1、医院内审员医院内审员医院评审标准解读培训医院评审标准解读培训中国医院协会中国医院协会 陈晓红陈晓红2012.08 2012.08 一、一、转变评审理念转变评审理念 是关键是关键 19891989年开始年开始 我国第一轮医院评审我国第一轮医院评审 分为三级九等分为三级九等 成绩成绩 推动推动 改进改进 变化变化 医院管理应遵循原则医院管理应遵循原则 医院管理与国际接轨医院管理与国际接轨 专项活动管理医院专项活动管理医院 医院疲于应对各项检查医院疲于应对各项检查 医院院长更换医院院长更换按标准检查医院按标准检查医院按标准管理医院按标准管理医院按标准建设医院按标准建设医院 减少随意性减少随意性 减少
2、盲目性减少盲目性常态化常态化自评自评持续改进持续改进 1 1、树立三个转变、树立三个转变 三个提高理念三个提高理念医院建设体现三个转变医院建设体现三个转变发展方式发展方式 规模扩张型规模扩张型 转变为质量效益型转变为质量效益型管理模式管理模式 粗放式行政化管理粗放式行政化管理 转变为精细的信息化管理转变为精细的信息化管理投资方向投资方向 医院硬件建设医院硬件建设 转向扩大分配转向扩大分配 提高医务人员收入水平等软件建设提高医务人员收入水平等软件建设体现三个提高体现三个提高提高效率提高效率 通过资源纵向流动通过资源纵向流动 提升服务体系整体绩效；提升服务体系整体绩效；提高质量提高质量 以临床路径
3、管理为抓手以临床路径管理为抓手 加强医疗质量管理加强医疗质量管理提高待遇提高待遇 通过改善医务人员生活待遇通过改善医务人员生活待遇 切实调动医务人员积极性切实调动医务人员积极性-2 2、改变争级上等理念、改变争级上等理念 级级-规划出规划出 等等-评审出评审出 医改重要任务之一医改重要任务之一 政府科学区域规划政府科学区域规划 把级评上去把级评上去X X 3 3、转变应对过关态度、转变应对过关态度 转变忙一阵子转变忙一阵子 对付一下想法对付一下想法 树立常态化理念树立常态化理念 一个结论多维度检查一个结论多维度检查 一位评审员看到一位评审员看到 其他评审员可提异议其他评审员可提异议 将评审员个
4、体裁量度将评审员个体裁量度 控制在最小控制在最小 周期评审周期评审70%70%周期内评价周期内评价30%30%四个维度综合评审医院四个维度综合评审医院书面评价书面评价现场评价现场评价医疗信息统计评价医疗信息统计评价社会评价社会评价 不用在做假上下工夫不用在做假上下工夫 不用在找人上下工夫不用在找人上下工夫 不用在接待上下工夫不用在接待上下工夫 评审员个人裁量权很小评审员个人裁量权很小 力求客观公正力求客观公正 按标准管理医院按标准管理医院 按标准检查医院按标准检查医院 认认真真做好事认认真真做好事日常阶段日常阶段 按标准管理医院按标准管理医院 按标准检查医院按标准检查医院准备阶段准备阶段 梳理
5、评审周期内工作梳理评审周期内工作 自评查找不足自评查找不足评审阶段评审阶段 不是终点不是终点 是持续改进又一新起点是持续改进又一新起点 4 4、克服孤岛式工作方法、克服孤岛式工作方法 评审涉及方方面面评审涉及方方面面 评审涉及各部门评审涉及各部门 医疗医疗 护理护理 药事药事 感控感控 设备设备 后勤各班组后勤各班组 人人 财财 物物 医疗是医疗医疗是医疗 护理是护理护理是护理 后勤是后勤后勤是后勤 党办是党办党办是党办 人事是人事人事是人事5 5、转变无需努力自然过想法、转变无需努力自然过想法肯定是肯定是 努力保努力保没有危机感没有危机感没有紧迫感没有紧迫感“标准标准”不具备挑战性不具备挑战
6、性 6 6、树立持续改进的理念、树立持续改进的理念 肯定成绩肯定成绩 重要查找到不足点重要查找到不足点 找到可持续改进点找到可持续改进点 重点安全质量服务重点安全质量服务“标准标准”是各级各类医院建设和管理的依据是各级各类医院建设和管理的依据 是医院持续改进的依据是医院持续改进的依据 “标准标准”成案头书成案头书 转变评审理念转变评审理念 评审是促进医院自身建设和管理评审是促进医院自身建设和管理 不断提高医疗质量不断提高医疗质量 保证医疗安全保证医疗安全 改善医疗服务改善医疗服务 更好履行社会职责和义务更好履行社会职责和义务 提高医院整体服务水平和服务能力提高医院整体服务水平和服务能力 二、建
7、立适应评审工作流程二、建立适应评审工作流程 是必须是必须 1 1、广泛动员人人皆知、广泛动员人人皆知从根本上改变评审理念从根本上改变评审理念医院评审人人有责医院评审人人有责纵向纵向 院长到每一位员工院长到每一位员工横向横向 职能处室到科班组职能处室到科班组领导机关领导机关 案例案例 1 1）医疗纠纷）医疗纠纷 不良事件不良事件 各种投诉各种投诉 2 2）急救）急救 输血输血 技能技能 术前术前 术后术后 院感院感 药事药事 洗手洗手 职业暴露职业暴露 1442医院有停电事医院有停电事件的应急对策。件的应急对策。【】【】1有停电有停电的医院总体预案和主要部门应急预案的医院总体预案和主要部门应急预
8、案。2明确明确应急应急供电供电的范围、实施应急供电的的范围、实施应急供电的演演练，确保手术室、练，确保手术室、等主要场所应急用电。等主要场所应急用电。3配备充分的应急设施，如配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。各个病区都设置有应急用照明灯。4员工都应知晓停电时的对策程序员工都应知晓停电时的对策程序。【】符合【】符合“”，并，并1对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。带负荷试验，并有记录。2对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。3定期检
