1、高尿酸血症与痛风 （Hyperuricemia and Gout）,广州医科大学附属第二医院 第二临床学院 风湿免疫科 林泽英,病例一,患者，男，39岁，体检发现血尿酸水平升高2年，尿酸波动于480-530umol/L，无关节疼痛。 业务员，平时应酬多，饮酒多。 体查：BP 138/91mmHg，全身关节无红肿、压痛，未发现痛风石。 检查肾功能正常，胆固醇6.3mmol/L，肝胆、泌尿系统B超未发现结石。 患者因担心到专科门诊咨询治疗方案,病例二,患者，男，43岁，因“右侧第1跖趾关节肿痛3年，发热1天” 收入我科。 患者于3年前天气骤冷时出现右侧第1跖趾关节红肿，疼痛剧烈，活动明显受限，当时
2、临床诊断为痛风，查尿酸337umol/L，治疗后症状好转。随后关节肿痛反复发作。1天前在饮用“老火汤”后于昨晚开始出现右侧第1跖趾关节突发肿痛，伴有发热，今到我院求诊。 对“别嘌醇”过敏。其父亲有“痛风”病史。,病例二,体检：T 38.7 Bp 127/91mmHg 全身未见痛风石，右侧第1跖趾关节局部肿胀、皮温升高、压痛明显。 患者入院后查肝肾功能正常，尿酸520umol/L。 X线：右侧第1跖趾关节病变，结合临床，符合痛风改变。 B超：肝胆、泌尿系统未见结石。,病例二,诊断？ 以上两位患者均需要治疗吗？ 如何治疗？,主要内容,高尿酸血症（熟悉） 定义 分类 病因及发病机制 临床特点 治疗,
3、痛风（掌握） 定义 临床表现（掌握） 实验室及影像学检查（掌握） 诊断及鉴别诊断（掌握） 治疗（掌握） 预后及预防,高尿酸血症,高尿酸血症,遗传和（或）获得性引起的尿酸排泄减少和（或）嘌呤代谢障碍导致的血尿酸升高的代谢性疾病 常有家族遗传史 男性血尿酸正常值：150380umol/L （2.5 6.4mg/dl） 女性血尿酸正常值：100 300umol/L （1.6 5.0mg/dl），更年期后接近男性,分类,1、原发性 少数是酶缺陷 多数原因不明，常伴有高脂血症、肥胖、糖尿病、高血压、动脉硬化等。 2、继发性 可由肾脏病、血液病及药物等多种药物引起。,病因和发病机制,病因和发病机制,1、尿
4、酸的来源： 外源性：富含核蛋白食物的核苷酸分解。 内源性：体内氨基酸、磷酸核糖、核酸分解而来。占总量的80%。 内源性较外源性重要。 2、排泄：1/3的尿酸通过肠道降解，2/3经肾脏原型排出。原发痛风中80%-90%为排泄下降。,嘌呤代谢和尿酸合成途径图,HGPRT,XO,PRPP：磷酸核糖焦磷酸；HGPRT：次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核酸核糖转移酶,尿酸的排泄,肾脏对尿酸的排泄,临床特点,单纯高尿酸血症特点： 血尿酸水平升高 无临床症状,治疗,无症状高尿酸血症以改善生活方式为主 但有下述情况时需降尿酸治疗 急性血尿酸产生过多（如白血病化疗时） 血尿酸714mol/L(12 mg/dl) 24h尿尿
5、酸1100mg(6.545mmol) 药物治疗详见 “痛风”降尿酸治疗,痛风,定义,是一种异质性疾病，由于单钠尿酸盐沉积在骨关节、肾脏和皮下等引起的急、慢性炎症和组织损伤。 与高尿酸血症直接相关。 临床上5%15%的高尿酸血症患者发展为痛风。,痛风患病年龄与性别,男性 中年以上占患病率的95 患病高峰年龄在50岁左右 女性 约占患病率的5左右 多发生在绝经期后,痛风与高尿酸血症的关系,首次痛风发作前很多年就会出现血尿酸水平增高 尿酸在血清中的溶解度为7mg/dl(417mol/L)，尿酸水平越高，痛风发作的危险越大 有些病人痛风发作时血尿酸水平却“正常”，有些病人虽然血尿酸水平很高，但从未发作
