1、乳腺疾病 breast disease,广州医学院第二附属医院 外科教研室 曹腾飞 编号1040308,2015.04.23,课程大纲,乳房的解剖以及生理概要 乳房检查 多乳头、多乳房畸形 急性乳腺炎 乳房囊性增生病 乳房肿瘤 男性乳房肥大,乳房的解剖,A : 输乳管 B : 乳腺小叶 C : 输乳管窦 D : 乳头 E : 脂肪组织 F : 胸大肌 G : 肋骨 腺体放大示意图 A : 正常腺体细胞 B : 基底细胞膜 C : 腺体中央,乳房的淋巴分组和引流范围,以胸小肌为标志，将腋区淋巴结分成三组： 组即腋下（胸小肌外侧）组：引流乳腺外侧组、中央组、肩胛下组、腋静脉组、胸大小肌间组的淋巴结
2、 组即腋中（胸小肌后）组：引流胸小肌深面的腋静脉淋巴结 组即腋上（锁骨下）组：引流胸小肌内侧的锁骨下静脉淋巴结,乳房的淋巴引流途径,四个输出途径 经胸大肌外侧缘淋巴管同侧腋窝淋巴结锁 骨下淋巴结锁骨上淋巴结胸导管（左）或 右淋巴导管入静脉血流 向内侧肋间淋巴管胸骨旁淋巴结锁骨上 淋巴结如上途径静脉 两侧乳房间在皮下的交通淋巴管从一侧乳房 引流到对侧。 乳房深部淋巴网腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋 巴管肝脏,背阔肌,胸小肌,胸大肌,胸大肌,胸肌间 淋巴结,内乳淋巴结,腋静脉,腹部淋巴结,锁骨上淋巴结,锁骨,乳腺的淋巴引流途径,内分泌腺靶器官 月经周期 青春期 妊娠 哺乳 绝经后,乳房的生理,乳房检查,
3、病史采集 视诊 触诊 特殊检查,视诊,一般视诊：对称性、隆起、凹陷、静脉曲张等 乳头：凹陷、偏移、湿疹糜烂、溢液 皮肤：红肿、水肿、溃烂,不对称+静脉曲张,酒窝征 plateau phenomenon,桔皮征 Peaudorange,皮肤改变,乳 头 糜 烂 Pagets disease,乳头溢液 pipple disscharge,乳头内陷、偏移,男性乳腺癌,乳腺的检查方法,触诊 1 患者被检查时采取的姿势 2 医生的检查方法（检查手法 检查顺序） 3 检查应该注意的方面 肿块大小、硬度、光滑度、边界、活动度 与皮肤粘连情况 （注意乳头乳晕区，溢液情况） 腋窝淋巴结情况 不要漏掉锁骨上的检查
4、,触 诊：手指掌面、循序进行,特殊检查,钼靶摄片 超声检查 乳管镜 MRI 细胞病理学 组织病理学,（一） X线钼靶照相 为诊断直径0.5cm的小癌创造了条件。且出相快，成本较低，X线照射剂量低，诊断准确率可达80%左右，是术前诊断率较高的检查方法。目前的数字化显像可降低再检查率和假阳性率。,注意 35岁以下的年轻妇女因其乳房织致密，X线不易查出病灶，且此期的乳腺组织处于对X线敏感期，一般不宜行X线检查。,形态不规则，密度不均匀，边界不清，边缘有毛刺的块影,钙化点,（二）CT： 分辨率高，增强可发现的2mm的微小癌灶及肿大的区域淋巴结。 （三）MRI： 也有用于乳癌的诊断，但临床价值有待探讨。
5、,乳房MRI-乳腺癌,（四）乳腺导管造影术 乳腺导管造影术可清晰显示乳管内病变的部位及范围,弥补平片之不足，尤其对乳头溢液而体检无肿块，X线检查无钙化及其他体征的病例有较大的诊断价值。,（五）乳腺导管纤维内视镜 选用0.45mm0.75mm的纤维内镜，对导管内病变的诊断优于溢液细胞检查和导管造影检查。,乳管镜检查,（六）B超 超声检查优点,适用于任何年龄、任何乳房类型、任何类型肿瘤； 无创伤、无放射线、可重复性强； 探查无盲区； 血流探测有助于辨别良恶性肿瘤 可行超声引导下的细胞学、组织学检查,钙化灶,（七）活组织病理检查,针刺穿刺：细针细胞学、空心针组织学 影像学引导活检 切除活检,针刺活检