9、查接地系统，对手术室、定期检查接地系统，对手术室、医技科室大型设、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。【】符合【】符合“”，并，并1供电部门供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。小时值班制，有完整的交接班记录。2有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。理人员的签名。3有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。2 2、机关组织明确任务、机关组织明确任务机关机关 准备文件准备文件 拆分标准拆分标准 监督推
10、进监督推进 讲评指导讲评指导科室科室 准备文件准备文件 落实要求落实要求 熟悉标准熟悉标准 理解标准理解标准 掌握标准掌握标准 明确任务明确任务明确分工明确分工明确问题明确问题明确解决问题路径明确解决问题路径明确解决问题期限明确解决问题期限 3 3、建立内审员队伍、建立内审员队伍评审员评审员 卫生部医管司卫生部医管司内审员内审员 中国医院协会中国医院协会 医疗机构评价中心医疗机构评价中心 评审员评审员 内内审审员员 两个系统两个系统 两组不同的人员两组不同的人员 实行回避制度实行回避制度 以确保评审公正以确保评审公正 常态工作常态工作 不另搞一套不另搞一套 内审员内审员 职能部门职能部门 住院
11、总住院总 科护士长科护士长 班组长班组长 不断发现问题不断发现问题 医院不断改进问题医院不断改进问题 不同的是不同的是 各管各的事各管各的事 各进各的门各进各的门 孤立的孤立的 习惯的习惯的 烟囱烟囱 壁垒壁垒内审员内审员 以一个标准衡量工作以一个标准衡量工作 在一个平台上在一个平台上 为一个问题为一个问题 多部门共同研究协作解决多部门共同研究协作解决 内审员内审员 多了一份责任多了一份责任 发现问题发现问题 反映问题反映问题 内审员内审员 换位做换位做“评审员评审员”经常对照标准检查经常对照标准检查 模拟评审模拟评审 找问题持续改进找问题持续改进 4 4、搭建平台有效协调、搭建平台有效协调
12、1 1）明确牵头领导）明确牵头领导 2 2）明确内审员碰头时间明确内审员碰头时间 3 3）明确解决问题的部门）明确解决问题的部门 4 4）明确汇报需院长明确汇报需院长解决问题解决问题从根本上改变评审理念从根本上改变评审理念对照标准对照标准帮助医院找问题帮助医院找问题持续改进持续改进对医院实施有效管理对医院实施有效管理 常态工作常态工作 负担累赘负担累赘 高考一样高考一样 准备充分准备充分 不怕不怕 三、认真学习领悟标准三、认真学习领悟标准 （一）概况（一）概况医院评审标准设置设置设置共共 7 7章章 7373节节 378378条标准与监测指标条标准与监测指标 1-61-6章章 6767节节 3
13、42342条条 636636款款标准标准其中设立其中设立“核心核心条目条目”共共4848条条 “”第第7 7章章 6 6节节 3 36 6条条 监测指标监测指标卫卫生部生部医医管司管司卫卫生部生部医医管司管司名称章节条款核心条目（重点）第一章 坚持医院公益性1631334第二章 医院服务1833385第三章 患者安全11025264第四章 医疗质量安全管理与持续改进12716337927第五章 护理管理与质量持续改进1530532第六章 医院管理111601076合计66734263648医院评审标准：结果表达-优秀优秀-良好良好-合格合格-不合格不合格-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能不
14、适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。任务未批准的项目，或同意不设置的项目。卫卫生部生部医医管司管司结果性质结果性质评分说明的制定遵循循环评分说明的制定遵循循环原理原理 即即plan 即即do 即即check 即即action通过质量管理计划的制订通过质量管理计划的制订 及组织实现的过程及组织实现的过程实现实现医院医院的持续改进的持续改进 优秀优秀良好合格不合格不合格有持续改进，有持续改进，成效良好成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规仅有制度或规章或流程，未章或流程，未执行执行仅或全无仅或全无医院评审标准项项目目类别类别第一章至第六章基本第一章至
15、第六章基本标标准准其中：核心其中：核心标标准准C级级B级级A级级C级级B级级A级级甲等甲等90%60%20%100%70%20%乙等乙等80%50%10%100%60%10%卫卫生部生部医医管司管司（二）理解标准评判方法（二）理解标准评判方法 整个评审标准整个评审标准不再使用千分制不再使用千分制标准标准DCBADCBA均有递进关系均有递进关系优于千分制优于千分制 如：关于护士配置标准如：关于护士配置标准 第一章坚持医院公益性第一章坚持医院公益性 1.1.1.11.1.1.1 第四章医疗质量安全与持续改进第四章医疗质量安全与持续改进 4.9.1.1.2 4.9.1.1.2 第五章护理管理与质量持
