1、肾功能不全时抗生素应用思考肾功能不全时抗生素应用思考刘沧桑2021/2/61肾功能不全时抗生素应用思考肾功能不全时抗生素应用思考2021/2/62慢性肾脏病的临床分期慢性肾脏病的临床分期分期分期描述描述GFRml/(min1.73m2说明说明1肾损伤指标（肾损伤指标（+），），GFR正正常常90GFR无异常，重点诊治原发无异常，重点诊治原发病病2肾损伤指标（肾损伤指标（+）GFR轻度轻度降降6089减慢减慢CKD进展，降低心血管进展，降低心血管病风险病风险3GFR中度降中度降3059减慢减慢CKD进展，评估治疗并进展，评估治疗并发症，贫血酸中毒恶心发症，贫血酸中毒恶心4GFR重度降重度降152
2、9综合治疗，治疗各种尿毒症综合治疗，治疗各种尿毒症症状症状5肾衰竭肾衰竭90%难以透析清除血液透析对药物代谢的影响2021/2/614血液透析对药物代谢的影响药物的分布容积（药物的分布容积（Vd）Vd 大的药物，组织分布程度大，被血液透析清除的量小药物的水溶性药物的水溶性 由于血液透析膜水分子自由通过，故水溶性药物易被透析清除（青霉素类，氨基糖苷类）2021/2/615各类抗生素的使用细则2021/2/616青霉素肌酐清除率半衰期使用剂量正常血消除半衰期（t1/2）约为30分钟，肌内注射，每日80万200万U，分34次给药；静脉滴注，每日200万1000万U，分24次给药1015ml/min可
3、延长至2.510小时给药间歇自8小时延长至812小时或剂量减少25%。少于10ml/min可延长至2.510小时给药间歇为1218小时或剂量减至正常剂量的25%50%血液透析后血液透析可清除本品，透后补充，而腹膜透析则不能2021/2/617派拉西林他唑巴坦肌酐清除率半衰期使用剂量40-90ml/min0.7-1.2h（约69%原形肾排泄，约10-20%随胆汁排泄，他唑巴坦以约80%原形经肾排泄）每次3.375g，每6小时1次，每日总量12g/1.5g20-40ml/min延长2倍每次2.25g，每6小时1次，每日总量8g/1.0g30ml/min15-30ml/min舒巴坦清除减少按舒巴坦计
4、算每日最高2g，分等量，每12小时注射一次50ml/min1.5-2.3小时每次0.5-2g，每8-12小时给药一次31-50ml/min延长1g，每12小时一次16-30ml/min延长1g，每24小时一次6-15ml/min延长0.5g，每24小时一次30ml/min1.4-2.2h每次0.5-2g，每6-12小时用药一次10-30ml/min延长首次1-2g，以后用量减半50ml/min1小时根据病情，每次0.5-2g，每8小时一次26-50ml/min延长单次计量不变，每12小时注射一次10-25ml/min延长单次计量减半，每12小时注射一次50ml/min6小时每次0.5g，每6-
5、12小时用药一次10-50ml/min延长每次0.5g，每24-48小时用药一次60ml/min70-100小时根据感染程度每次200-400mg，每24小时用药一次40-60ml/min延长每次100-200mg，每24小时用药一次；或每次200-400mg，每48小时用药一次50ml/min2-3小时每次1-1.7mg/Kg，每8小时一次一次10-50ml/min延长正常剂量的30-70%，每12小时一次50ml/min静脉：每次0.6g，每日用药一次口服：每次0.45g，每天1次10-50ml/min50%-100%50ml/min1日300mg1次顿服或1周2次，1次060.8g，10
6、-50ml/min用量不变50ml/min3-4小时每次0.75g，每日口服一次10-50ml/min延长每24-36小时一次10ml/min延长每48小时一次血液透析者透析后补充2021/2/639吡嗪酰胺药物半衰期（时）透析后正常esrd吡嗪酰胺930-35mg/kg1.5-2.0g/次，顿服9不减量可 间 歇 给药？2021/2/640抗真菌药两性霉素B：对肾小管有直接毒性作用，还可引起肾入球出球小动脉收缩，使肾血流量和肾小球过滤率降低，导致急慢性肾功能损害。出现肾功能损害时，应根据其损害程度减量给药或暂停治疗。氟胞嘧啶：老年及肾功能减退患者应根据肾功能减退程度调整剂量，并尽可能进行血药