6、,可以触及肿块时，通常用此法检查,细针穿刺细胞学检查用针从肿块中抽取细胞或液体 空心针穿刺组织学检查取一小块组织样本,影像引导活检,不能触及肿块时，在超声波或X-线的帮助下，活检针或真空泵抽取活组织病检。,外科活检,外科手术完整切除肿块，行病理学检查。随着粗针和超声引导下组织学检查的普及，肿块切除活检的适应证减少。,多乳头、多乳房畸形,临床表现： 除正常的1对乳房外，还有另外的1个或者多个乳房或乳头 治疗： 一般不需特殊处理。考虑到美观可行手术治疗。,多乳畸形,急性乳腺炎,一. 病因:,除产后全身抵抗力下降以外，有二种原因： 1. 乳汁淤积 ：（1）乳头过小或内陷； （2）乳汁过多或吸奶过少；
7、 （3）乳管不通。 2. 细菌侵入：细菌沿淋巴管侵入经乳 管侵入 。,二临床表现:,可分三期：瘀乳期、浸润期、脓肿期。 第一阶段：乳房胀痛、乳汁郁积、皮肤红 热； 第二阶段：乳房跳痛；寒战、高热、 WBC+DC升高，腋窝淋巴结肿大； 第三阶段：脓肿形成：局部有波动或穿刺有 脓。,处理原则,脓肿形成前：消除感染，排空乳汁 1. 患侧停哺乳，排空乳汁，必要时退奶。 2. 应用抗菌素：抗生素全身应用。 (金黄色葡萄球菌多见：青霉素、头孢菌素) 脓液细菌培养+药敏进一步指导用药 3.局部热敷或理疗。,处理原则,脓肿形成后：及时切开引流 1. 脓肿切开引流： （1）切口选择：弧形切口：乳晕脓肿，乳房深部
8、 及乳房后脓肿。 放射状切口：乳房浅脓肿 。 （2）引流要点：低位、对口引流； 沟通间隔，充分引流； 2.切开排脓；脓肿穿刺冲洗,预防,避免乳汁淤积 良好哺乳习惯 防止乳头损伤 保持乳头卫生 清洁婴儿口腔 纠正乳头凹陷,乳腺囊性增生病,乳腺囊性增生病的特征,常见于2540岁，有23的恶变率。 增生改变有：（非炎症、非肿瘤） 腺管周围伴有大小不等的囊肿形成 腺管上皮乳头样增 生伴乳管囊性扩 张 小叶实质增生,病 因,内分泌因素 雌孕激素平衡失调,非内分泌因素 不良生活习惯， 吸烟，情绪紧张,临床表现,乳房胀痛：有周期性，发生或加重于月经前期。 乳房肿块：常多发性、一侧或双侧，结节状， 大小不一，
9、肿块结节状质韧而不硬。 乳头溢液：黄绿色、棕色或血性。 有23恶变：应注意有无迅速增长或质地变 硬的单个肿块出现，一旦有则 高度怀疑恶性可能。,治疗,无特殊的方法，但多数在数月12年 间可以自行缓解，多不需特殊治疗。 中药逍遥散、乳核散结片、乳癖消、小金丸、三苯氧胺等。 上述治疗无效、发现局部病变有明显改变 时，应行活组织检查：如上皮细胞增生显著，可以行单纯乳房切除术；证实有恶变时，则行乳房根治性切除术。,乳房肿瘤,乳房纤维腺瘤 导管内乳头状瘤 乳房肉瘤 乳腺癌,乳房纤维腺瘤,一. 病因,与雌激素作用活跃有关，小叶内纤维细胞的ER的量或质发生异常，使其对雌激素敏感性异常增高。 1825岁多发；
10、15为多发性。 最常见的乳房良性肿瘤（3/4）,二临床表现,主要是乳房肿块，与月经周期无关。 多见于乳房外上象限，75单发，少数多发。 质硬、光滑、活动。 有恶变的可能。,手术切除，肿块应常规送病检。,三. 治疗,开放手术 微创切除,巨大纤维瘤,乳管内乳头状瘤,一. 病理,可见于任何年龄的成年妇女，4050岁多发。 多发生于大乳管近乳头的膨大部分，瘤体很小，带蒂而有绒毛。,二临床表现,乳头血性溢液： 局限性疼痛：当较大的肿瘤堵塞 乳管时。 肿块：大乳管的乳头状瘤可扪及，挤压 肿块出现乳头溢液。 可以经乳管造影见有膨大的乳管。,正常乳管,病变乳管,三处理,在溢液乳管内插入探针或美兰，沿探针作放射
11、状切口，楔形切除包括病变乳管在内的乳腺组织。 年龄大的妇女，可行单纯乳腺切除术。 恶变时行乳癌根治术。,乳房肉瘤,临床表现,肿块较大，体积大，表现可见静脉曲张 通常与皮肤无粘连 淋巴结转移少见，以肺纵膈转移为主,治疗,以单纯乳房切除为主 化疗、放疗效果未定。,乳 腺 癌,乳腺癌的流行病学,每年100多万妇女患乳腺癌 37万妇女死于乳腺癌 北美、西欧发病占女性肿瘤首位 美国 110.6/10万 我国虽然不是乳腺癌的高发国家，发病率的增长速度却高出高发国家，并以每年2-3的速度递增。,我国乳腺癌发病特点,发病率逐年上升 发病高峰年龄提前，30岁开始呈增加趋势。发病高峰年龄为40-49岁，比西方妇女
