上可见增生,腺瘤,癌变各阶段. 大肠癌从细胞向癌变演进，从腺瘤到癌约历经10-15 年。在此过程中，遗传突变包括癌基因激活（K-ras, c-myc,EGFR),抑癌基因失活(APC,DCC,P53)，错配修复基 因突变（HMSHI,HLH1）及危险修饰基因 （COX-2,CD44v）。,二、病 因,（一）环境因素 1.高脂饮食 2.低纤维素食物 3.维生素、微量元素和钙的作用 4.缺乏适度的体力活动 （二）遗传因素 如：家族性息肉病、Gardner综合征 （三）其他高危因素 1.大肠腺瘤性息肉 2.炎性肠病（
3、如：溃疡性结肠炎、Crhon病） 3.结肠血吸虫病肉芽肿,三、发病机制,四、流行病学,欧美国家发病率高于我国 在我国南方大肠癌发病多于北方 各地大肠癌死亡率和发病率 辽宁 19741986 男性死亡率 4.694.87/10万 女性死亡率 4.694.87/ 10万 北京 19821984 男性发病率 6.06.7/10万 女性发病率 5.96.4/10万 浙江 19631972 男女发病率总计 22.36/10万 上海 19821984 男性发病率 9.0/10万 女性发病率 8.0/10万,大肠癌的发病率与年龄 年龄 估计年发病率（每万10人） （岁） 结肠癌 直肠癌 30 1 1 40
4、5 3 50 15 10 60 50 50 70 100 100,我国直肠癌与西方人相比有三个流行病学特点 1.直肠癌比结肠癌发生率高,1.5/1 2.低位直肠癌所占比例高,65-75% 3.年轻人直肠癌比例高,10-15%,代谢流行病学： 过度摄入饱和动物脂 纤维素摄入下降 胆汁分泌增多 大肠内容排空减慢 胆固醇衍生物增多 大肠癌诱发率高,五、病理和分期,（一）部位分布 *直肠癌75%位于7cm以下,（二）大体病理 1.肿块型：右半结肠多见 (预后较好） 2. 浸润型（缩窄型）：多位于左半结肠（分化程度低，转移早而预后差） 3.溃疡型：直肠较多（分化程度较低，转移较早）,1,2,3,（三）组
5、织学类型 1.腺癌 8085% 2.粘液腺癌 10% 3.未分化癌 4.鳞状细胞癌 5.腺鳞癌 （四）分 期 A期癌限于肠壁内（A1、A2、A3) B期癌穿透浆膜，无局部淋巴结转移 C期有局部淋巴结转移 ( C1、C2 ) D期有远处转移,Dukes法分期,TNM分期: T代表原发肿瘤 N为区域淋巴结 M为远处转移,（五）大肠癌转移途径 1.淋巴转移： 盲升结肠癌 结肠旁N 右结肠A旁N 横结肠癌 结肠旁N 结肠中A旁N 降结肠癌 结肠旁N 左结肠A旁N 乙状结肠癌 结肠旁N 乙状结肠A旁N 直肠旁N 直肠上A旁N 直肠旁N 直肠中A旁N 髂内A旁N 髂A旁N 癌侵及肛管和肛窦 肛门旁及坐骨直
6、肠窝N 腹股沟N,肠系膜上A旁N,直肠癌,肠系膜下A旁N,2.直接侵润： a.结肠癌可以直接侵润肝脏、小肠、胃、脾、腹膜后组织器官以及腹壁。 b.直肠癌可直接侵及子宫、膀胱、前列腺以及盆壁组织和骶骨。 3.血行转移： a.结直肠癌能通过肠系膜上下静脉到门静脉和肝脏。 b.部分直肠癌可经直肠中静脉和阴部内静脉到大循环 4.种植播散： 种植播散可以转移到腹腔、网膜和盆腔 5.其他途径 肿瘤转移到卵巢,六、大肠癌临床表现,（一）症状 1.排便习惯改变与大便性状改变（常为最早出现的症状） 排便不规律或次数增加,便不成形,腹泻便秘,便中带 脓、血或粘液，便不尽感。（右半结肠和直肠多见) 2.腹痛 早期为
7、不固定的隐痛,伴梗阻时腹痛加重,多是阵发性 绞痛。（结肠多见） 3.便血 便中带血，有时是脓血/粘液血便（降结肠、乙状 结肠和直肠多见），直肠癌也可出现鲜血便，潜血便 （右半结肠多见）。,4.肠梗阻症状 以左半结肠多见（左半主要是硬癌） 5.全身症状 贫血（是升结肠，盲肠癌的主要症状之一）、乏力、消瘦、腹水甚至黄疸和恶病质表现。 （二）体征 1.腹部肿块 盲肠、升结肠和乙状结肠癌常可摸到肿块，乙状结肠 和横结肠癌有一定活动度。（盲升结肠最多见）。 肿瘤穿透并发感染时肿块处有压痛。 2.严重时有肠梗阻、贫血等体征 3.锁骨上淋巴结肿大 4.直肠指诊 直肠癌78%可以摸到，不规则隆起，常有隆起性溃
