1、颈部疾病,广医二院外科教研室 张智辉 2015-04-20,中国最早的颈部肿物照片，于1909年由一位英国植物探险家在黄河流域拍摄。,学习内容与要求,一.甲状腺疾病 解剖生理概要 单纯性甲状腺肿 甲状腺功能亢进的外科治疗 甲状腺炎 甲状腺腺瘤 甲状腺癌 甲状腺结节的诊断和处理原则 二.原发性甲状旁腺功能亢进 三.颈淋巴结核 四.颈部肿块,甲状腺疾病（Thyroid Disease ）,甲状腺疾病（Thyroid Disease）,问题1： 甲状腺周围毗邻的重要器官有哪些？,甲状腺解剖特点,1 位于第24气管软骨环前，翼状内分泌腺体，由峡部、两侧叶、锥体叶组成，两层被膜（固有，外科） 2 重约2
2、0-30克，由悬韧带连结于喉与气管起始部，随吞咽活动 3 血流丰富：上A（颈外A）；下A（锁骨下A甲状颈干） 上V、中V（颈内V ）；下V（无名V），5ml/克/分钟 4 淋巴：沿颈内V颈深淋巴结 5 邻近结构 神经： 喉返N：声带运动 喉上N：内支感觉；外支环甲肌，声带紧张 甲状旁腺：与喉返神经关系密切（术中易损伤）。,甲状腺解剖特点,甲状腺解剖特点,甲状腺解剖特点,甲状腺解剖特点,甲状腺解剖特点,甲状腺解剖特点,甲状腺生理概要,问题2： 甲状腺有何重要生理功能？,基础 临床,甲状腺生理概要,1 合成T4（90）T3（10），结合甲状腺球蛋白 2 T4、T3作用：耗氧、产热 蛋白质、碳水化合
3、物及脂肪的分解 促进生长发育和组织分化（脑、骨骼） 3 生理调节： 下丘脑（TRH）垂体（TSH） 甲状腺（T3、T4）轴 甲状腺内：高碘甲状腺摄碘，T3、T4合成 甲状腺摄碘，T3 、T4合成 负反馈：甲状腺素需要量（活动，妊娠，生长发育，寒冷） 甲状腺素合成障碍 缺碘,学习内容与要求,一.甲状腺疾病 解剖生理概要 单纯性甲状腺肿 甲状腺功能亢进的外科治疗 甲状腺炎 甲状腺腺瘤 甲状腺癌 甲状腺结节的诊断和处理原则 二.原发性甲状旁腺功能亢进 三.颈淋巴结核 四.颈部肿块,单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）,问题3： 为什么要吃碘盐？,病 因 1 摄入碘缺乏：地方性 2 甲状腺激
4、素需要量增加：生理性 3 甲状腺激素生物合成和分泌障碍:散发性,单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）,发病机理 1 地方性：缺碘 T3、T4合成TSH 甲状腺增生 T3、T4 2 生理性： T3、T4合成相对 TSH 3 散发性： TSH 对TSH敏感性 TSH类似物 其他生长因子,单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）,病理生理 甲状腺增生 结节形成自主功能形成（继发性甲亢）癌变,单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）,临床表现 1 甲状腺肿大：弥漫性结节性 2 压迫症状：气道、食道、血管、神经 3 继发甲亢： Plummer病 4 恶变：发生率417%,诊断 1
5、病史：高原山区、缺碘 2 甲状腺肿 3 核素显像：大小不等功能不一的结节 4 B超：体积、结节（实质、囊性、混合性） 5 X线：胸骨后甲状腺肿，气管受压 6 细针穿刺（FNAC）,单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）,预防 去除病因：加碘盐,单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）,治疗原则 1 生理性：不须特殊治疗，海带、紫菜等 2 地方性和散发性： 补碘：适于地方性 TSH抑制治疗：L-T4 手术治疗,手术适应证 1 巨大甲状腺肿影响外观及生活 2 出现压迫症状：气管、食管、血管、神经 3 胸骨后甲状腺肿 4 继发甲亢 5 可疑恶变,单纯性甲状腺肿（Simple Goite
6、r ）,手术方式 甲状腺次全切除 甲状腺全切除 术后治疗 甲状腺素：防止复发,学习内容与要求,一.甲状腺疾病 解剖生理概要 单纯性甲状腺肿 甲状腺功能亢进的外科治疗 甲状腺炎 甲状腺腺瘤 甲状腺癌 甲状腺结节的诊断和处理原则 二.原发性甲状旁腺功能亢进 三.颈淋巴结核 四.颈部肿块,医学 人文,病因分型 1 原发性甲亢：Graves病，突眼性甲状腺肿、毒性弥漫性甲状腺肿 2 继发性甲亢：毒性结节性甲状腺肿、Plummer病 3 高功能腺瘤,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,内科 外科,病因 原发性甲亢： 病因不明，属自身免疫性疾病，95%患者血液中存在TSH类似物质，为Ig G