16、续改进第五章护理管理与质量持续改进 5.2.3.1 5.2.3.1 第六章医院管理第六章医院管理 6.4.1.3 6.4.1.3 从不同角度从不同角度 从不同维度从不同维度 证实一个问题证实一个问题 达标不达标达标不达标 多维度评价多维度评价 1.1.1医院的功能、任务和定位明确医院的功能、任务和定位明确,规模适宜规模适宜。【C】1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业五年以上。级至少正式执业五年以上。（1）开放床位与卫生技术人员之比）开放床位与卫生技术人员之比1 1.15。（2）开放床位与病房护士之比）开放床位
17、与病房护士之比1 0.4。（3）在岗护士占卫生技术人员总数）在岗护士占卫生技术人员总数50%。【B】符合】符合“C”，并，并1.临床科室主任具有正高职称临床科室主任具有正高职称90%。2.护理人员中具有大专及以上学历者护理人员中具有大专及以上学历者50%。3.平均住院日平均住院日12天。天。4.保持适宜的床位使用率保持适宜的床位使用率93%。5.开放床位明显大于执业登记床位时，有开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位增加床位的申请记录。的申请记录。【A】符合】符合“B”，并，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准
18、。门设置标准。4.9.1.1.2重症医学重症医学床位设置与人力资源床位设置与人力资源配置配置符合重症医学科建设与符合重症医学科建设与管理指南（试行）的管理指南（试行）的基本基本要要求。求。【C】1.重症医学床位占医院总床位重症医学床位占医院总床位的的2%5%。2.医师人数与床位数之比医师人数与床位数之比0.8 1，护理人员护理人员人数与床位数之比人数与床位数之比达到达到2.5-3 1，床位使用率，床位使用率75%。3.医护人员经过专业培训，医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基掌握重症医学的基本本技能要求技能要求，具备独立工作能力，具备独立工作能力。【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总
19、床位的大于5%且小于8%。2.科主任具有副高级专业技术职务任职资格。3.护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。【A】符合“B”，并1.重症医学床位占医院总床位的比例达到8%。2.科主任具有主任医师资格。5.2.3.15.2.3.1根据收住患者特点、护理等根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率级比例、床位使用率，合理，合理配置人力资源。配置人力资源。【C C】1.1.护理人员人力资源配备与医院的功能护理人员人力资源配备与医院的功能、任务任务及规及规模模一致一致。临床一线护理人员占护理人员总数临床一线护理人员占护理人员总数95%95%以上。以上。病房护理人员总数与实际床位比病房护理人员总数与
20、实际床位比1 10.40.4。ICUICU床护比床护比1 12.52.5。手术室手术间与护理人员比手术室手术间与护理人员比1 13 3。2.2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。有实例可查。3.3.护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定定。【B】符合“C”，并1.病房护理人员总数与实际床位比10.5（床位使用率93%）。2.病房护理人员总数与实际床位比10.6（床位使用率96%，平均住院日小于10天）。3.基于护理工作量配置护理人员。【A】符合“B”，并能够依据专业特点，合理配置护理人
21、力资源，效果良好。6.4.1.3卫生卫生专业专业技术人员技术人员配置及其结构适应配置及其结构适应医院规模任务的需医院规模任务的需要要。【C】各级各类卫生技术人员配比合理各级各类卫生技术人员配比合理。（1）卫技人员卫技人员:开放床位开放床位1.15:1。（2）卫技人员占全院总人数卫技人员占全院总人数70%以上以上。（3）护理人员占卫技人员总人数护理人员占卫技人员总人数50%以上以上。（4）病房病房护士护士：病房实际开放床位：病房实际开放床位0.4:1【B】符合】符合“C”，并，并病房护病房护士士：实际开放床位：实际开放床位0.6:1。【A】符合符合“B”，并，并人力资源配置满足医疗工作需要，与实
22、际开人力资源配置满足医疗工作需要，与实际开放床位规模相一致。放床位规模相一致。例例2 2：新生儿医护人员配备：新生儿医护人员配备 第四章医疗质量安全与持续改进第四章医疗质量安全与持续改进 4.5.8.24.5.8.2 第五章护理管理与质量持续改进第五章护理管理与质量持续改进 5.5.3.2.1 5.5.3.2.1 从不同角度从不同角度 从不同维度从不同维度 对进行评价对进行评价 4582医护人员配备医护人员配备符合要求，人符合要求，人员梯队结构合员梯队结构合理。理。【】【】1医师人数与床位数之比应不低于医师人数与床位数之比应不低于0.3 1。2由具有由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿年以