6、过痛风,临床表现,临床表现,急性期：急性痛风性关节炎 痛风间歇期 慢性期：痛风石及慢性关节炎、痛风性肾病 常有血尿酸水平升高 常伴有冠心病、脑血管和高血压等疾病，约25的痛风患者死于心脏和脑血管意外,急性痛风性关节炎的临床特点,起病急骤 发展快，24-48h达高峰 明显红、肿、热、痛 疼痛剧烈 70%首发于足第一跖趾关节 单关节受累 缓解期不遗留任何不适,此期通常无明显症状，仅表现为血尿酸水平增高 如间歇期不降低血尿酸浓度（5.5-6mg/dl)，随着时间的推移，痛风发作会愈加频繁，且持续时间更长，症状更重,痛风间歇期,痛风慢性病变期,痛风石形成 典型部位在耳廓，也见于足趾、手指、踝、肘等关节
7、周围 痛风石性慢性关节炎,痛风与肾脏病变,尿酸盐肾病： 慢性间质性肾炎 尿酸性尿路结石： 20%以上的痛风患者 X线常不显影 急性尿酸性肾病： 肿瘤放化疗后继发性高尿酸血症 急性肾功能衰竭,痛风性肾病,慢性尿酸性肾病：夜尿增多，尿常规异常。最终发展为尿毒症。 急性尿酸性肾病：短期内出现出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。 尿酸性肾结石：2025并发尿酸性尿路结石，多数患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状,实验室检查,痛风的实验室检查,血尿酸增高420umol/L 24h尿尿酸：正常人低嘌呤饮食5天600mg 常规饮食1000mg 滑液尿酸盐结晶 痛风结节抽吸物尿酸盐结晶,尿酸盐晶体,痛风的X线检查
8、,软组织肿胀 关节软骨缘破坏，关节间隙狭窄 关节边缘偏心性骨质凿蚀样缺损,痛风的X线检查,偏心性骨质凿蚀样缺损,超声在痛风中的应用,“双线征”对尿酸盐结晶沉积非常特异,痛风患者的双源CT表现,Radiographics 2011, 31(5):1365-1375, 1376-1377.,诊断标准（1977年美国ACR),符合以下三项中之一项中可确诊： A.关节液中有尿酸盐结晶 B.痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶 C. 有以下12条中的6条者： 1. 1次发作的急性关节炎 7.单侧跗骨关节炎发作 2. 最大炎症在1天内 8.可疑痛风石 3. 单关节炎 9.血尿酸高 4. 关节发红 10.一个关节
9、非对称性肿 5. 第一跖趾关节痛或肿 11.无破坏的皮质下囊肿 6. 单侧第一跖趾发作 12.关节炎发作时滑液培 养阴性,诊断标准(1985年Holmes标准),具备下列1条者可确诊： 1.滑液中的白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现象； 2.关节腔积液穿刺或结节活检有大量尿酸盐结晶； 3.有反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期、高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有特效者。,痛风性关节炎的临床诊断,典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期 持续的高尿酸血症 用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解,鉴别诊断,急性痛风性关节炎 慢性痛风性关节炎 蜂窝织炎，丹毒 骨关节炎 化脓性关节炎 类风湿关节炎 反应性关节炎 银屑病关节
10、炎 创伤性关节炎 骨肿瘤 其它晶体性关节炎,总体目标 急性期迅速控制痛风性关节炎的急性发作 并预防急性关节炎的再次复发 急性发作期过后纠正高尿酸血症 以预防尿酸沉积对关节、肾造成损害 血尿酸维持在理想目标值：297-357 mol/L （5-6mg/dl）,治疗,一般治疗,低嘌呤饮食 戒酒 避免诱因：外伤、受凉、劳累、精神紧张 避免使用影响尿酸排泄的药物 碱化尿液 防治合并症：高脂血症、糖尿病、高血压等,食物的嘌呤含量,高嘌呤类食物：每 100g食物含嘌呤 1001000mg，如肝、肾、心、脑等动物内脏、海鲜、老火汤。如肉馅、肉汤、鲤鱼、鱼卵、小虾、蟹、蚝、鹅、鹧鸪等。急性期禁吃 ，以免外源性