7、。 长效甲状腺刺激物（Long-acting thyroid stimulator LATS） 甲状腺刺激免疫球蛋白（Thyroid Stimulating Immunoglobulin TIS） TSH受体的抗体（TRAb）：与TSHR结合，抑制TSH TMAb,TGAb 继发性甲亢：自主功能 高功能腺瘤：自主功能,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,临床表现 1 甲状腺肿 2 高代谢症候群：烦躁易怒、怕热多汗、食欲亢进消瘦、心率、脉压 3 突眼,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,实验室检查 1 基础代谢率（BMR）测定：脉率 脉压111 正常10% 轻度203
8、0% 中度3060%， 重度60%以上 2 摄131I 率测定：，2 h25%， 24 h50% 3 血清T3、T4测定： ,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,外科治疗指征 1 继发甲亢或高功能腺瘤 2 中度以上原发甲亢 3 压迫症状 4 内科或131I治疗后复发 早、中期妊娠有上述表现者,禁忌证 1 青少年甲亢 2 轻度甲亢 3 老年人或严重器质性疾患者,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,术前准备 1 一般准备：镇静剂，心得安，洋地黄 2 术前检查： X线,心脏检查,喉镜检查,BMR测定 3 药物准备：降低BMR 先用硫脲类控制甲亢，后改服碘剂2周 单用碘剂2
9、3周控制甲亢，若无效加用 硫脲类 单用心得安，或联合碘剂,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,问题4： 既然碘是合成甲状腺素的重要原料，为什么甲亢术前准备还要服用碘剂？这不是火上浇油吗？,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,硫脲类：抑制T3、T4合成，抑制自身抗体产生 缺点：使甲状腺充血 碘 剂：抑制蛋白水解酶抑制T3、T4释放 减少甲状腺充血 用法：复方碘化钾剂液3滴Tid 16滴Tid 时间不能过长，3周 心得安：控制甲亢症状，2060 mg Q6h,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,手术及术后注意事项 麻 醉：全麻 处理上血管：紧贴上极 处理下
10、血管：离开腺体背面，或紧贴腺体，或腺体内结扎 保留腺体背面 手 术 方 式： 双叶甲状腺次全切除术：切除8090，每叶留34g 一叶甲状腺全切+对侧次全切除 甲状腺全切除：防止复发或恶变 术 后：继用碘剂10滴Tid一周或16滴Tid递减,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,术后并发症 问题5： 甲亢术后有哪些并发症，如何防治？,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,医疗 法律,术后并发症 1 、术后呼吸困难和窒息 原 因： 血肿压迫, 喉头水肿, 气管塌陷, 双侧喉返神经损伤 临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血 处 理：打开切口，清除血肿，严密止血，无效 则气管
11、插管 （ 切开） 预 防：术中完善止血，术后常规于床旁备气管插管（切开包）,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,术后并发症 2 、喉返神经损伤 0.5. 原发性和继发性；永久性和一过性 原 因：切断、缝扎、钳夹、牵拉, 血肿压迫,疤痕牵拉 部 位：入喉处，下A交叉处，下极处 临床表现：声嘶，呼吸困难 处 理：无特殊，6月后健侧代偿 预 防：保留腺体背面，处理下A时，处理下极时，全长暴露,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,术后并发症 3 、喉上神经损伤 原发性和继发性；永久性和一过性 原 因：处理上血管时未紧贴上极 集束结扎 临床表现：呛咳（内支损伤），音调低（外支
