1、肺血液循环障碍性疾病,教学目的与要求： 【掌握】心源性肺水肿的X线、CT表现。 【熟悉】ARDS、肺栓塞、肺梗塞的X线、CT表现。,心源性肺水肿的X线、CT表现,广州医科大学附属第一医院 关玉宝,概 论,肺水肿：指过多的液体从肺血管内向血管外转移而引起的肺间质和肺泡腔内的液体含量增多。 根据发生原因不同分：心源性和非心源性肺水肿，前者主要由于心功能不全所致。,概 论,非心源性肺水肿包括： （1）毛细血管通透性增加引起的肺水肿，以ARDS为常见。 （2）毛细血管内静水压升高引起的肺水肿，主要为肾性肺水肿和静脉输液过量等。 （3）血浆胶体渗透压降低引起的肺水肿，见于严重的低蛋白血症。 （4）其他原
2、因的肺水肿，如复张后肺水肿、高原性肺水肿和神经源性肺水肿等。,正常肺纹理组成,肺纹理由肺动脉、肺静脉、支气管及 淋巴管组成，主要是肺动脉分支。 正常肺纹理特点：(站立位） 以肺门为中心，向四周呈树枝状分布，由粗到细自然过渡，上少、 下多。 内带肺动脉、较粗的肺静脉干支、支气管；右下肺动脉宽径1.5CM 中外带肺动脉分支 外带外1/3看不到肺纹理。,正常胸片,肺血增多,肺血减少,肺静脉高压,肺淤血,间质性肺水肿,肺泡性肺水肿,肺动脉高压,肺循环异常,心源性肺水肿,见于左心功能不全，主要原因急性心肌梗死、心肌病和心肌炎等。 主要症状：间质性肺水肿表现呼吸困难或夜间阵发性呼吸困难；肺泡性肺水肿表现突
3、发呼吸加重、端坐呼吸、严重咳嗽及大量粉红色泡沫样痰。 主要体征：强迫坐位，呼吸深快，两肺罗音或哮鸣音，广泛水泡音。同时有舒张早期第三心音而构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。,心源性肺水肿,发病过程首先为肺静脉高压肺淤血，继之间质性肺水肿，病变进一步发展为肺泡性肺水肿。 分三阶段： 间质性和肺泡性肺水肿往往同时存在，在疾病的一定阶段以某一种为主。,MS,肺瘀血,肺淤血 冠心病、左心衰,上肺纹理明显增粗呈上多下少、上粗下细的改变，肺门增大、模糊。（心缘旁致密影为乳房）,由于左侧心功能不全，心影增大，肺静脉压力升高，双肺静脉从扩张到肺瘀血和血流再 分布；表现为肺血管纹理增多，边缘模糊，上肺野血管扩张
4、，下肺野血管变细，是早期左心功能不全的可靠证据。,间质性肺水肿,X线表现： （在肺淤血的基础上出现） 两上肺静脉分支增粗 间隔线影：Kerley A 、B、 C线 肺纹理和肺门影边缘模糊 支气管袖口征 胸膜下水肿 肺野透亮度减低等,肺静脉高压间质性肺水肿,Kerley B线最常见，多见于肋膈角区，为水肿液蓄积而增厚的小叶间隔与X线呈切线时的投影。长23cm，宽13mm,A 线 是自肺野外围斜行引向肺门的线状影，长56cm，宽0.51mm，为增厚的小叶间隔互相连接在同一面上的切线投影,C线较少见，呈蜂窝状，主要位于肺底，是肺泡间隔水肿增厚后肺泡剖面的投影。,左心功能不全、间质性肺水肿,发病时,治
5、疗3天后,描述：左图见心影中度增大呈普大型，两肺透亮度减低，两肺门增大、模糊；两肺纹理增粗、增多、模糊，呈网状，可见Kerleys A .B.C 线。双侧肋膈角变钝、模糊。右图上述改变基本消失。,左心功能不全、间质性肺水肿,发病时,治疗3天后,影像描述：上图见两肺门增大、模糊，两肺透亮度减低，两肺纹理增粗、增多、模糊，见Kerleys A 线。,上病例放大,Kerleys A 线自肺野外带斜行引向肺门的线状阴影长约56cm，宽0.51mm，不分支，多见于上叶。,上病例放大,A线,左心功能不全、间质性肺水肿,发病时,治疗3天后,影像描述：上图：两肺透亮度减低，两肺纹理增粗、增多、模糊，呈网状，可