11、嘌呤的过多摄入。 中等量嘌呤类食物：每 100g 食物中含嘌呤90100mg，如贝壳类、干豆类、扁豆、菠菜、芦笋、蘑菇等。 低嘌呤类食物：如谷类、乳类、蛋类、大部分蔬菜水果类。,控制急性发作,尽早使用抗炎镇痛药物治疗 - 秋水仙碱 - NSAIDs - 激素 - 镇痛药 早治疗比具体选择哪一类药更重要 越早治疗，病人缓解越快越彻底 不要改变降尿酸药物治疗方案，“不加不停”,秋水仙碱,急性痛风性关节炎的特效药 首次1mg，以后每23小时0.5mg，直至 疼痛缓解 出现恶心、呕吐或腹泻 24h总量达6mg 以后改0.5mg，Tid维持，目前观点：0.5mg Bid 肝肾功能不全及老年人慎用,非甾体
12、抗炎药(NSAIDs),首选、足量 症状缓解后减量 副作用：胃肠道症状 活动性消化道溃疡者禁用 副反应明显小于秋水仙碱,非甾体抗炎药(NSAIDs),传统NSAID: 吲哚美辛、萘普生、布洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮等 COX-2抑制剂： 塞来昔布、依托考昔,传统NSAID胃肠损害的预防,NSAID有胃肠损害 无症状无溃疡 识别高危人群，并采取预防措施 尽可能选用胃肠安全性高的NSAID COX-2抑制剂：西乐葆,皮质激素,口服： Prednisone 肌注： 得宝松 关节腔内注射,降尿酸治疗,痛风长期治疗的目标是“治愈” 即要将血尿酸水平控制在357mol/L(6mg/dl)以下 降尿酸药物的使
13、用原则： 小剂量开始，逐渐加大剂量 根据血尿酸水平调整剂量 开始降尿酸治疗时，须预防性使用秋水仙碱或NSAIDs 药物的选择要考虑尿酸排泄量、肾功能及有无肾结石等因素,降尿酸的时机： 国际上一些痛风治疗指南包括中国指南大多认为：降尿酸治疗均应在急性发作平息至少2周后方可开始 目前也有专家认为，在有效抗炎药物“保护”下，降尿酸治疗并非禁忌,降尿酸治疗,降尿酸药物,促进尿酸排泄药物 抑制尿酸生成,促尿酸排泄的药物,丙磺舒 苯磺唑酮 苯溴马隆： 50mg QD 胃肠道反应，如腹泻 偶有皮疹、粒细胞减少等,苯溴马隆 作用部位,抑制尿酸生成的药物,别嘌醇： 100mg，QD 渐增至100200mg/次，
14、每日3次 副反应：胃肠道反应、皮疹、药物热、骨髓抑制、肝肾功能损害等， 对于肾功能不全者，应减量使用。应定期检查肝肾功能、血尿常规等。,别嘌呤醇,别嘌呤醇及其代谢产物（氧嘌呤醇）,次黄嘌呤 黄嘌呤,尿酸,血尿酸 尿尿酸,黄嘌呤氧化酶,抑制,小剂量开始，尿酸排泄药物应同时考虑碱化尿液 非诺贝特或氯沙坦与降尿酸药物联合使用时，有助于尿酸的排泄。,降尿酸治疗,新型降尿酸药物,非布索坦 尿酸酶,相关疾病的治疗,降脂药：非诺贝特、阿托伐他汀、降脂酰胺 降压药：氯沙坦、氨氯地平,难治性痛风,诊断是否正确 患者的依从性如何 有无使用抑制尿酸排泄的药物 患者生活方式的调整戒酒、低嘌呤饮食 有无基础病，如慢性肾
15、功能不全,预后,高尿酸血症和痛风是一种终身性疾病，目前尚不能根治，需维持治疗 控制不良者会导致关节畸形影响生活 有痛风性肾病者预后不良 易伴发心脑疾病，其死亡率高,预防痛风发作与药物治疗同样重要，有以下5个方面： 1.大量饮水，这可以帮助尿酸排出体外，以防止尿酸结晶沉积在组织中 2.控制饮食及运动以减轻体重 3.少食高嘌呤食物，如水产品、动物内脏（肝、肾、脑）等 4.不要过量饮酒甚至戒酒 5.使用药物控制血尿酸水平,预防,小结,高尿酸血症与痛风是尿酸排泄减少和（或）嘌呤代谢障碍引起的一组异质性疾病 高尿酸血症不一定发生痛风，痛风患者不一定血尿酸高 痛风主要表现为痛风性关节炎、痛风石、痛风性肾病 急性痛风性关节炎起病急，程度剧烈，可自行缓解或治疗后缓解 痛风的特异性辅助检查 高尿酸血症不一定降尿酸治疗，痛风需降尿酸治疗及合并症治疗,病例一的治疗？ 病例二的治疗方案： 低嘌呤饮食 改善循环、消炎止痛对症治疗后关节肿痛缓解，体温将至正常 “苯溴马隆、碳酸氢钠”促进尿酸排泄及简化尿液治疗 治疗后复查尿酸357mmol/L,谢谢!,