12、损伤） 处 理：无特殊，6月后健侧代偿 预 防：紧贴上极，分别结扎,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,术后并发症 4 、手足抽搐 永久性和一过性 原 因：误切,血供破坏 临床表现：术后13天出现面唇手足麻木，严重者手足抽搐，23周后代偿；血钙 处 理：补钙，vit D3，双氢速固醇，异体移植 预 防：保留腺体背面，紧贴背面，避免过度牵 拉，自体移植,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,术后并发症 5 、甲状腺危像 原 因：术前准备不足，手术应激 临床表现：高热、脉快、烦躁、大汗、呕吐腹泻，重者休克 治 疗：肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安 碘剂 皮质激素 镇静剂
13、降温 支持 洋地黄,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,学习内容与要求,一.甲状腺疾病 解剖生理概要 单纯性甲状腺肿 甲状腺功能亢进的外科治疗 甲状腺炎 甲状腺腺瘤 甲状腺癌 甲状腺结节的诊断和处理原则 二.原发性甲状旁腺功能亢进 三.颈淋巴结核 四.颈部肿块,又 名：巨细胞性甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎 病 因 病毒感染 临床表现 1 、甲状腺肿 2 、疼痛 3 、吞咽困难 病 程 3个月，分4期： 1 、甲亢期 2 、甲状腺功能正常期 3 、甲减期 4 、甲状腺功能恢复期,亚急性甲状腺炎（thyroiditis）,诊 断 1、 病前12周有上感史 2、 病后1周内BMR、摄13
14、1I 率，呈分离现象 3、 吞咽困难 治 疗 1 、强的松治疗12月 2 、L-T4：替代治疗和抑制治疗,亚急性甲状腺炎（thyroiditis）,又 名 : 桥本（Hashimoto）甲状腺肿，甲状腺肿合并 甲减最常见的原因 病 因 自身免疫性疾病 临床表现 1 、无痛性甲状腺肿：早期弥漫性、对称性，质 硬，后期纤维化，形成结节 2 、甲减（早期甲亢，后期甲减） 3、压迫症状,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,诊 断 1 无痛性甲状腺肿 2 BMR 3 摄131I 率 4 自身抗体：TMAb、TGAb、TPO 治 疗 1 内科治疗：L-T4（抑制替代） 2 手术：有压迫症状或可疑恶变,慢性淋巴细胞性甲
15、状腺炎,学习内容与要求,一.甲状腺疾病 解剖生理概要 单纯性甲状腺肿 甲状腺功能亢进的外科治疗 甲状腺炎 甲状腺腺瘤 甲状腺癌 甲状腺结节的诊断和处理原则 二.原发性甲状旁腺功能亢进 三.颈淋巴结核 四.颈部肿块,分滤泡状和乳头状，以前者为主 1 、青年女性好发：40岁以下 2 、 单发无痛性结节，生长缓慢，囊内出血者增长快 3 、癌变率10% 4 、20%为高功能腺瘤，可并发甲亢症状 5 、鉴别疾病：结节性甲状腺肿单发结节 6 、手术治疗为主：大部切除或部分切除，术中快速切片,甲状腺腺瘤（Thyroid Adenoma）,学习内容与要求,一.甲状腺疾病 解剖生理概要 单纯性甲状腺肿 甲状腺功
16、能亢进的外科治疗 甲状腺炎 甲状腺腺瘤 甲状腺癌 甲状腺结节的诊断和处理原则 二.原发性甲状旁腺功能亢进 三.颈淋巴结核 四.颈部肿块,问题6： 甲状腺癌有哪些病理类型？,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）,临床表现： 1、 肿块，硬，不光滑 2 、压迫症状：气管、食道、神经、血管 3、 颈淋巴结肿大 4 、髓样癌：腹泻，颜面潮红 诊 断： 临床表现、 FNAC、降钙素 鉴别诊断：桥本甲状腺肿：弥漫性，硬，可触及锥体叶,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）,临床分期,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）,治 疗 分