6、见Kerleys B.C 线。双侧肋膈角变钝、模糊。下图上述改变基本消失。,（放大对比）,B线,Kerleys.B 线多位于肋膈角区，长23cm，宽13mm的水平线。,（放大对比）,右肋膈角,左肋膈角,C线,Kerleys.C 线呈蜂窝状、多位于肺底。为肺泡间隔水肿增厚后肺泡剖面的投影。,发病时,好转时,支气管袖口征；轴位支气管壁厚大于1mm (正常1mm以下），称为支气管“袖口征”；为水肿液渗入到血管支气管周围间质内。,肺野透亮度普遍降低呈蒙纱状，是毛细血管充血和液体贮积间质所致,间质性肺水肿心肌病、左心功能不全,影像描述：心影重度增大呈普大型，尤以左心室增大明显。两肺透亮度减低，肺纹理增多
7、、增粗、模糊，上下等多，两肺门增大、模糊，双侧肋膈角区见克氏B线,间质性肺水肿高冠心、左心功能不全,假淤血 （因卧位所致）,正常肺纹理分布:上少下多的规律，必须是在站立位投照，若是卧位投照，上下纹理便为等多。因此要注意投照体位，勿把肺血正常的卧位片当成肺淤血。肺淤血除了肺血管纹理分布异常外，尚有肺门模糊、肺透亮度减低的征像，而正常肺血的卧位投照，仅有血管纹理分布异常，而肺野透亮度正常。,真假淤血的鉴别诊断,肺泡性肺水肿X线表现,斑片、大片状，呈磨玻璃密度及实变影。 分布：病变位于肺的中心或基底部，蝶翼征是中心分布的典型表现，为肺门周围对称性大片状阴影，少数弥漫性分布，偶尔单侧或两侧不对称。 动
8、态变化：较快，1-2天显著变化。 胸腔积液：严重的伴有少量积液，双侧。 心脏增大,肺泡性肺水肿,影像表现： 在肺淤血、间质性肺水肿的基础上，出现肺泡实变影,泡性肺水肿 高冠心、左心功能不全,影像描述：两肺透亮度减低呈磨砂玻璃状，两肺纹理明显增多、增粗、模糊；两肺门增大模糊，两肺野内中带见大片模糊阴影，如“蝶翼状”,肺泡性肺水肿,治疗前,治疗后,肺泡性肺水肿,病史：患者男54岁，有高血压病史多年。咳嗽、气促2个月,抗心功能不全治疗5天后,心影重度增大呈主动脉型，两肺门增大、模糊，右肺见大片斑片状模糊阴影，右侧水平裂增厚，右侧肋膈角变钝左心功能不全、肺水肿、右侧少量胸积液。,治疗后：心影缩小两肺清
9、晰，肺门缩小，右肺斑片影消失，右侧水平裂变薄，右侧肋膈角清晰,左心功能不全，两肺泡性肺水肿,治疗后,左心功能不全的X线表现,较重的肺淤血 肺水肿 间质性或/和肺泡性 心脏和/或左心房室增大,心源性肺水肿的CT表现,间质性肺水肿：小叶间隔均匀性增厚，边缘光滑。肺门及肺血管分支增粗、模糊，多以中内肺野、上叶肺血管增粗为著。 肺泡性肺水肿：有磨玻璃密度和肺实变影像，病变在中内带及背部多见。,左侧胸片看到右下肺显示数条Kerley B线（箭）。CT（肺窗）显示右下叶小叶间隔光滑增厚（箭头）和地图样毛玻璃影。,左心功能不全 病例一,左心功能不全 病例一,同一天CT照片,肺窗显示两肺纹理增粗,模糊，肺野透
10、亮度减低见磨玻璃样致密影，左心房明显增大，双侧胸积液。,左心功能不全 病例一,治疗3天后,全心功能不全病例,两肺透亮度减低呈磨玻璃样,全心功能不全,增强扫描纵隔窗显示全心大，心房增大尤为显著，下腔静脉明显增粗;双侧胸积液。,诊断与鉴别诊断,诊断：密切结合病史、心脏病患者、肺瘀血、KerleyB线、蝶翼状形态分布。 鉴别诊断-肺炎：心脏大小正常，病变发展较慢，临床表现 -癌性淋巴管炎：肿瘤病史，LN大，心影正常。 -卧位假肺瘀血,女性，23岁，咳嗽高热8天。诊断为大叶性肺炎,癌性淋巴管炎,癌性淋巴管炎甲状腺癌肺转移,假淤血 （因卧位所致）,正常肺纹理分布:上少下多的规律，必须是在站立位投照，若是
11、卧位投照，上下纹理便为等多。因此要注意投照体位，勿把肺血正常的卧位片当成肺淤血。肺淤血除了肺血管纹理分布异常外，尚有肺门模糊、肺透亮度减低的征像，而正常肺血的卧位投照，仅有血管纹理分布异常，而肺野透亮度正常。,急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）,ARDS,是毛细血管通透性增加引起的非心源性肺水肿。 是由多种疾病（任何内外科疾病）引起毛细血管损伤后出现的严重的临床综合征，主要表现为进行性、急性和缺氧性呼吸衰竭。,The Berlin Definition,ARDS影像学表现,典型特点为肺外周部的弥漫性肺泡实变影像。 X线：典型