23、上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任医科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任医疗负责人。疗负责人。3护士人数与床位数之比应不低于护士人数与床位数之比应不低于0.6 1。4由具备主管护师以上专业技术职务任职资格由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任护年以上新生儿护理工作经验的护士担任护理负责人。理负责人。5护士对新生儿的护理实行责任制。护士对新生儿的护理实行责任制。【】符合“C”，并人员梯队结构合理。【】符合“B”，并有人员应急调配机制，满足临床应急需求。55321新 生 儿 室 护理 人 力 资 源合 理 配 备，经
24、 专 业 理 论与技术培训，考 核 合 格，实 施 责 任 制护理。【】1新生儿室护理人员通过专业理论与技术培训，考核合格。2新生儿室实施责任制护理。1名护理人员负责6名普通患儿或3名重症患儿。符合“”，并护理人员按工作年限或职称分层培训，考核合格。【】符合“”，并1对落实新生儿室护理人员配置与能力有评价与持续改进的具体措施。2新生儿室1名护理人员负责4名普通患儿或2名重症患儿。例例3 3：医学影像与介入诊疗部门医学影像与介入诊疗部门 可提供可提供24小时小时急诊急诊诊疗服务诊疗服务 1121 2311 4814 41811第一第一章章 坚持医院公益性坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合
25、区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1121主要承担急主要承担急危重症和疑危重症和疑难疾病的诊难疾病的诊疗。疗。医学影医学影像与介入诊像与介入诊疗部门可提疗部门可提供供24小时小时急急诊诊诊疗服务。诊疗服务。【】【】1有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2急诊急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3重症医学重症医学床位床位数数占医院总床位占医院总床位的的2%5%。4医学影像与医学影像与介入诊疗部门可提供介入诊
26、疗部门可提供24小时小时急诊急诊诊疗服务。诊疗服务。【】符合“”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%8%，符合重症收治标准的患者80%。【】符合“”，并重症医学科床位占医院总床位8%，符合重症收治标准的患者90%。三、急诊绿色通道管理2311急诊急诊科布局、科布局、设备设施符合设备设施符合急诊急诊科建设与科建设与管理指南（试管理指南（试行）的要求，行）的要求，实行实行724小时服小时服务。务。【】【】1急诊急诊科布局、设备设施符合科布局、设备设施符合急诊急诊科建设与管理指南科建设与管理指南（试行）的要求（试行）的要求。2急诊急诊科布局符合科布局符合急诊急诊快捷
27、流程特点，满足绿色通道要快捷流程特点，满足绿色通道要求。求。3急诊急诊科、科、急诊急诊检验、影像检查、药剂科等实行检验、影像检查、药剂科等实行724小小时服务时服务。【】符合【】符合“”，并，并急诊急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与药房）科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与药房）紧紧邻。邻。【】符合符合“”，并，并急诊急诊科有完善的科有完善的急诊急诊手术室、重症监护室，满足手术室、重症监护室，满足急诊急诊危重危重病人抢救需要。病人抢救需要。八、急诊管理与持续改进 4814急诊急诊抢救工作由抢救工作由主 治 医 师 以 上主 治 医 师 以 上（含主治医师）（含主治医师）主持与负责，主
28、持与负责，急急诊诊服务及时、安服务及时、安全、便捷、有效，全、便捷、有效，提高提高急诊急诊分诊能分诊能力。力。【】【】1有统一规范的有统一规范的急诊急诊（含抢救）服务流程。（含抢救）服务流程。2有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。3急诊急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。4连贯不间断的连贯不间断的急诊急诊服务，至少做到：服务，至少做到：（1）医院凡已经设置的临床内科、外科专业科室（包括介入专业）医院凡已经设置的临床内科、外科专业科室（包括介入专业）均能提供均能提供“24小时小时7天天”连贯不
29、间断的连贯不间断的急诊急诊服务。服务。（2）药学、医学影像（普通放射、超声等）、临床）药学、医学影像（普通放射、超声等）、临床检验、输血等部门能提供检验、输血等部门能提供“24小时小时7天天”连贯不间断的连贯不间断的急诊急诊服务。服务。5医疗器械部门及保障部门能提供医疗器械部门及保障部门能提供“24小时小时7天天”连贯不间断的抢救连贯不间断的抢救设备、后勤保障支持服务。设备、后勤保障支持服务。【】符合【】符合“”，并，并妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科和口腔专业等医师承担本专业妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科和口腔专业等医师承担本专业急诊急诊工工作。作。【】符合【】符合“”，并，并主管部门对主管部门对