17、化型甲癌： 1 、手术治疗（甲状腺切除范围） 低危组，行患侧腺叶切除+峡部切除 高危组，行患侧腺叶切除+对侧次全切除 腺叶次全切除：按良性疾病手术，术后病理为孤立性乳头状微小癌 腺叶切除+峡部切除：T1.5 cm，且局限于一叶 近全切除： T1.5 cm，较广泛的一侧乳头状癌伴淋巴结转移者 全切除：高度侵袭性，外侵，多灶性，两侧淋巴结肿大，远处转移,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）,分化型甲癌 1 、手术治疗（淋巴结清扫）：不主张行预防性颈淋巴结清扫 未发现淋巴结肿大：不作清扫 淋巴结肿大，快速切片证实为转移： 低危组：中央区淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫 高危组：改良颈淋巴结清扫
18、或经典颈淋巴结清扫,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）,分化型甲癌 2 、术后TSH抑制治疗：L-T4 3 、 131I 治疗：适于高危组、多发性癌灶、局部侵袭、远处转移、晚期或不能耐受手术者 （ 若摄131I 率低，可先用rhTSH上调摄131I 率） 4 、外放射治疗：局部残留者,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）,未分化癌 1 、外放疗化疗TSH抑制治疗 2 、不手术，131I 无效,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）,学习内容与要求,一.甲状腺疾病 解剖生理概要 单纯性甲状腺肿 甲状腺功能亢进的外科治疗 甲状腺炎 甲状腺腺瘤 甲状腺癌 甲状腺结节的诊
19、断和处理原则 二.原发性甲状旁腺功能亢进 三.颈淋巴结核 四.颈部肿块,1 病 史 儿童甲状腺结节50恶性 年轻男性单个结节 短期内生长迅速 儿童期曾接受头颈部放疗者 家族性 有甲旁亢、嗜铬细胞瘤病史或家族史者,甲状腺结节,2 体 检：单个孤立结节，质硬，境界不清，表面不平 同侧颈淋巴结肿大 3 核素扫描：冷结节提示 4 B 超：判断实性、囊性或混合性，鉴别良恶性效果差 5 FNAC ：很有效，为治疗提供依据,甲状腺结节,6 处 理,甲状腺结节,无变化,手术,结节,继续治疗,知识思维,学习内容与要求,一.甲状腺疾病 解剖生理概要 单纯性甲状腺肿 甲状腺功能亢进的外科治疗 甲状腺炎 甲状腺腺瘤
20、甲状腺癌 甲状腺结节的诊断和处理原则 二.原发性甲状旁腺功能亢进 三.颈淋巴结核 四.颈部肿块,三高一低：高血钙、高尿钙、高PTH和低血磷 腺瘤86，增生12，癌12 肾型、骨型 定位诊断：99mTcMIBI扫描 手术：腺瘤切除，31/2切除 术后补钙,原发性甲状旁腺功能亢进,学习内容与要求,一.甲状腺疾病 解剖生理概要 单纯性甲状腺肿 甲状腺功能亢进的外科治疗 甲状腺炎 甲状腺腺瘤 甲状腺癌 甲状腺结节的诊断和处理原则 二.原发性甲状旁腺功能亢进 三.颈淋巴结核 四.颈部肿块,1 临床表现 颈淋巴结无痛性肿大，质硬、活动 寒性脓肿 2 诊断 TB接触史，伴颈淋巴结无痛性肿大 寒性脓肿 如无上
21、述表现，诊断困难，须活检 3 治疗 全身治疗 局部治疗：手术切除，穿刺抽吸，清创引流,颈淋巴结结核,学习内容与要求,一.甲状腺疾病 解剖生理概要 单纯性甲状腺肿 甲状腺功能亢进的外科治疗 甲状腺炎 甲状腺腺瘤 甲状腺癌 甲状腺结节的诊断和处理原则 二.原发性甲状旁腺功能亢进 三.颈淋巴结核 四.颈部肿块,颈前正中区：甲状腺、甲状舌管囊肿 颈侧区：胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管囊肿、颈动脉体瘤 甲状舌管囊肿：颈中线，舌骨下方，球型肿块，随吞咽、伸舌上下运动,颈部肿块,回顾：学习内容与要求,一.甲状腺疾病 解剖生理概要 单纯性甲状腺肿 甲状腺功能亢进的外科治疗 甲状腺炎 甲状腺腺瘤 甲状腺癌 甲状腺结节
22、的诊断和处理原则 二.原发性甲状旁腺功能亢进 三.颈淋巴结核 四.颈部肿块,回顾：问题与答案,1.甲状腺周围毗邻的重要器官有哪些？ 2.甲状腺有何重要生理功能？ 3. 为什么要吃碘盐？ 4.既然碘是合成甲状腺素的重要原料，为什么甲亢术前准备还要服用碘剂？这不是火上浇油吗？ 5.甲亢术后有哪些并发症，如何防治？ 6.甲状腺癌有哪些病理类型？,回顾：思维与能力,1.基础与临床 2.内科与外科 3.知识与思维 4.医疗与法律 5.医学与人文,试题,甲状腺癌的常见病理类型不包括： A.乳头状腺癌 B.滤泡状腺癌 C.未分化癌 D.鳞癌 E.髓样癌,试题,甲状腺术后声音嘶哑是因为损伤了： A.甲状旁腺 B.喉返神经 C.喉上神经 D.交感神经 E.气管,作业:,黄家驷外科学，甲状腺疾病 1.http:/www.thyroid.org/ 2. 3.http:/cpmcnet.columbia.edu/dept/thyroid/,谢谢！,