12、早10-15岁； 就诊时病期相对较晚，中国、期为35%，美国、期为15%。,乳腺癌的发生过程 正常 增生 非典型增生 原位癌 微小癌 10年 10年 直径1cm 1年 3年 演变过程为连续过程，其间无截然界限,乳管增生,非典型乳管增生 （ADH）,非浸润性乳腺导管癌 （Noninvasive breast cancer）,浸润性乳腺导管癌（Invasive breast cancer）,尚不清楚，可能与下列因素有关： 内分泌因素：多认为与性激素水平失衡有关，如月经初潮60岁；服用避孕药史810年以上等。此外与肾上腺皮质激素，甲状腺素等有一定关系。,乳腺癌的病因,遗传因素：病变有较明确的家族倾向
13、，母系有乳腺癌者，人群发病率较对照组高一倍。 免疫因素：约1/3乳腺癌患者有不同程度的免疫缺陷。 病毒因素：在动物实验中已经证实，在人类尚不明确。 其他：外伤刺激、良性病恶变、对侧乳腺癌等。,乳腺癌的高危因素 月经初潮早，小于12岁；绝经晚，大于 55岁 无生育哺乳史； 高龄初产（30岁以后第一胎）； 对侧有乳腺癌、有乳腺癌家族史； 长期服用避孕药。 食用过量动物性脂肪，绝经后体重超重。,病理类型,非浸润性癌：导管内癌、小叶原位癌；早期、预后好 浸润性特殊癌：乳头状癌，髓样癌，小管癌，腺 样囊性癌，粘液腺癌，大汗腺样癌，鳞状细胞癌； 分化较高，预后尚好 浸润性非特殊癌：浸润性导管癌、小叶癌、髓
14、样 癌、硬癌、腺癌、单纯癌等；分化低，预后差 其它：罕见癌,乳腺癌转移途径 局部扩展 直接侵犯皮肤、筋膜、胸肌等周围组织。 血行转移 直接侵入血循环、转移至肺、骨、肝等远处器官。,淋巴道转移,经胸大肌外侧缘淋巴管同侧腋窝淋巴结锁骨下淋巴结锁骨上淋巴结胸导管（左）或右淋巴导管侵入静脉血流远处转移。 向内侧胸骨旁淋巴结锁骨上淋巴结如上途径静脉。 两侧乳房间在皮下的交通淋巴管从一侧乳房转移到对侧。也可通过逆行转移至对侧腋窝或腹股沟淋巴结 乳房深部淋巴网腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管肝脏。,临床表现,外上象限（4550）， 乳头、乳 晕（1520）， 内上象限（1215）。 发病年龄 我国高发年龄45-
15、49岁,1. 乳房肿块：早期为无痛性，单发小肿块，质硬， 境界不清，不易推动。 2. 乳癌局部体征: 癌肿处皮肤凹陷：侵及Coopers韧带，“酒窝征” 乳头内陷和乳头偏位： “橘皮样”改变：肿瘤侵及内皮和皮下淋巴管所致。 3侵及胸筋膜、胸肌、肿块固定：铠甲胸 4远处转移： 腋窝淋巴结肿大，可以引起上 肢淋巴水肿；锁骨上淋巴结肿 大；对侧腋窝淋巴结肿大 肺转移：胸痛、气急。 肝转移：肝肿大、黄疸。,临床表现,无痛的杀手,特殊乳癌,炎性乳癌： 年青妇女，尤其在妊娠期或哺乳期。 乳房如同急性炎症，无明显肿块，肿瘤在短期内侵及整个乳房，患乳淋 巴管内充满癌细胞。 转移早而广，预后极差。 乳头湿疹样乳
16、癌： 发现佩吉特细胞为特征 乳头呈湿疹样改变、皮肤发红、糜烂、潮湿，继而乳 头内陷、破损。 乳晕深部扪及肿块。 恶性程度低，发展缓慢，以根治术为主。,炎性乳癌,湿疹样乳癌 Pagets disease,五. 辅助检查,（一）活组织检查：针吸细胞检查；切除活检 ； 术中快速冰冻（95以上）, 蜡片 （二）X线检查：（1）乳房钼靶：致密、不规则， 毛刺状阴影。 （2）乳管造影：诊断乳管内病变。 （三）乳房超声检查： 区别囊实性肿瘤有优势。 （四）MRI: 敏感性高,鉴别诊断,病理诊断！,乳癌分期：T（原发癌）NM,T0：原发癌未查出 Tis:原位癌（非浸润癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌） T1: 癌