30、急诊急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。得到落实。十八、医学影像管理与持续改进41811医学影像科通过医医学影像科通过医疗机构执业诊疗科疗机构执业诊疗科目许可登记，符合目许可登记，符合放射诊疗管理规放射诊疗管理规定，取得放射定，取得放射诊疗许可证，提诊疗许可证，提供诊疗服务满足临供诊疗服务满足临床需要。床需要。【】【】1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证。射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证。2提供医学影像服务项目与医院功能任务
31、一致，能满足临床需提供医学影像服务项目与医院功能任务一致，能满足临床需要。要。3线摄影、超声检查提供线摄影、超声检查提供24小时小时7天的天的急诊急诊（包括床边（包括床边急急诊诊）检查服务。）检查服务。【】符合“”，并1有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。2、提供247天的急诊检查服务。3有完善的系统。【】符合“”，并1各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。2系统运行良好，图像清晰，方便医生工作站调阅，至少具备3年在线查询，3年以上离线存储功能。41811医学影像科通过医医学影像科通过医疗机构执业诊疗科疗机构执业诊疗科目许可登记，符合目许
32、可登记，符合放射诊疗管理规放射诊疗管理规定，取得放射定，取得放射诊疗许可证，提诊疗许可证，提供诊疗服务满足临供诊疗服务满足临床需要。床需要。【】【】1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证。射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证。2提供医学影像服务项目与医院功能任务一致，能满足临床需提供医学影像服务项目与医院功能任务一致，能满足临床需要。要。3线摄影、超声检查提供线摄影、超声检查提供24小时小时7天的天的急诊急诊（包括床边（包括床边急急诊诊）检查服务。）检查服务。【】符合“”，并1有明确的服务项目、时限
33、规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。2、提供247天的急诊检查服务。3有完善的系统。【】符合“”，并1各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。2系统运行良好，图像清晰，方便医生工作站调阅，至少具备3年在线查询，3年以上离线存储功能。整个评审标准整个评审标准 横看是一章一章内容横看是一章一章内容 纵看是一个一个系统纵看是一个一个系统 标准标准ABCDABCD均有递进关系均有递进关系 章与章之间均有内在联系章与章之间均有内在联系 系统与系统之间均有系统性关联系统与系统之间均有系统性关联 四、四、解析有关章节解析有关章节 努力落实核心标准努力落实核心标准 盯住盯住C
34、C 看着看着B B 想着想着A A 杜绝杜绝D D各三级医院各三级医院技术特色可有不同技术特色可有不同所处地域不同所处地域不同 安全安全 质量质量 服务服务要求是一致的要求是一致的 三级综合医院三级综合医院 评审标准第三章评审标准第三章 患者安全患者安全 共共1010节节2525条条2626款款 核心条款有核心条款有4 4款款（一一）确立查对制度，识别患者身份（二二）确立在特殊情况下医务人员之间有 效沟通的程序、步骤（三三）确立手术安全核查制度，防止手术 患者、手术部位及术式发生错误（四四）执行手卫生规范，落实医院感染控 制的基本要求（五）（五）特殊药物的管理，提高用药安全特殊药物的管理，提高
35、用药安全（六）（六）临床“危急值”报告制度（七）（七）防范与减少患者跌倒、坠床等 意外事件发生（八）（八）防范与减少患者压疮发生（九）（九）妥善处理医疗安全（不良）事件（十）（十）患者参与医疗安全3121在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）【】1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3相关人员熟悉上述制
36、度和流程并履行相应职责。【】符合“”，并1各科室严格执行查对制度。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。3331有手术安全核查与手术风险评估制 度 与 流 程。（）【】1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2实施“三步安全核查”，并正确记录。第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内
37、容。第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。4手术安全核查项目填写完整。【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检