8、疡，指套上会沾有血/脓。,七 诊 断,1.临床表现：病史、症状和体征。 2.直肠指诊：最简便易行的检查方法。 3.纤维结肠镜：较为可靠的确诊手段。 4.X线钡灌肠造影：帮助诊断和有效的定位。 5.B超：对较大肿瘤诊断有帮助，确定淋巴结和肝转移。 6.CT：帮助诊断（三维成像），确定有无侵润或转移。 7.MRI:有人认为对直肠癌术前分期有意义 8.大便潜血检查：查找贫血原因，是肿瘤的筛查手段之一。 9.CEA：阳性率DukesA20% B期40-50% C/D期70-80%， 所以CEA对转移（肝转移）和复发以及化疗效果的评价 有意义。,40岁以上有以下任意表现者应列为高危人群: 1.直系亲属有
9、结直肠癌病史者 2.有癌症病史或肠道腺瘤或息肉病史 3.大便隐血试验阳性 4.以下五种表现具两项以上者: 粘液血便,慢性腹泻,慢性便秘.慢性阑尾炎及精神创伤史,结肠镜下图象： X-REY:,CT检查,八、鉴别诊断,1.内痔：主要是对便血的鉴别 2.溃疡性结肠炎或菌痢：鉴别脓血便和里急后重 3.crohn病、阑尾炎：腹痛及右下腹包块 4.卵巢肿瘤：下腹部包块 5.缺铁性贫血：贫血症状 6.肠梗阻：腹胀 腹痛 无排便 7.肠易激综合征：大便习惯改变 腹痛 8.大肠息肉：肠内肿物 便血 （主要指直、乙状结肠）,大肠癌与息肉比较,九预防,维生素E,C,A可抑制腺瘤上皮增生.钙剂, 大豆,蔬菜等均为有益
10、饮食,注意饮食 定期查体,十、治 疗,（一）手术治疗 1.术前准备：调整和控制饮食，服用泻药做全胃肠道准备，必要时灌肠。是否口服抗生素？ 2.关于保肛手术条件讨论 肿瘤下端距肛缘5cm以上（肿瘤下切缘距肿瘤 3cm) 癌肿一般为dukse A/B期或早期肿瘤小于3cm 有些癌肿经放化疗后也可行保肛手术 已有远处转移，而局部病灶仍可根治切除. 3.手术类型 局部切除：适合于早期小肿瘤，局限于粘膜,粘膜下层,分化程度高的直肠癌. 某种条件下的减瘤术。,根治手术： a.右半结肠切除术 b.左半结肠切除术,c.直肠Dixon手术 d.直肠Miles手术 e.Hartmann手术,f.乙状结肠癌的根治切
11、除术 g.单纯行乙状结肠或横结肠造口术 因肿瘤梗阻或狭窄，肿瘤无法切除，或其它因素限制 （二）化疗 1.大肠癌对化疗一般不很敏感，是一种辅助疗法。 2.早期癌Dukse A根治术后一般不需化疗，B期是否化 疗尚无定论。（但在临床上常常无法完全排除手术 区外的淋巴/血行转移，所以一般都给化疗。） 3.化疗对象 a.术前或术中，以利肿瘤彻底切除并减少扩散机会。 b.对Dukse B-C的直肠癌可能/不能切干净，术后化疗。 c.晚期不能切除或远处转移的作为姑息治疗,化疗方案： a. UFT/UFT+MMC b. 5-FU+CF c. 5-FU+CF+草酸铂 （三）放射治疗 多用于直肠癌术前，以利于根
12、治；或术后化疗+放疗。 对一些晚期肿瘤也可作为辅助治疗。 （四）免疫及其他治疗 a-2干扰素 免疫核糖核酸 疗效？ 肿瘤坏死因子,病例讨论,患者男性 72岁，主诉便血1个月，排便次数增多，查体腹部无压痛，未及包块，直肠指诊指套有血迹。请结合简要病史及体征初步考虑哪些疾病，应该进行哪些相关检查？,结 束,END,谢 谢,1.对有便血，排便习惯改变的人首先行简便又十分重要的检查是： A乙状结肠镜检查 B纤维结肠镜检查 C钡剂灌肠透视 D直肠指诊 E超声波检查 2左半结肠癌合并急性肠梗阻时，手术方法应是： A局部肠段切除术 B回肠直肠吻合术 C癌近端肠管捷径术 D先行横结肠造口术，以后再行左半结肠切
13、除术 E先行胃肠减压解除梗阻，然后再行左半结肠根治术,3.结肠癌最重要的早期症状： A体重减轻 B腹部不适 C贫血 D食欲减退 E排便习惯和性状改变 4.老年人出现机械性肠梗阻时，首先应想到： A肠扭转 B嵌顿疝 C 结肠癌 D肠粘连 E 急性阑尾炎,A右半结肠切除术 B回盲部切除术 C横结肠左半，降结肠和部分乙状结肠切除术 D乙状结肠及部分降结肠，直肠切除术 F乙状结肠部分切除术 1.乙状结肠癌的手术方式 2.降结肠癌的手术方式 3.盲肠癌的手术方式,A盲肠及乙状结肠 B空肠 C回肠末端 D回肠末端和回盲部 E乙状结肠及直肠 1.溃疡性结肠炎最多见于 2.克罗恩病最多见于 3.肠结核最多见于 4.结肠癌最多见于,
