1、胸痛的急诊处理,广州医科大学附属第二临床学院 急诊医学教研室,概述,病因学,临床症状,诊断和鉴别诊断,急诊处理,病例分析,概述,病因学,临床症状,概述,病因学,诊断和鉴别诊断,临床症状,概述,病因学,急诊处理,诊断和鉴别诊断,临床症状,概述,病因学,病例分析,急诊处理,诊断和鉴别诊断,临床症状,概述,病因学,胸痛,一、概述,肋间神经感觉纤维,脊髓后跟传入纤维,支配心脏及主动脉的感觉纤维,支配气管及支气管的迷走神经感觉纤维,膈神经的感觉纤维,化学、物理因素,胸痛,二.病因 1.胸壁疾病(炎症、骨折、神经炎) 特点：疼痛部位固定，局部压痛 2.心脏与大血管疾病：高危 3.呼吸系统疾病 特点：常伴咳
2、嗽、咯痰， 深呼吸时痛加重 4.食管、纵隔疾病 特点：胸骨后、呈持续 性，吞咽时加重 5. 膈下脏器的疾病 6.功能性胸痛,1. 高危 急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸等。 2. 低危 反流性食道炎、带状疱疹、肋间神经炎、胸膜炎、神经官能症等。,胸痛高危疾病,pneumothorax,pulmonary embolism,AMI( inferior wall),Aortic dissection,胸痛临床特征,胸痛和放射痛部位,胸痛的 性质,疼痛时限,伴随症状,诱因和缓解因素,临床特征,1、胸痛和放射痛部位 心绞痛、AMI常在胸骨后 或心前区,可放射至左肩 纵隔或食管病变
3、常在胸骨 后疼痛 胸膜炎常在侧胸部、前部 肋间神经痛沿肋间神经分布,2、胸痛的性质 肋间N痛为阵发性灼痛、刺痛 肌肉疼为酸痛 心绞痛呈压榨样、压迫样、窒 息感，AMI则疼痛更为剧烈、并 有恐惧、 濒死感，主动脉夹层 破裂呈撕裂样剧痛，胸背部,膈疝呈灼痛或膨胀痛， 原发性肺癌呈闷痛 食管炎呈烧灼样痛 胸膜炎呈尖锐刺痛或撕裂痛。,3、疼痛时限 对心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛鉴别有意义。,4、诱因及缓解因素,劳累或激动,缓解,休息（含服硝酸甘油） 5min,心绞痛,不缓解,胸痛,AMI,5、伴随症状 (1)血压下降、大汗 （2)咯血 （3)发热 （4)呼吸困难 （5)吞咽困难,诊断与鉴别诊断,诊
4、断原则 1、简明扼要询问病史、体查，做必 要的辅助检查综合分析判断病情； 2、坚持边检查边治疗，诊断与治疗 不脱节； 3、应优先考虑对生命威胁最大的 病因去诊断。,(二) 体格检查: 1、 Bp、P、R、T; 2、气管是否居中 3、胸部或呼吸运动受限 ; 4、胸廓、胸壁有无异常 ; 5、肺脏听、叩诊 ; 6、心界、心音、心律、心包摩擦音; 7、腹部包块、压痛、腹水、肝脾大等； 8、口唇粘膜发绀； 9、双下肢肿胀。, 辅助检查 1、必须要做的检查：心电图(18导联）、 胸部X线。 2、血常规、肌钙蛋白、心肌酶谱、 D2聚体等 3、选择做的检查： 心脏病者可做心电图、平板试验、 心肌酶、肌钙蛋白、
5、彩超（心脏结 构、血流、功能、指数）； 胸、肺肿瘤者可做CT；, 主动脉夹层：螺旋CT、彩超； 肺梗塞者可做CT、肺通气/灌注核扫 描及肺动脉造影； 腹部病变，应行B超检查； 脊柱神经病变应行颈胸椎X线和CT； 食管病变，应行X线吞钡检查。,心脏缺血性胸痛和非心脏缺血性胸痛 鉴别,急性胸痛的诊断和处理流程图,治疗原则,1、要快速排除最危险、最紧急的 疾病； 2、对不能明确诊断的病人应常规 留院观察病情演变，严防离院 后发生心源性猝死等严重心脏 事件。,四.急诊处理 1、院前处理 原则: 保证生命体征稳定,尽快安全护送病人回医院。,治疗要点: (1)快速判断:一看、二问、三摸、四听及SaO2 (
6、2)有效措施:吸氧、 SaO2监测、 建立静脉通道、心电监护 (3)对症处理 (4)病因治疗；AMI吸氧止痛、扩冠、制动、溶栓 (5)交代病情、理解 (6)尽快回院。,2、院内处理 原则: 保证生命体征稳定,尽快明确诊断, 以病因治 疗为主。 治疗要点 (1) 与院前13同； (2) 尽快明确诊断； (3) 病因治疗；AMI:ECG 10min,溶栓30min PCI90min (4) 危重处理； (5) 会诊； (6) 交代病情,病例分析 患者李*、女、68岁、因“胸痛20分钟、晕厥5分钟”，呼120出车转送本院急诊 患者20分钟前，运动后突然出现胸骨后痛，是绞痛，无向他处放射，经休息未能缓解，伴头晕、大汗、心悸，曾晕厥5分钟，自行苏醒，无气促、无偏瘫、无遗二便。 既往有高血压病、糖尿病史，无药物过敏史。,体查： BP:106/68mmHg R:20次分 P:48次分 神清、对答切题，面色灰暗、口唇稍紫绀，呼吸顺、全身皮肤湿冷，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，HR：52次分，律不整、早博34次分，无病理性杂音，腹软、无压痛、无反跳痛，四肢肌力正常，病理征未引出。 问题： 、该患者最可能的诊断是什么？ 、院前该如何治疗？回院后应做那些检查进一步确诊及治疗？,谢谢！,