38、查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并手术核查、手术风险评估执行率100%。3621严 格 执行“危急 值”报 告 制度 与 流程。（）【】1医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。【】符合“”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【】符合“”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有
39、效。3911有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（）【】1有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4每百张床位年报告10件。5医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。【】符合“”，并1有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。2有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4每百张床位年报告15件。5全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。【】符合“”，并1建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2每百张床位年报告20件。3持
40、续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。3221有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。【】1有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。2医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。3下达口头医嘱应及时补记。【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并医嘱制度规范执行，持续改进有成效。三级综合医院三级综合医院 评审标准第五章评审标准第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进 共五节共五节3030条条5353款款 第五章中有第五章中有2 2款款 三级综合医院评审标准涉及三级综合医院评审标准涉及 护理管理与
41、质量持续改进护理管理与质量持续改进第一章第一章 共共 4 4 款款 核心标准核心标准 2 2款款第二章第二章 共共 5 5 款款 核心标准核心标准 1 1款款第三章第三章 共共13 13 款款 核心标准核心标准 3 3款款第四章第四章 共共46 46 款款 核心标准核心标准 2 2款款第五章第五章 共共53 53 款款 核心标准核心标准 2 2款款第六章第六章 共共 7 7款款 核心标准核心标准 1 1款款 共共128128款款 核心标准核心标准 1111款款 总共总共636636款款 核心标准核心标准 4848款款 第五章以外第五章以外第一、二第一、二 、三、四、六、三、四、六 涉及护理标准
42、涉及护理标准7575款款 核心标准核心标准9 9款款 涉及护理内容涉及护理内容1 1、护士配置问题、护士配置问题 6 6、患者安全问题患者安全问题2 2、护士资质问题、护士资质问题 7 7、患者告知隐私问题患者告知隐私问题3 3、培训职责问题、培训职责问题 8 8、工作岗位职责问题工作岗位职责问题4 4、应急方面问题、应急方面问题 9 9、医疗护理质量问题医疗护理质量问题5 5、医德医风问题、医德医风问题 1010、不良事件报告问题、不良事件报告问题 4.10.1.1中医科设置符合卫生中医科设置符合卫生部综合医院中医临部综合医院中医临床科室基本标准等床科室基本标准等法规基本要求。法规基本要求。
43、【C】1.中医科为医院的一级临床科室。中医科为医院的一级临床科室。2.设立中医门诊。设立中医门诊。3.中医师具备中医类别任职资格。中医师具备中医类别任职资格。4.护士接受过中医药知识技能岗位培训。护士接受过中医药知识技能岗位培训。【B】符合“C”，并1.门诊开设中医专业不少于3个。2.科主任具有中医类别（含中西医结合、针灸专业）主治医师任职资格，从事中医临床专业10年以上。3.护士长具有主管护师任职资格，从事中医临床护理5年以上，能够指导护士开展辨证施护和运用中医护理技术。【A】符合“B”，并1.科主任具有中医类别副主任医师任职资格，从事中医临床专业10年以上。2.中医科设置床位符合卫生部综合
44、医院中医临床科室基本标准等法规基本要求。4.5.2.4规范使用与规范使用与管理肠道外管理肠道外营养疗法。营养疗法。（可选）（可选）【C】1.有肠道外营养疗法的规范或指南。有肠道外营养疗法的规范或指南。2.按处方（医嘱）由药剂科门集中配制肠道外营按处方（医嘱）由药剂科门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制养注射剂，符合注射剂配制GMP规范要求。规范要求。3.不具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科门不具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配制。培训与考核合格的注册护士配制。【B】符合“C”，并有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合“B”，并1.持续改进措施有