7、浓度监测。烯丙胺类抗真菌药 特比萘芬：肾功能受损（肌酐清除率低于50 ml/min或血肌酐超过300 mol/L）的患者应当服用正常剂量的一半。2021/2/641抗真菌药三唑类：主要用于治疗深部真菌病。三唑类：主要用于治疗深部真菌病。氟康唑的主要排泄途径为肾脏，接近氟康唑的主要排泄途径为肾脏，接近80%80%剂量的药物在尿中以原形排出。氟康唑的清除率与剂量的药物在尿中以原形排出。氟康唑的清除率与肌酐清除率成正比。肌酐清除率肌酐清除率成正比。肌酐清除率50ml/min50ml/min需调整剂量。需调整剂量。伊曲康唑注射剂中的赋形剂主要经肾排泄，因此注射剂不可用于肾功能减退、肌酐清除率伊曲康唑注
8、射剂中的赋形剂主要经肾排泄，因此注射剂不可用于肾功能减退、肌酐清除率30 ml/min30 ml/min的患者。的患者。伏立康唑主要通过肝脏代谢，仅有少于伏立康唑主要通过肝脏代谢，仅有少于2%2%的药物以原形经尿排出。肾功能轻度减退至重度减的药物以原形经尿排出。肾功能轻度减退至重度减退的患者应用口服剂均无需调整剂量退的患者应用口服剂均无需调整剂量中度到严重肾功能减退（肌酐清除率中度到严重肾功能减退（肌酐清除率50ml/min50ml/min）的患者应用注射剂时，可发生赋形剂磺丁倍）的患者应用注射剂时，可发生赋形剂磺丁倍他环糊精钠（他环糊精钠（SBECDSBECD）蓄积。此种患者宜选用口服给药，
9、除非应用静脉制剂的利大于弊。这些）蓄积。此种患者宜选用口服给药，除非应用静脉制剂的利大于弊。这些患者静脉给药时必须密切监测血清肌酐水平。患者静脉给药时必须密切监测血清肌酐水平。2021/2/642氟康唑肌酐清除率Ml/min给药间隔时间/日常剂量血液透析4024h/400mg 2140 48h或200mg102072h或100-150mg每次透析后给药一次2021/2/643伏立康唑肌酐清除率Ml/min半衰期给药间隔时间/日常剂量正常非线性药代动力学6mg/kg，适用于第1个24小时后 4mg/kg Q12h静脉滴注和口服两种给药途径可以互换50ml/min赋形剂硫代丁基醚-环糊精钠（SBE
10、CD）蓄积只口服此药血液透析4小时的血液透析仅能清除少量药物，无需调整剂量2021/2/644腹膜透析腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是利用人体自身的腹膜作为透析膜的一种透析方式。通过灌入腹腔的透析液与腹膜另一侧的毛细血管内的血浆成分进行溶质和水分的交换，清除体内潴留的代谢产物和过多的水分，同时通过透析液补充机体所必需的物质。通过不断的更新腹透液，达到肾脏替代或支持治疗的目的。2021/2/645腹膜透析时的药物代谢原理：原理：药物依靠浓度梯度差的弥散作用，经腹膜毛细血管内移至腹腔内。药物清除率与腹膜透析液交换量、超滤量、腹膜面积、腹膜血管病变等因素相关。带电荷的药物分
11、子较不带电荷的药物分子弥散速度慢，合并低血压者、肠系膜血管病变、大网膜血管硬化、血流减少，可使药物清除减少。药物清除减少。高容量腹膜透析或高渗腹膜透析液、提高腹膜透析液温度、腹膜炎时，可使药物清除增加。药物清除增加。2021/2/646可清除药物：可清除药物：氨基酸水扬酸钠、乙胺丁醇、异烟肼、利福平、丁胺卡那霉素、庆大霉素、卡那霉素、万古霉素、氨苄青霉素、先锋霉素类、氯霉素、磺胺类腹膜透析时的药物代谢2021/2/647连续性血液净化（CRRT）的药物代谢2021/2/648连续性血液净化（CRRT）的药物代谢2021/2/649思考？1.低剂量的抗生素是否可达到治疗有效浓度？2.通过肾脏代谢的抗生素有无监测药物浓度的必要?3.考虑到护士配药及输注过程中,有丢失,怎么估算这种损失?4.很多说明书没有提到腹膜透析的影响,临床上怎么权衡?2021/2/6502021/2/651