17、瘤长经2cm T2: 癌瘤长经2cm，5cm T3：癌瘤长经5cm T4: 癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁；炎性乳癌,乳癌分期：TN（淋巴结）M,N0：同侧腋窝无肿大淋巴结 N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，可推动 N2：同侧腋窝肿大淋巴结融合或与周围组织粘连 N3：有同侧胸骨旁淋巴结或同侧锁骨上转移,乳癌分期：TNM（远处转移）,M0：无远处转移 M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移,乳癌分期：TNM,乳腺癌-预防,1. 早期发现，早期治疗，能减少晚期病例 因而 治愈率， 死亡率。 2. 破除乳房肿块是必不可少的体征的概念。 3. 重视乳腺癌的易感因素，进行普查。 4. 乳房钼钯摄片是最有效的检出方
18、法,乳腺癌-治疗,治疗观点的转变：局部 全身性疾病 治疗原则：以手术治疗为主，辅助化学药物治疗、内分泌治疗、放射治疗、生物治疗等措施的综合治疗。 手术适应症：分期在0、部分期患者；全身情况差，主要脏器严重疾患，不能耐受手术者，已有远处转移为手术禁忌。,乳腺癌治疗-手术治疗,乳腺癌根治切除术（Halsted手术）- 要求将整个患 乳连同癌瘤周围至少3CM皮肤、乳腺周围脂肪组 织、胸大小肌及其筋膜以及腋窝、锁骨下所有脂肪 组织和淋巴结整块切除。 扩大乳腺癌根治切除术-是指包括清除胸骨旁淋巴 结的乳腺癌根治切除术 改良乳腺癌根治切除术-保留了胸大肌或胸大、小 肌乳腺癌根治切除术。 全乳房切除术全乳腺
19、及胸大肌筋膜 保留乳房的乳腺癌切除术完整肿块及腋LN清扫,D 保乳术,C 改良根治术,B 扩大根治术,A Halsted根治术,胸骨旁淋巴结,切除组织范围,什么是前哨淋巴结 (SLN),SLN为病灶淋巴引流的第一站淋巴结 若SLN没有转移，则腋窝其他淋巴结转移可能极小（5%），可免除腋窝淋巴结清扫 若SLN有转移，则需行腋窝淋巴结清扫,前哨淋巴结活检流程,注射示踪剂（乳晕旁/原发灶旁） 示踪剂：核素和/或蓝染料 探测寻找前哨淋巴结 取出前哨淋巴结行活检 前哨淋巴结阴性免除腋清 阳性常规清扫腋窝淋巴结,前哨淋巴结活检流程,化学药物治疗 chemotherapy,1. 术后辅助化疗消灭全身潜在转移
20、灶 2. 新辅助化疗缩小肿瘤，提高手术切除率 3. 延长无病生存和总生存 4. 经典方案CMF，含蒽环或紫杉醇类方案等,1. 可降低乳癌术后复发及转移 2. 减少对侧乳腺癌的发生率 3. ER/PR（+）绝经后效果明显 4. 绝经前及绝经后药物的选择,内分泌治疗 endocrinotherapy,放射治疗: radiotherapy,放射治疗仅次于手术。用于术前和术后，现在术前放疗已淘汰，而术后放疗效果较好。 指征：主要适用期以后的病例 术后病理证明有腋中或腋上淋巴结转移者 阳性淋巴结占淋巴结总数1/2以上或有4个以上阳性 胸骨旁淋巴结阳性 癌位于乳房中央或内侧术后，特别腋窝淋巴转移者 单纯放疗效果不满意。,曲妥珠单抗对c-erB-2过度表达的乳腺癌复发风险降低46%，死亡风险降低33%,生物靶向治疗 targeted therapy,男性乳房肥大,男性乳房肥大症,病因 1 激素失调 雌激素多或者雄激素少 2 垂体腺瘤、甲状腺疾病、肾上腺皮质疾病相关 3前列腺疾病服用雌激素者,治疗,1 一般不需治疗,部分发病1-2年内自行消退 2 服用雌激素者，停用 3 手术处理,Thanks for your attention,