12、表现磨玻璃样密度及实变密度影。 （1）在发病12小时内可无异常，或有小片状磨玻璃密度及实变阴影。 （2）病变发展形成多发片状及融合阴影或弥漫性阴影，呈磨玻璃密度或实变密度，外周分布明显。 （3）广泛的肺实变使两肺密度普遍明显增高，称白肺。 （4）合并其它感染性炎症常见。,ARDS影像学表现,典型特点为肺外周部的弥漫性肺泡实变影像。 CT表现 （1）多发片状及融合阴影或弥漫性阴影，呈磨玻璃密度或实变密度，外周分布明显。 （2）发现气压伤合并症，如肺气囊、气胸、纵隔积气等,ARDS诊断,诊断：严重损伤病史、临床表现、多发片状及融合阴影或弥漫性阴影，呈磨玻璃密度或实变密度，外周分布明显；心影不大。,
13、ARDS鉴别诊断,心源性肺水肿：病灶分布、特点、心脏是否正常。 肺炎：表现相似，需要结合临床。,肺动脉栓塞及肺梗死,一、肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE),是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症。,病 理,血栓来源 下肢深静脉血栓（DVT） 85% 腹腔、盆腔静脉 5% 胸腔、上肢、头颈静脉 5% 肺循环（右心/左心附壁血栓、三尖瓣/肺动脉瓣心内膜炎等）、恶性肿瘤、羊水、寄生虫、空气 5%,形成栓子原因,静脉栓子 卧床少动 创伤 术后 肥胖 妊娠 口服避孕药,慢性心肺疾病 恶性肿瘤 某些凝血、纤溶机制先天性缺陷,临 床 表 现,多种多样，主要
14、决定于堵塞的肺段数目 五个临床症侯群 猝死 急性肺心病 肺梗死 “不能解释的呼吸困难” 慢性反复性肺血栓栓塞,常 见 症 状,呼吸困难 胸痛：明显 咯血,惊恐 咳嗽，可伴喘息 晕厥 腹痛,实 验 室 检 查,酶联免疫测定血浆D-二聚体是最有希望的筛选方法（敏感性在90%以上） 基本原理：肺栓塞产生纤维蛋白溶解，某些降解为D-二聚体 非特异性：可见于术后一周、心肌梗死、脓毒症、全身疾病等 小于500ug/L强烈提示无急性肺栓塞,影像学 检 查,X线胸部平片 多层螺旋CT 肺动脉造影 放射性核素肺扫描,X 线 胸 部 平 片,急性肺栓塞：约80%胸片不正常 区域性肺血管纹理稀疏、纤细 右下肺动脉的
15、改变 肺动脉高压、右心室扩大 肺容积缩小、胸腔积液等,1.区域性肺血管纹理稀疏、纤细 部分、一侧肺野透亮度增强,2.右下肺动脉的改变,右下肺动脉：香肠样 原因：堵塞后血管内径明显增大、变形,3.肺动脉高压 右心室扩大,肺动脉高压 肺动脉段凸出 主肺动脉扩张 右下肺动脉横径增宽（15mm） 中心肺动脉扩张与外围纤细,右心室扩大 奇静脉、上腔静脉影增宽,4.肺容积缩小和积液,CT直 接 征 象,腔内充盈缺损 中心性充盈缺损 部分充盈缺损 附壁充盈缺损 完全闭塞,中心型PE,部分闭塞型,附壁型PE,完全闭塞型,完全闭塞型,病例一,男性，58岁 右下肢疼痛6天，气促4天 查体：心肺未见异常。,多发PE
16、治疗前,PE治疗10天后,多发PE治疗前,PE治疗10天后,病例二,女性，41岁 子宫肌瘤行全子宫切除术5天，右下肢疼痛4天,两侧PE治疗前,PE治疗10天后,PE治疗10天后,两侧PE治疗前,PE 治 疗 前,病例三,PE 治 疗 后,病例三,间 接 征 象,肺纹理稀疏 “马赛克”征 肺内灌注不均匀 肺实变影 楔形、斑片、条索状 出现梗死灶几率较低 右室增大 ，肺动脉高压征 胸腔积液,肺纹理稀疏,马赛克征,肺梗死表现,典型表现呈楔形，凸向肺门，底边朝向胸膜 带状、球状、半球状、不规则形及肺不张影,肺梗塞SCT表现,紧贴胸膜，高密度三角形、锥形影，密度均匀/不均匀 尖端指向肺门,肺梗塞,平扫CT值： 约42Hu 增强扫描CT值：41Hu,梗塞灶,