45、效。2.对肠道外营养疗法使用实施分级管理。4.14.3.4护士抄（转）录用护士抄（转）录用药医嘱及执行给药药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，程，必须经过核对，确保准确无误。确保准确无误。【C】1.经过资格认定及相关培训的护士方可执行给药医嘱。经过资格认定及相关培训的护士方可执行给药医嘱。2.用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。签名。3.有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行
46、核品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。对与检查，并签字确认。4.护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应并记录护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应并记录。5.有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。凡住院患者治疗有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。凡住院患者治疗需要的药品均由药剂科门供应，一般不得使用患者自带药品。需要的药品均由药剂科门供应，一般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定。确需使用应符合规定。【B】符合】符合“C”，并，并1.给药前要尊重患者对药物使用的知情权。给药前要尊重患者对药物使用的知情权。2.护士按照给药时间分次为患者发放口
47、服药，并说明用法。护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。【A】符合】符合“B”，并，并有给药差错分析、整改和持续改进。有给药差错分析、整改和持续改进。4.14.3.5已开具处方，已开具处方，并遵医嘱使并遵医嘱使用的药品应用的药品应记入病历。记入病历。【C】1.患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。在病历中记录。2.护士对患者的每次给药均应记录。护士对患者的每次给药均应记录。3.所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。【B】符合】符合“C”，并，并住院患者病程记录中有用药依据及
48、分析。住院患者病程记录中有用药依据及分析。【A】符合】符合“B”，并，并药师为药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者住院患者”建立药历。建立药历。护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进 核心标准有核心标准有2 2款款 量少分量大量少分量大 只靠护理部做不到只靠护理部做不到 必须院领导支持必须院领导支持 必须改革现行护理工作必须改革现行护理工作（一一）确立确立护理管理组织护理管理组织体系体系（二二）护理人力资源管理护理人力资源管理（三三）临床护理临床护理质量质量管理管理与改进与改进（四四）护理安全管理护理安全管理（五）特殊护理单元质量管
49、理与监测（五）特殊护理单元质量管理与监测（一一）确立）确立护理管理组织护理管理组织体系体系 共共1212款款5112医 院 有 护 理医 院 有 护 理工 作 中 长 期工 作 中 长 期规 划、年 度规 划、年 度计 划 和 年 度计 划 和 年 度总结。总结。【】【】1有护理工作中长期规划、年度计划，有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。与医院总体规划和护理发展方向一致。2相关人员知晓规划、计划的主要内容。相关人员知晓规划、计划的主要内容。【】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。【】符合“B”，并有对规划和计划落实情况的追踪
50、分析，持续改进护理工作。5.1.25.1.2执行三级（医院执行三级（医院-科室科室-病区）病区）护理管理组织体系护理管理组织体系 逐步建立护理垂直管理体系逐步建立护理垂直管理体系 按照按照护士条例护士条例的规定的规定 实施护理管理工作实施护理管理工作 5121执行三级（医执行三级（医院院-科室科室-病区）病区）护理管理组织护理管理组织体系。体系。【】【】有建立护理垂直管理体系的工作方案，有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院逐步实行三级（医院-科室科室-病区）护理管病区）护理管理。理。【】符合“C”，并三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。【】符合“B”，并与相
